TERAPIYA_ustnyj_docx_1

гибели этих клеток с развитием так называемой парциальной красноклеточной аплазии.

Поражение костного мозга при лимфоме (лейкемизация) влечет за собой развитие недостаточности костномозгового кроветворения с развитием цитопении периферической крови.

Рост опухолевых узлов может нарушать функцию близлежащих органов и вызывать их дисфункцию. Накопление опухолевой массы приводит к общему истощению организма -- кахексии.

Диагностика.

Диагноз лимфомы основывается на исследовании морфологического субстрата опухоли.

Обычно исходной точкой диагностического поиска является обнаружение немотивированного увеличения лимфатических узлов.

Увеличение лимфатического узла без видимых причин до размера более 1 см и существование такого увеличенного узла более 1 месяца является основанием для выполнения биопсии лимфоузла.

По распространенности пораженных лимфатических узлов определяют стадию заболевания. При увеличении одной группы лимфатических узлов, устанавливаю I стадии заболевания, увеличение двух и более групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы -- II

стадия. Увеличение двух и более групп лимфоузлов по разные стороны от диафрагмы -- III стадия. Поражение внутренних органов -- IV стадия. Ряд авторов выделяет V стадию лимфомы -- при поражении костного мозга опухолевыми клетками. Синоним, часто используемый для обозначения этой стадии заболевания -- "лимфома с лейкемизацией".

Как уже говорилось, лимфоидные клетки могут стать злокачественными на любом этапе дифференцировки. При этом они пролифелируют и создают клон клеток, замерших на определенной стадии созревания. Опухолевые клетки несут маркеры нормальных лимфоцитов, типичные для той стадии, на которой прекратилось дальнейшее созревание.

С введением в практику моноклональных антител появилась возможность классифицировать лимфоидные злокачественные новообразования исходя из иммунологического фенотипа опухолевых клеток.

Уже около 15 лет для диагностики лимфопролиферативных опухолей используется молекулярногенетический метод исследования перестройки (реаранжировки) генов.

Перестройка генов иммуноглобулинов является неотъемлемым и уникальным этапом в развитии В-лимфоцитов и не наблюдается ни в каких других клетках. Выявление реаранжировки генов иммуноглобулинов с помощью молекулярногенетических методов исследования позволяет достоверно установить принадлежность опухолевых клеток к В-

клеткам.

Выявление определенных последовательностей в реаранжировке генов иммуноглобулинов позволяет разграничить различные варианты В-клеточных неоплазм.

Реаранжировка генов, кодирующих рецепторы Т-лимфоцитов является уникальным свойством, отличающим Т-лимфоциты от всех остальных клеток. Это свойство также используется для диагностики лимфопролиферативных опухолей Т-клеточного происхождения.

Таким образом, современная диагностика лимфом представляет комплексный процесс,

сочетающий сразу несколько методов исследования. Только такой подход может обеспечить точную верификацию диагноза являющего основой выбора максимально эффективного лечения для больного.

К сожалению, известные трудности, существующие в нашей стране, не позволяют отечественной гематологической науке поступательно двигаться вперед. Если по уровню знаний (получаемых из зарубежных журналов) и пониманию проблемы (отечественная гематологическая школа, основанная И.А.Кассирским, длительное время не знала себе равных) наши ученые и практические врачи не уступают свои западным коллегам, а

зачастую и превосходят их, то в практическом воплощении современных знаний мы безнадежно застряли на уровне середины 80-х годов.

На сегодняшний день большинство гематологических центров могут проводить лишь упрощенный вариант диагностики неходжкинских лимфом подразделяя их по степени злокачественности:

1.Лимфомы состоящие из незрелых клеток (лимфобластов) -- лимфома высокой степени злокачественности.

2.Лимфомы состоящие из клеток промежуточной зрелости (пролимфоцитов) -- лимфома промежуточной степени злокачественности.

3.Лимфомы состоящие из зрелых клеток (лимфоцитов) -- лимфома низкой степени злокачественности.

Клиническая картина.

