92. Методи ендоскопічного гемостазу та показання до їх застосування

Методы лечебной эндоскопии используются с целью вре­менной, а в ряде случаев окончательной остановки кровотечения. Использование эндоскопических гемостатических ма­нипуляций имеет целью избежать экстренных опера­тивных вмешательств и оперировать больных в плано­вом порядке.

С учетом изложенного, в решении проблемы гастро­дуоденальных кровотечений пер­спективно использование эндоскопических методов остановки кровотечения, но данные методы должны быть достаточно эффек­тивными и надежными. Среди эндоскопических методов лечения больных с ОГДЯК наиболь­шим успехом в настоящее время пользуются физиче­ские, механические, инфильтрационные и комбинированные способы эндо­скопического гемостаза.

93. Методи оперативних втручань при виразковій кровотечі

При дуоденальных язвах обычно применяютселективную проксимальную ваготомию (СПВ) с прошиванием кровоточащего сосуда, при язвах желудка операцию резекции желудка по БильротI или иссечение язвы в сочетании с СПВ. Альтернативой традиционным способам хирургического лечения являются лапароскопические операции, сопровождающиеся более низкими показателями летальности и меньшими сроками восстановительного лечения в послеоперационном периоде.

При высоком операционном риске могут быть использованы ангиографические методы лечения, включающие в себяинфузию вазопрессина и эмболизацию. Внутриартериальное вливание вазопрессина вызывает вазоконстрикцию и приводит к остановке язвенного кровотечения в 50% случаев. Эмболизирующие материалы (например, абсорбируемая желатиновая губка) вводят в кровоточащую артерию через катетер.

94. Вибір методу оперативного втручання в залежності від стану хворого, інтенсивності кровотечі, ступеня крововтрати, локалізації виразки

Показания к лапароскопии •    “Свободный газ” брюшной полости •    Атипичная перфорация •    Прикрытая перфорация  Противопоказания к лпапароскопии •    внутрибрюшное кровотечение/гемодинамически нестабильные пациенты •    перфорация с пенетрация на задней стенке желудка или ДПК •    перфорация с пенетрация в гепатодуоденальную связку •    перфорация по боковой или задней поверхности кардии или пищевода  •    генерализованный перитонит или картина перфорации более 12-часовой давности •    ранее перенесенные операции в брюшной полости*

95. Особливості техніки оперативних втручань при виразковій кровотечі

Оперативные вмешательства при острых гастродуоденальных кровотечениях выполняются под общим обезболиванием. Доступ, как правило, — срединная лапарогомия.

Объем оперативных вмешательств индивидуален и определяется характером патологического процесса, функциональным состоянием больного, квалификацией хирургической бригады и материальным обеспечением операции.

При язвах желудка могут быть выполнены: дистальная (по Бильрот-1-II; с выключенной петлей по Ру), пилоросохраняющая, проксимальная, или другой вид резекции желудка. При крайне высокой степени операционного риска может быть осуществлено иссечение язвы или прошивание сосуда в язве.

При язве двенадцатиперстной кишки радикальными операциями следует считать резекцию желудка (различные ее виды) и ваготомии. Среди различных видов ваготомий предпочтение отдается селективной проксимальной ваготомии с иссечением язвы и дуоденопластикой.

96. Ускладнення у ранньому післяопераційному періоді при виконанні оперативних втручань з приводу виразкової кровотечі.

Желудочно-кишечное кровотечение

Послеоперационное кровотечение в свободную брюшную полость

Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки

Несостоятельность анастомозов

Острый послеоперационный панкреатит

Анастомозит

Ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость

97. Лікування ускладнень у ранньому післяопераційному періоді при виконанні оперативних втручань з приводу виразкової кровотечі

98. Особливості ведення хворих з виразковою кровотечою у ранньому та пізньому післяопераційному періоді.

Парентеральное питание осуществляется в течение 2- 5 сут после операции.

Зондовое питание: первые 24-48 ч после операции при отсутствии застоя в желудке и кишечнике в тощую кишку следует вводить 0,9 % раствор хлорида натрия со скоростью 50 мл в час. Затем — лечебное питание, увеличивая скорость введения каждые последующие сутки на 25 мл в час. Максимальный темп подачи смеси в кишку не должен превышать 125 мл в час. Оптимальным является введение 1000 мл лечебного питания в течение 18-20 ч. Для этих целей целесообразно использовать дозаторы для энтерального питания (перистальтические насосы).

Симптоматическое лечение проводится по показаниям.

1-й этап (1-7-й день) — утвержденная однонедельная схема тройной терапии:

омепразол — 20 мг 2 раза в день;

амоксициллин — 1000 мг 2 раза в день;

кларитромицин — 500 мг 2 раза в день.

Прием антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и др.

2-й этап (с 8-го дня и до выписки из стационара):

омепразол — 20 мг утром;

прием антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и др.

3-й этап — продолжить амбулаторное противоязвенное лечение после выписки из стационара в течение 7-8 нед. По показаниям — лечение в стационаре нехирургического профиля.

99. Ускладнення у пізньому післяопераційному періоді при виконанні оперативних втручань з приводу перфоративної виразки.

100. Лікування ускладнень у пізньому післяопераційному періоді при виконанні оперативних втручань з приводу перфоративної виразки.

101. Анатомо-фізіологічні відомості про кишечник.

Кишечник (лат. intestinum) - часть желудочно-кишечного тракта, начинающаяся от привратника желудка и заканчивающаяся заднепроходным отверстием. В кишечнике происходит переваривание и всасывание пищи, синтезируются некоторые интестинальные гормоны, он также играет важную роль в иммунных процессах. Находится в брюшной полости.

