TERAPIYA_ustnyj_docx_1

паранеопластическим процессам относятся миеломная болезнь (плазмоцитома), б-нь Вальденстрема (макроглобулинемический лимфоматоз), болезнь тяжёлых цепей (б-нь Франклина), доброкачественная моноклональная глобулинопатия. Миелома. Выделяют генерализованную и солитарную плазмоцитому. Наиболее часто – диффузно-узловая форма, характеризующаяся диффузным обсеменением опухолевых узлов, но диффузная инфильтрация костного мозга отсутствует. Клиника: костный синдром, синдром белковой патологии, почечный синдром, гематологический синдром. Костный синдром: боли,

опухоли, переломы. Чаще поражаются плоские кости. На Re: остеопороз, деструктивные очаги, на черепе «выеденные молью» участки. Синдром белковой недостаточности:

сухость кожи, синдром Рейно, акрогангрены, кровоточивость слизистых, гиперпртеинемия,

гиперглобулинемия, резко увеличенная СОЭ, повышение вязкости крови, наличие парапротеина в сыворотке. Повышение содержания Ca в сыворотке. Развитие параамилоидоза. В отличие от вторичного амилоидоза параамилоидоз поражает органы,

богатые коллагеном (кожа, околосуставные ткани). Параамилоидоз характеризуется макроглоссией, макролабией, признаками сердечной недостаточности, кожными инфильтратами, суставными болями. Почечный синдром: упорная протеинурия, в осадке – гиалиновые и зернистые цилиндры. При электрофорезе на бумаге узкая гомогенная полоса – изолированная глобулинурия Бенс-Джонса. Синдром висцеральных проявлений:

гепатоспленомегалия (ГСМ), поражение ЛУ. В ОАК: анемия, СОЭ, моноцитоз,

нейтрофиллёз; в костном мозге – инфильтрация миеломными клетками. N-ые ростки кроветворения угнетены. Болезнь тяжёлых цепей: лимфоденопатия, лихорадка,

похудение, ГЛС, анемия, увел-е плазмоцитов, сниж-е N-ых гамма глобулинов в крови,

обнаружение парапротеина в крови и моче с помощью иммуноэлектрофореза. При б-ни Вальденстрема – ГСМ, геморрагический синдром, в сыворотке моноклоновый IG M

парапротеин. Болезнь альфа цепей: абдоминальная форма – с-м мальабсорбции, частые поносы, стеаторея, креаторея, истощение, отёки, гипоCa-емия, гипоК-емия, гипогликемия,

увеличение мезентериальных ЛУ, гепатомегалия боли в животе, при гист-ом исследовании

– лимфоидно-плазматическая инфильтрация слизистой кишки; бронхопульмональная форма – редко встречающееся поражение легочной ткани и увеличение медиастинальных ЛУ. Лечение миеломы: сарколизин, преднизолон, ретаболил+винкристин или циклофосфан,

при локальных формах – лучевая терапия.

43. Геморрагические диатезы: классификация, типы кровоточивости, этиология,

патогенез клинические проявления, диагностика, лечение тробоцитопенической пурпуры. Дифференциальная диагностика при геморрагическом синдроме.

43. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ Свёртывающая система крови состоит из сосудистого звена, тромбоцт-го звена, коагуляционного звена. Два пути запуска свёртывания крови: внешний и внутренний. Гемофилия: подразделяется на А (недостаток

8 фактора), В (недостаток 9 фактора). Это наследственное заб-е, передаётся по аутосомно-доминантному типу, сцеплено с Х-хромосомой (болеют только мужчины).

Основной механизм кровоточивости – нарушение механизма внутреннего мех-зма.