Как уже было сказано, характер клинические проявления при лимфоме и интенсивность выраженности отдельных симптомов зависит главным образом от степени дифференцировки клеток, составляющих морфологический субстрат опухоли. Опухоли состоящие из зрелых клеток, как правило, будут давать менее выраженную клиническую

симптоматику, чем опухоли состоящие из плохо дифференцированных (незрелых) клеток.

Однако, следует всегда помнить, что клинические проявления при лимфоме не могут служить основанием для вывода о степени злокачественности опухоли. Поскольку опухоль из незрелых клеток может сопровождаться минимальной симптоматикой и наоборот, зрелоклеточная опухоль может сопровождаться бурной клинической картиной.

Наиболее часто в дебюте заболевания появляется опухоль лимфатического узла или любой другой локализации. Часто сама опухоль не вызывает ни каких субъективных ощущений у больного и может быть обнаружена при случайном осмотре. Общая симптоматика складывается из обычных для неоплазий слабости, повышенной утомляемости, снижении массы тела. Специфичность этих симптомов мала.

Достаточно патогномоничными для развития лимфопролиферативной опухоли является триада признаков, состоящая из жалоб на проливные поты, особенно в ночные часы,

немотивированный кожный зуд и плохую переносимость укусов кровососущих насекомых.

В ряде случаев появление одного или нескольких симптомов из указанной триады может на несколько лет опережать развитие самой опухоли.

Нередко у больных с лимфомой отмечаются серьезные иммунологические расстройства,

такие как иммунная гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопения,

волчаночноподобный синдром.

Иммунологическая недостаточноть у больных лимфомами открывает ворота для присоединения бактериальных и вирусных инфекций. Бактериальные агенты чаще всего вызывают развитие острой пневмонии или инфекции мочевыводящих путей. Среди вирусных инфекций на первом месте стоят инфекции, вызываемые вирусами герпеса.

Картина периферической крови обычно имеет минимальные отклонения от нормальной.

При отсутствии иммунного разрушения клеток, показатели красной крови обычно не изменены. Это положение справедливо и для уровня тромбоцитов. В ряде случаев может иметь место умеренный лейкоцитоз за счет увеличения количества зрелых лимфоцитов.

Часто у больных лимфомой наблюдается эозинофилия.

При исследовании препаратов костного мозга обычно определяется нормальный клеточный состав, иногда может иметь место умеренное (около 20%) увеличение количества зрелых лимфоцитов. При распространении опухоли на костный мозг

(лейкемизация) в аспирате определяются клетки морфологически схожие с клетками первичного очага лимфомы.

Колонизация костного мозга опухолевыми клетками будет неизбежно приводить к

сокращению плацдарма для нормального гемопоэза. Следствием недостаточности костномозгового кроветворения является развитие цитопении периферической крови.

Лечение.

Современная терапия лимфом основывается на точной верификации подварианта опухоли. Упрощенная диагностика лимфом, не позволяющая поставить точный диагноз и формирующая лишь "групповой" диагноз (например "лимфома высокой степени злокачественности"), существенно ухудшает возможность оказания помощи больному.

В зависимости от нозологического диагноза и стадии заболевания лечение лимфом строится на использовании программ полихимиотерапии и лучевой терапии. В качестве цитостатических агентов чаще всего используются циклофосфан, рубомицин, винкристин,

преднизолон (программа CHOP) и некоторые другие препараты.

При отсутствии лейкемизации заболевания имеется хорошая возможность проведения интенсивной химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичного костного мозга,

заготовленного у больного до проведения интенсивного лечения. Кроме аутотрансплантации, при наличии соответствующих условий, для лечения лимфом применяется аллогенная трансплантация костного мозга.

45. Лихорадка неясного генеза: определение, основные причины, методы

диагностики, дифференциальный диагноз.