Общая длина кишечника составляет около 4 м в состоянии тонического напряжения (при жизни), и около 6-8 м в атоническом состоянии (после смерти). Форма, положение и структура кишечника изменяются в зависимости от возраста. Интенсивность его роста наибольшая в возрасте 1-3-х лет в связи с переходом с молочного питания на смешанную и общую пищу. Увеличение диаметра кишечника выражено сильнее всего в первые два года жизни, после чего оно замедляется до 6-летнего возраста, а позже вновь возрастает. Длина тонкого кишечника (intestinum tenue) у грудного ребенка составляет 1,2-2,8 м, а у взрослого - 2,3-4,2 м. Ширина его в грудном возрасте - 16 мм, а в 23 года - 23 мм. В нем различают двенадцатиперстную кишку (duodenum), тощую кишку (jejunum) и подвздошную кишку (ileum). Двенадцатиперстная кишка новорожденного имеет полукруглую форму и расположена на уровне I поясничного позвонка, но в возрасте 12 лет она спускается к уровню III-IV поясничного позвонка. Длина двенадцатиперстной кишки после рождения составляет 7-13 см и остается такой же до 4-летнего возраста. У малых детей двенадцатиперстная кишка весьма подвижна (13,14), но к 7-и годам вокруг нее появляется жировая ткань, которая фиксирует кишку и уменьшает ее подвижность. Во втором полугодии после рождения тонкая кишка разделяется на тощую (jejunum) и подвздошную кишку (ileum). Тощая кишка занимает 2/5 - а подвздошная - 3/5 тонкого кишечника без двенадцатиперстной кишки. Тонкий кишечник начинается слева на уровне поясничного позвонка (с flexura duodenojejunal) и заканчивается вхождением подвздошной кишки в слепую кишку справа на уровне IV поясничного позвонка. Довольно часто встречаемый меккелев дивертикул (остаток от ductus omphaloentericus) располагается на расстоянии 5-120 см от баугиниевой заслонки.

Анатомически в кишечнике выделяют следующие сегменты:

тонкая кишка (лат. enterum);

толстая кишка (лат. colon).

Тонкая кишка - это отдел пищеварительной системы человека, расположенный между желудком и толстой кишкой. В тонкой кишке в основном и происходит процесс пищеварения. Тонкая кишка называется тонкой за то, что ее стенки менее толсты и прочны, чем стенки толстой кишки, а также за то, что диаметр ее внутреннего просвета, или полости, также меньше диаметра просвета толстой кишки.

В тонкой кишке выделяют следующие подотделы:

двенадцатиперстная кишка (лат. duodenum);

тощая кишка (лат. jejunum);

подвздошная кишка (лат. ileum).

Толстая кишка - это нижняя, оконечная часть пищеварительного тракта у человека, а именно нижняя часть кишечника, в которой происходит в основном всасывание воды и формирование из пищевой кашицы (химуса) оформленного кала. Толстая кишка названа толстой за то, что ее стенки толще стенок тонкой кишки за счет большей толщины мышечного и соединительнотканного слоев, а также за то, что диаметр ее внутреннего просвета, или полости, также больше диаметра внутреннего просвета тонкого кишечника.

В толстой кишке выделяют следующие подотделы:

слепая кишка (лат. caecum) с червеобразным отростком (лат. appendix vermiformis);

ободочная кишка (лат. colon) с ее подотделами:

восходящая ободочная кишка (лат. colon ascendens),

поперечноободочная кишка (лат. colon transversum),

нисходящая ободочная кишка (лат. colon descendens,

сигмовидная кишка (лат. colon sigmoideum)

прямая кишка, (лат. rectum), с широкой частью - ампулой прямой кишки (лат. ampulla recti), и оконечной сужающейся частью - заднепроходным каналом (лат. canalis analis), которая заканчивается анусом (лат. anus).

102. Визначення поняття непрохідності кишечника.

Кишечная непроходимость — состояние, при котором серьезно нарушается или полностью прекращается продвижение пищи по кишечнику. Кишечная непроходимость чаще всего встречается у пожилых людей, а также у тех, кто перенес операции на желудке или кишечнике.

103. Етіологія непрохідності кишечника.

В норме продвижение пищи по кишечнику обеспечивается сокращениями стенки кишки (перистальтика кишечника). Нарушение перистальтики кишечника может быть связано как с полным расслаблением мышечного слоя (паралитическая кишечная непроходимость), так и наоборот — с длительным спазмом (спастическая кишечная непроходимость). Обе эти формы относятся к так называемой динамической кишечной непроходимости. Как правило, динамическая кишечная непроходимость развивается:

после операций на органах брюшной полости

осложняет течение аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита и т.д.

при приеме некоторых лекарств (средства для наркоза, опиаты и т.д.)

Другая разновидность кишечной непроходимости — механическая кишечная непроходимость — возникает при наличии препятствия в том или ином месте кишечника. Она может быть связана с заворотом, узлоообразованием, защемлением кишки, например, при длительном голоданием и обильном приеме пищи (так называемая странгуляционная кишечная непроходимость), а также с механической закупоркой просвета кишечника (обтурационнная кишечная непроходимость) при:

спайках;

опухолях кишечника и соседних органов (опухоль сдавливает кишечник снаружи);

инородных тела;

грыжах;

желчных камнях

формировании комка пищи, богатого пищевыми волокнами.