Гематогенный тип кровоточивости: поломка на коагуляционном звене – остановка кровотечения за счёт первичного тромба, плотного тромба нет. Гемофиликов нельзя зашивать наглухо – дренаж, коварность – отсроченность симптоматики. Клинически оба типа не отличаются: характерны кровоизлияния в крупные суставы, в/мышечные гематомы, длительные кровотечения при травмах, гематурия, при рождении могут быть кефалогематомы. 3 разновидности поражения суставов: острые гемартрозы, хронич-ие геморргагически-деструктивные остеоартрозы, вторичный ревматоидный синдром. Могут развиться вторичные остеопорозы, реактивные артриты. При гемартрозах: гемартрозы – иммобилизация суставов в состоянии физиологического полусгибания, только пластиковые лангеты, сустав дренировать, промыть ледяной аминокапроновой кислотой;

но наружно холод нельзя (т.к. холод инактивирует 8 фактор), только согревающие компрессы. Лечение: препараты транксамовой кислоты – транксамча, аналог памба (per os), в виде назальных спреев – адиурекрин (стимулирует выработку 8 ф-ра). Наиболее эффективен криопреципитат (1 доза = 2л плазмы). Тромбоцитопении: группа забол-ий с повышенной кровоточивостью, обуслов-ые абсолютным снижением тромбоцитов в крови.

Класс-я: 1. приобретённые (иммунные, неиммунные – все тромбоцитопении, связанные с избыточным разрушением тромбоцитов по причинам: использование фильтров, ДВС,

гравитациооные методы лечения, баротравмы); 2. врождённые (встречается редко, чаще тромбоцитопения и тромбоцитопатия Глассмана). Иммунные: 1. трансиммунные: в

основном у беременных, у матери образуются Ат к тромб. плода, уходит к концу 2 недели жизни; 2. изоиммунные: у беременных, страдающих аутоиммунной тромб-пенией, Ат в кровоток плода, неспециф-ое раздражение тромбоцитов плода. 3. гетероиммунные – в

рез-те повреждения тромбоцитов под воздействием экзо- и эндогенных факторов:

гаптеновые а/биотики, сульф/амиды, цитостатики, гормоны ЩЖ, пестициды, инсектициды,

вир-я, бактер-я инфекция. При всех трёх видах изначально изменены структуры тромб-ов

– выработка Ат к изменённым тромб-ам. 4. при аутоиммунной – патология иммунной системы – выработка Ат к неизменённым тромбоцитам. Очень часто на много лет предшествуют системным аутоиммунным забол-ям; обнаруживаются Ат к тромб.,

косвенный признак – прямая проба Кумбса – повышен титр Ат к эритроцитам. Различают:

центральную форму – выработка Ат к мегакариоцитам, периф. – N кол-во

мегакариоцитов, снижены тромбоциты. Б-нь Верльгофа - периферич. форма. Клиника:

петехиально – пятнистый тип кровоточивости в виде кожных геморрагий и кровотечений из слизистых; кровотечения в надпочечники, миокард, ЖК-ые кровотечения, маточные,

характерны вторичные Fе-дефицит. анемии; признак угрозы кровотечения в головной мозг

– кровотечение в мягкое нёбо. Лечение: преднизолон, нет эффекта – спленэктомия, нет эффекта – цитостатики; IG донорский человеческий или рекомбинантный; пентаглобин,

симптоматическое: в/м нельзя, переливание тр. массы только по жизненным показаниям,

препараты, укрепляющие сосудистую стенку – диценон, этамзилат: аминокапроновая кислота – стабилизирует мембрану тромбоцитов (если нет макрогематурии).

Геморрагический васкулит Шенлейн-Геноха – аутоиммунное воспалит-ое поражение микрососудов кожи и внутренних органов, сопровождающиеся их тромбированием,

блокадой микроциркуляции, геморрагическим с-мом. Поражение кожи: петехии с пятнами или папулами на н/к, потом бледнеют. Суставы: артралгии, артриты+миалгии, отёк кожи,

чаще на н/к. ЖКТ: тошнота, колики, реже кровотечения. Почки: разнообразно:

макрогематурия+ протеинурия, нефротический с-м+АГ. Повышен IG A. Лечение: НПВС,

ГКС, если инфекция – а/биотики

44. Лимфопролиферативные заболевания (лимфогрануломатоз, лимфомы):

характер поражения, методы верификации диагноза, основные клинические синдромы, лечение.