Повышение температуры выше 38,3 более 3 недель, при стандартном обследовании Ds

остаётся неясным. Лихорадка-это повышение t выше 37 (иногда до 45). Это приспособительная, защитная реакция организма через активацию иммунной системы,

усиление фагоцитоза, изменение терморегуляции организма. Быстрое снижение t

ухудшает прогноз, t нужно снижать медленно. Механизм повышения t: нарушение процессов теплообразования и теплоотдачи. Органическая лихорадка: в лейкоцитах накапливаются пирогены (продукты воспаления, факторы некроза опухолей), t снижается при приёме парацетомола. Неорганическая: очень редко, поражение переднего гипоталамуса, не связана с пирогенами, t снижается при приёме седативных средств.

Причины лихорадки: инфекции, опухоли (гипернефрома, рак толстого кишечника, рак лёгкого, рак pancreas, гемобластозы, лимфогрануломатоз, лейкозы, коллагенозы (СКВ,

РА, узелковый периартериит). Выделяют: септическую (большие размахи t, трудно найти источник), рецидивирующую (при бруцеллёзе, лимфогрануломатозе, т.н. армянской

болезни). Методы диагностики: 1.тщательный сбор анамнеза: контакт с tbc-ми больными или животными (бруцуллёз), половой контакт (ВИЧ), заграница (малярия), недавно перенесённые операции или лечение зубов (абсцессы, флегмоны). 2. Объективно:

тахикардия, мышечная дрожь, изменение СОЭ, лейкоцитоз при бактериальной инфекции,

лимфоцитоз с лейкопенией при вирусной инф. Через некоторое время – анемия,

похудение. Сердечные шумы (эндокардит), увеличение ЛУ (ретикулёзы, ВИЧ). Re лёгких

(tbc), биохимия крови (при подозрении на поражение печени), пункция костного мозго

(лейкозы), бактериологическое исследование крови, мочи, биопсия опухоли, ЯМР

(лимфогрануломатоз).

46. Апластическая анемия и агранулоцитоз: определение, основные клинико-

гематологические синдромы, характер костномозгового иунктата, лечение.

Нарушение гемопоэза, характер-ся угнетением 3-х листков кроветворения и панцитопенией. Этиология: факторы, способствующие развитию: иониз-я радиация,

сульфаниламиды, пенициллины, амфотерицин, НПВС, бензол, инсектициды, цитостатики,

ОЛБ, вирусные гепатиты, наследственные факторы: анемия Фанкони. Патогенез:

поражение стволовой полипотентной кл – нарушение микроокружения – в конечном счёте угнетение пролиферации костномозговых кл – панцитопения. Врождённая анемия Фанкони

– аплазия костного мозга и генетические стигмы, низкий рост, клиника с 5-10 лет,

врождённые дефекты скелета, аномалии мочеполовой системы, умственная отсталость.

Приобретённые анемии: идиопатическая (аутоиммунная), симптоматическая. Клиника:

анемия, лейк-пения (присоединение инфекции), тромб-пения (геморрагические осложнения). Поражение 1 или всех ростков гемопоэза. Уровень эритропоэтина высокий,

т.к. есть некомпенсированная анемия. Макроовалоцитоз – особенность. Кол-во ретикулоцитов не превышает – 0,2 – 0,8%. В пунктате костного мозга цитоз менее 25%, 75% жировой ткани, панцитопения. Диф. Ds: 1) острый лейкоз: острые боли в суставах,

увеличение ЛУ, lien, в ОАК: бласты > 30%, отсутствие жирового перерождения. 2) В12-

деф анемия – гиперхромная анемия, макроцитоз, кольца Кебота, тельца Жолли, 3)

Агранулоцитоз – группа патологических состояний, характ-я лейкопенией < 1000 в 1 мл,

нейтрофилопения < 750 в 1 мл, что обусловливает повышенную восприимчивость к бактериальным и грибковым инфекциям. Характерны инф-ые процессы за счёт иммунодефицита, лихорадка с ознобом, язвенно-некротический стоматит, кол-во эр-ов и

Hb в N, миелограмма: на высоте заболевания уменьшение кол-ва кл миелоидного ряда.

