11. Апендикулярний абсцес правої здухвинної западини (клініка, діагностика, лікувальна тактика).

Может осложнять тазовый аппендицит, а иногда сопровождать флегмонозные или гангренозные формы острого аппендицита. При тазовом аппендикулярном абсцессе гнойный выпот опускается на дно малого таза и скапливается в дугласовом пространстве. Гнойное содержимое оттесняет кверху петли тонкой кишки, отграничивается от свободной брюшной полости спайками, которые образуются между петлями кишечника, большим сальником и пристеночной брюшиной. Клинически тазовый аппендикулярный абсцесс проявляется болью в глубине таза, болезненностью при надавливании над лобком, вздутием живота. В некоторых случаях может быть рвота, которую вызывает относительная динамическая кишечная непроходимость вследствие пареза вовлеченных в воспалительный процесс петель тонкой кишки. Для тазового аппендикулярного абсцесса характерны высокая температура (до 38 – 40 °С), высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Напряжение мышц передней брюшной стенки живота выражено слабо. Большое значение для установления диагноза тазового аппендикулярного абсцесса имеют местные симптомы раздражения смежных с гнойником органов и тканей – прямой кишки, мочевого пузыря. При этом бывают частые бесплодные позывы на низ, понос с примесью слизи, отечность слизистой вокруг заднего прохода, сфинктер зияет. Мочеиспускание учащенное, болезненное, а иногда наблюдается его задержка. При пальцевом обследовании per rectum на передней стенке прямой кишки определяется флуктуирующее болезненное опухолевидное образование, при пункции которого обнаруживается гной. Лечение тазового инфильтрата до нагноения такое же, как и аппендикулярного, при нагноении – оперативное (срединный разрез с дренированием брюшной полости).

12. Пілефлебіт (клініка, діагностика, лікувальна тактика).

Пилефлебит. Это гнойный тромбофлебит воротной вены, весьма редкое, но очень опасное осложнение острого аппендицита, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом.

Начальные симптомы пилефлебита – повышение температуры до 38 – 40 °С, ознобы, указывающие на развивающийся гнойный гепатит, к ним присоединяются непостоянного характера боли в правом подреберье. При пальпации определяется болезненная печень, характерна рано появляющаяся не очень интенсивная желтуха, высокий лейкоцитоз. Общее состояние больного очень тяжелое. При рентгенологическом исследовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости содержится выпот.

13. Піддіафрагмальний абсцес (клініка, діагностика, лікувальна тактика).

Клиническая картина начальной фазы формирования межкишечного гнойника обычно выражена не отчетливо. Общее состояние больных в этой стадии страдает мало. О неблагополучии послеоперационного периода свидетельствуют продолжающаяся лихорадка и изменения со стороны крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) при отсутствии признаков нагноения в самой ране. Вначале при пальпации живота определяется болезненность неясной локализации. С течением времени она концентрируется в той или иной части брюшной полости (иногда вблизи от средней линии, иногда в окружности пупка и даже в левой подвздошной области). Диспептические явления могут отсутствовать.

В связи с тем, что процесс развивается в глубине, вначале прощупать ничего не удается. Постепенно воспалительный очаг, увеличиваясь в размерах, достигает брюшной стенки и делается доступным для пальпации в виде плотного и болезненного инфильтрата. Изредка можно заметить выпячивание брюшной стенки. Обычно живот остается мягким, только вблизи абсцесса определяется некоторая резистентность. Симптом Щеткина-Блюмберга, как правило, отсутствует. В некоторых случаях удается определить на месте гнойника зыбление. Обнаружение в брюшной полости воспалительного инфильтрата после аппендэктомии при удовлетворительном общем состоянии больного сперва заставляет держаться выжидательной тактики. Покой, назначение антибиотиков и проведение физиотерапевтического лечения приводят иногда к рассасыванию инфильтрата. При ухудшении же общего состояния пациента и появлении симптомов прогрессирующей интоксикации возникает угроза распространения процесса на всю брюшину, что заставляет решиться на операцию.

Если симптомов раздражения брюшины нет, но на основании клинико-лабораторных данных возникает подозрение на образование гнойного очага, то также показано хирургическое лечение.