Лимфома — группа гематологических заболеваний лимфатической ткани,

характеризующихся увеличением лимфатических узлов и/или поражением различных внутренних органов, в которых происходит бесконтрольное накопление

«опухолевых» лимфоцитов. Первые симптомы лимфом — увеличение размеров лимфатических узлов разных групп (шейных, подмышечных или паховых).

Для лимфом характерно наличие первичного опухолевого очага, подобно солидным опухолям. Однако лимфомы способны не только к метастазированию (как солидные опухоли), но и к диссеминации по всему организму одновременно с формированием состояния, напоминающего лимфоидный лейкоз.

Выделяют лимфому Ходжкина (лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы.

Индолентные лимфомы (лимфомы с низкой степенью злокачественности) в отдельных случаях могут не требовать лечения, достаточным является наблюдение врача

(гематолога или онколога). Однако при первых признаках прогрессирования — увеличении лимфоузлов, повышении температуры тела наблюдаемого, появлении хронической слабости, начинают лечение пациента.

Лимфома Ходжкина (синонимы: лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина, злокачественная гранулёма) — злокачественное заболевание лимфоидной

ткани, характерным признаком которого является наличие гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга (англ.)русск., обнаруживаемых примикроскопическом исследовании поражённых лимфатических узлов.

различают 4 основных гистологических типа:

Лимфогистиоцитарный вариант — примерно 15 % случаев лимфомы Ходжкина.

Чаще болеют мужчины моложе 35 лет, обнаруживается в ранних стадиях и имеет хороший прогноз. Преобладают зрелые лимфоциты, клетки Рид — Березовского — Штернберга редки. Вариант низкой злокачественности.

Вариант с нодулярным склерозом — наиболее частая форма, 40—50 % всех случаев. Встречается обычно у молодых женщин, располагается часто в лимфатических узлах средостения и имеет хороший прогноз. Характеризуется фиброзными тяжами, которые делят лимфоидную ткань на «узлы». Имеет две

главные черты: клетки Рид — Березовского — Штернберга и лакунарные клетки.

Лакунарные клетки большие по размеру, имеют множество ядер или одно многолопастное ядро, цитоплазма их широкая, светлая, пенистая.

Смешанноклеточный вариант — примерно 30 % случаев лимфомы Ходжкина.

Наиболее частый вариант в развивающихся странах, у детей, пожилых лиц. Чаще болеют мужчины, клинически соответствует II—III стадии болезни с типичной общей симптоматикой и склонностью к генерализации процесса. Микроскопическая картина отличается большим полиморфизмом со множеством клеток Рид — Березовского — Штернберга, лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, фибробластов.

Вариант с подавлением лимфоидной ткани — самый редкий, меньше 5 %

случаев. Клинически соответствует IV стадии болезни. Чаще встречается у пожилых больных. Полное отсутствие лимфоцитов в биоптате, преобладают клетки Рид — Березовского — Штернберга в виде пластов или фиброзные тяжи или их сочетание.

Симптомы, клиническая картина

Заболевание обычно начинается с увеличения лимфатических узлов на фоне полного здоровья. В 70—75 % случаев это шейные или надключичные лимфатические узлы, в 15 —20 % подмышечные и лимфатические узлы средостения и 10 % это паховые узлы, узлы брюшной полости и т. д. Увеличенные лимфатические узлы безболезненны, эластичны.

Вследствие того, что часто поражается лимфатическая ткань, расположенная в грудной клетке, первым симптомом заболевания может быть затруднение дыхания или кашель вследствие давления налёгкие и бронхи увеличенных лимфатических узлов, но чаще всего поражение средостения обнаруживается при случайной обзорной рентгенографии грудной клетки.

Увеличенные лимфатические узлы могут спонтанно уменьшаться и снова увеличиваться,

что может привести к затруднению в постановке диагноза.

У небольшой группы больных отмечаются общие симптомы: температура, ночная проливная потливость, потеря веса и аппетита. Обычно это пожилые люди (старше

50 лет) со смешанноклеточным гистологическим вариантом или вариантом с подавлением лимфоидной ткани. Известная лихорадка Пеля — Эбштайна (температура 1—2 недели,

сменяемая периодом апирексии), сейчас наблюдается значительно реже. Появление этих симптомов в ранних стадиях утяжеляет прогноз.