Красный и мегакариоцитарный ростки сохранены. 4) Пароксиз-я ночная гемоглобинурия – выделение тёмной мочи преимущественно ночью, боли в животе и пояснице,

ретикулоцитоз, чаще гиперплазия красного ростка кроветворения. Лечение: факторы депрессии кроветворных тканей убирается цитостатиками, преднизолоном 1 мг/кг;

андрогены – стимуляторы эритропоэза, трансплантация костного мозга, спец. консерват лечение – IG антитромбоцитарный 20 мкг/кг/сут 5 дней в/в + гемотрансфузии и а/биотики.

47. Гипертиреоз: патогенез клинических проявлений. Диагностика.

Дифференциальный диагноз. Лечение диффузного токсического зоба, показания к

хирургическому лечению.

Гипертиреоз – только повышение уровня гормонов в крови. Не проявляется токсическим действием на ткани. Может быть физиологическим процессом при стрессе, беременности,

менструации. Тиреотоксикоз – это клинический синдром, обусловленный повышенным содержанием тиреоидных гормонов и их токсическим действием на ткани-мишени. Класс-

я: 1)обусловлены повышением продукцией гормонов самой щитовидной железой (щж):

ДТЗ, многоузловой токсический зоб, токсическая аденома, йодиндуцированный тиреотоксикоз, ТТГ-обусловленный тиреотоксикоз при тиреотропиномах; 2)обусловлена повышением продукцией гормонов вне самой ЩЖ: тератомы яичников, Mts-ние рака ЩЖ; 3)не связаны с гиперпродукцией гормонов ЩЖ: передозировка экзогенно вводимых гормонов ЩЖ. Диффузный токсический зоб – аутоиммунное заболевание ЩЖ,

развивающееся у генетически предрасположенных лиц, характериз-ся повышением или гиперf ЩЖ, а также токсически изменёнными органами и системами вследствие избыточного кол-ва в крови тиреоидных гормонов. Патогенез: основа – генетически детерминированный дефект клеточного звена иммунитета (уменьшение т-супрессоров – выживание клона Т-лимфоцитов, клетки способны к агрессии к собственным органам и тканям – циркуляция в крови запрещённых лимфоцитов + условия (возникают в момент гормональной перестройки: беременность, роды, климакс). Инициирующие факторы:

инфекция, стресс. Стресс – активация, пролиферация Т-лимфоцитов – цитотоксическое действие + пролиферация В-лимфоцитов – Ат против клеток фолликулов. Т.о. активация клеточного и гуморального звеньев. Жалобы: повышенная утомляемость, снижение работоспособности, плаксивость, раздражительность, затруднение глотания, ощущение постоянного сердцебиения, увеличена диффузная потливость, дрожь, чувство жара,

слезотечение, выпячивание глаз, импотенция, нарушение менструации, пульс ночью > 100, кожа тёплая, влажная, эмоциолабильность, снижение массы, с-м Мадонны – бархатистая кожа, иллюзия вытянутых пальцев, с-м «табуретки» при вставании опирается руками. ЦНС: с-м Мари: мелкий тремор пальцев рук, с-м телеграфного столба: дрожь во всём теле, гиперрефлексия. ССС: тиреотоксическое сердце: постоянная тахикардия,

мерцательная аритмия, высокое САД, расширение левой границы снрдца, усиление 1

тона, систолический шум над всеми отделами сердца, особенно на верхушке. Глазные с-

мы: экзофтальм, с-м Крауса: блеск в глазах, с-м Даль-Римпля: расширение глазной щели,

с-м Грефе: при фиксации зрением предмета, движущегося вниз, обнаруживается белая полоса, с-м Кохера: то же при перемещении вверх. Лечение ДТГ: должно быть своевременным, комплексным, длительным. 3 метода лечения: терапия радиоактивным йодом, лечение тиреостатиками, хирургическое лечение (при состоянии эутиреоза, иначе тиреотоксический криз). Тиреостатики: мерказолил, тиамазол, тирозол, пропицил, бета-

адреноблокаторы: анаприлин, атенолол, ГКС (при тяжёлых формах); симптоматическая терапия: транквилизаторы: реланиум, фенозепам, оротат К, гликозиды в очень малых дозах, мочегонные средства, ингибиторы АПФ. Показания к хирургическому лечению:

рецидивир-я форма, большие формы зоба, токсическая аденома

48. Гипотиреоз: классификация, патогенез, классификация клинических проявлений. Диагностика, дифференциальный диагноз. Принципы заместительной гормональной терапии. Йоддефицитные состояния: клинические проявления, профилактика йодного дефицита. Диагностика и дифференциальная диагностика при эндемическом зобе.

ГИПОТИРЕОЗ Это полиэтиологический синдром, в основе лежит недостаточность функции щитовидной железы. 1. Первичный (тиреопривный) - в основе лежит заболевание щитовидной железы. Встречается чаще. 2. Вторичный - в основе - патология передней доли гипофиза. Причины вторичного гипотиреоза 1. Симптом Шигена (или Шихана). У

женщин при родах с тяжелым кровотечением, коллапсом. Послеродовой некроз передней доли гипофиза. 2. Опухоли передней доли гипофиза. Сами они гормонально неактивны,

давят на здоровую часть. 3. Гемохроматоз. 4. Саркоидоз. 5. Метастазы. 6. Сосудистые заболевания. 7. Аутоиммунные нарушения. Причины первичного гипотиреоза 1. Тотальная или субтотальная струмэктомия. 2 . После лечения йодом-131. 3. Аплазия или гипоплазия ЩЖ. 4 . Аутоиммунные тиреоидиты (второе место по частоте). зоб Хашимота (1912 год -

первое описание). асимптоматический хронический аутоиммунный тиреоидит. Нет стимуляции роста щитовидной железы. Это идиопатический гипотиреоз (первое место по частоте), эндемический зоб. 5. Недостаточность синтеза тиреоидных гормонов. 1)

Уменьшается активность митохондрий, снижается образование тепла. 2) Уменьшается активность катехоламинов и активность симпатоадреналовой системы. 3) Ухудшение снабжения тканей кислородом. Клиника Легкий гипотиреоз - больше зябнут, мало активны,

страдают запорами. Чаще бывает у пожилых людей. Яркий гипотиреоз - вялость, нет

интереса к окружающим сонливость, зябкость, осиплость голоса, низкий голос, выпадение волос, ломка ногтей, сухая кожа. Выраженный гипотиреоз - отечность лица. Объективно -

сухая, холодная кожа (мало образуется тепла, рефлекторная и компенсаторная вазоконстрикция), выпадают волосы, ломкие ногти, пульс менее 60'', брадикардия,

уменьшение систолического артериального давления, повышение диастолического,

снижение пульсового АД. Со стороны сердца - если нет слизистого отека, то ничего страшного. Если в перикарде жидкость, то рентгенологически и перкуторно увеличивается сердце, низкий вольтаж на ЭКГ. Микоидетиатозное сердце: брадикардия, глухие тоны сердца, увеличение размеров сердца, низкий вольтаж ЭКГ. Со стороны ЖКТ: снижение аппетита, больные не худеют, так как запоры способствуют лучшему всасыванию.

Замедленный липолиз. В выраженных случаях появляются отеки вокруг глаз, губ.

Сиплость голоса. Надключичные ямки сглаживаются, отечность кистей, стоп. Могут быть отеки в полостях, по ходу слухового нерва и пр. Генез микседемы 1 Механизм:

Увеличивается активность мезенхимальной ткани, увеличивается активность андоидинсерной и глюкороновой кислот. 2 Механизм: избыток ТТГ. Лабораторные данные 1 . Увеличение уровня ТТГ в крови (Т3 и Т4 в норме) - 100%-й диагноз первичного гипотиреоза. 2 . Уменьшение Т3 и Т4 , увеличение ТТГ, захват йода ниже 15% - ниже нормы. 3. Уменьшается образование холестерина, но катаболизируется он еще меньше, гиперхолестеринемия. 4 . Гипохромная и нормохромная анемия. В 12-дефицитная анемия, когда имеется аутоиммунное заболевание ЩЖ. Вторичный гипотиреоз Клиника:

как правило не бывает тяжелой. Характерны головные боли, нарушения зрения. Железа способна функционировать. Редко бывает микседема (только, если резко снижено кол-во

73 и Т4. Другие эндокринные железы функционируют не нормально: 1. Нарушение функции половых желез (аминоррея, импотенция, бесплодие). 2. Недостаточность других тропных гормонов - похудание, снижение аппетита. Лабораторные данные Уменьшение Т3

и Т4. низкий захват йода, уменьшение ТТГ. Лечение гипотиреоза Заместительная терапия тиреоидными гормонами. Тиреоидин - высушенный препарат ЩЖ. Левотироксин -

синтетический препарат. Трийодтиронин - синтетический. Начинают лечение с небольших доз. 0 ,05 мг левотироксина, 10 мкг 2-4 раза/сут - выводится очень быстро. Полная заместительная доза: левотироксин 0 ,15 мг, трийодтиронин 0 ,18 г. тиреоидин 0 ,18 мг.

Основной обмен + /- 10 %, у пожилых людей основной обмен 1%, так как может развиться ИБС. Левотироксин у пожилых 0 ,075 мг - заместительная доза, начальная доза составляет 0 ,02 мг.

49. Сахарный диабет I типа: этиология, патогенез, классификация, клиническая

картина. Современные принципы инсулинотерапии. Критерии компенсации,

самоконтроль.

50.Сахарный диабет II типа: факторы риска, патогенез. Принципы ранней диагностики. Современные подходы к лечению. Показания к инсулинотерапии.

51.Острые осложнения сахарного диабета. Патогенетические варианты гипергликемических ком, причины развития. Неотложные мероприятия на догоспитальном и стационарном этапах оказания неотложной помощи.

49,50,51. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ. Класс-я: 1)СД 1 типа – деструкция бета-клеток,

приводящий к абсолютной недостаточности инсулина: иммуноопосредованный,

идиопатический; 2)СД 2 типа;3) другие специфические типы диабета: генетический дефект бетта клеток, генетич. дефект действия инсулина (рецепторы его не воспринимают),

болезни экзокринной (хвостовой) части; диабет, индуцированный лекарствами или токсич-

ми в-ми; диабет, вызванный инфекцией; побочные формы иммуноопосредованного диабета; генетические детские аномалии, сочетающиеся с диабетом; 4) гестационный СД.

Сд 1 типа: генетич-ая предрасполож-ть, главное звено – врождённое отсутствие или потеря толерантности к аутоАг бета-клеток – аутоиммунное разрушение бетта-кл-

абсолютный дефицит инсулина возникает при гибели 80-95% клеток. Индуцирование гибели клеток: вирусные инфекции (Коксаки В-4), лекарственные препараты

(стрептазоцин, диазоксид, вакор). В аутоиммунной реакции участвуют лимфоциты и м/

фаги – образуют цитокины – повреждение бета-кл. Клиника: до 25 лет, масса N, внезапное начало, часто манифистируется кетоацидотической комой (запах ацетона изо рта,

спутанность сознания, психоэмоциональное возбуждение), полиурия, полидипсия. СД 2

типа: семейный характер заболевания, развитие и клиническое проявление определяется такими факторами, как ожирение, неправильный режим питания, гиподинамия, стресс

(выброс контринсулярных гормонов). Первичное нарушение – инсулинорезистентность – усиление секреции инсулина – гиперинсулинемия уменьшает число рецепторов на кл-

мишенях+ способствует ожирению – бета-кл постепенно теряют способность реагировать на повышение уровня глю – нарушается их регенерация – относительный дефект инсулина – выраженная гипергликемия – клиника. Избыток инсулина стимулирует липогенез и секрецию ЛПОНП в печени – макроангиопатические осложнения: ИБС и а/

склероз; микроангио-ие: ретинопатию, нефропатию, нейропатию. Клиника: средний возраст и старше, ожирение. Диагностика:1) глюкоза крови натощак (N 3,3-5,5 ммоль/л)

если 6,1-7,1 – нарушение гликемии крови натощак, если > 7,1 (2-3 раза) - СД. 2)если случайно глю>11,1 – СД; 3) глюкозотолерантный тест (кровь натощак х<7), потом выпить