У некоторых больных наблюдаются генерализованный кожный зуд и боль в поражённых лимфатических узлах. Последнее особенно характерно после приёма алкогольных

напитков.

Поражение органов и систем

Увеличение лимфатических узлов средостения наблюдается в 45 % случаев I–II

стадии. В большинстве случаев не сказывается на клинике и прогнозе, но может вызывать сдавливание соседних органов. О значительном увеличении можно говорить, когда ширина новообразования на рентгенограмме превышает 0,3 (МТИ > 3 Mass Thorac Index) по отношению к ширине грудной клетки.

Селезёнка — спленомегалия, поражается в 35 % случаев и, как правило, при более поздних стадиях болезни.

Печень — 5 % в начальных стадиях и 65 % в терминальной.

Лёгкие — поражение лёгких отмечается в 10—15 % наблюдений, которое в некоторых случаях сопровождается выпотным плевритом.

Костный мозг — редко в начальных и 25—45 % в IV стадии.

Почки — чрезвычайно редкое наблюдение, может встречаться при поражении внутрибрюшных лимфатических узлов.

Нервная система — главным механизмом поражения нервной системы является сдавление корешков спинного мозга в грудном или поясничном отделах уплотнёнными конгломератами увеличенных лимфатических узлов с появлением боли в спине,

пояснице.

Инфекции

Из-за нарушения клеточного иммунитета при лимфоме Ходжкина часто развиваются инфекции: вирусные, грибковые, протозойные, которые ещё более утяжеляются химиотерапией и/или лучевой терапией. Среди вирусных инфекций первое место занимает вирус опоясывающего герпеса (Herpes zoster — вирус ветряной оспы). Среди грибковых заболеваний наиболее частыми являются кандидози криптококковый менингит. Токсоплазмоз и пневмония, вызванная

пневмоцистой (Pneumocystis jiroveci), являются частыми протозойными инфекциями. При лейкопении на фоне химиотерапии могут развиться и банальные бактериальные инфекции.

Стадии заболевания лимфогранулематозом

В зависимости от степени распространённости заболевания выделяют 4 стадии лимфогранулематоза (энн-арборская классификация):

1 стадия — опухоль находится в лимфатических узлах одной области (I) или в одном

органе за пределами лимфатических узлов.

2 стадия — поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону диафрагмы (вверху, внизу) (II) или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (IIE).

3 стадия — поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III),

сопровождаюшееся или нет поражением органа (IIIE), или поражение селезёнки (IIIS),

или всё вместе.

Стадия III(1) — опухолевый процесс локализован в верхней части брюшной полости.

Стадия III(2) — поражение лимфатических узлов, расположенных в полости таза и вдоль аорты.

4 стадия — заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: печень, почки, кишечник, костный мозг и др. с их диффузным поражением

Для уточнения расположения используют буквы E, S и X, значение их приведено ниже.

Диагноз

Основным критерием для постановки диагноза служит обнаружение гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга и/или клеток Ходжкина в биоптате, извлечённом из лимфатических узлов. Используются и современные медицинские методы: (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютернаярентгеновская

или магнитно-резонансная томография органов грудной клетки). При выявлении изменений в лимфатических узлах необходима гистологическаяверификация диагноза.

Обязательные методы:

Хирургическая биопсия Подробный анамнез с упором на выявление или нет симптомов группы В

Полное физикальное обследование с оценкой лимфаденопатии Лабораторное исследование с полной гемограммой (гематокрит, эритроциты, СОЭ,

лейкоциты-тип, глобулины, проба Кумбса, функциональные пробы печении т. д.)

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях Миелограмма и биопсия костного мозга

Исследования по показаниям:

Компьютерная томография Лапаротомия для определения стадии и спленэктомия

Торакотомия и биопсия лимфатических узлов средостения Сцинтиграфия с галлием

Данные лабораторного исследования

Показатели периферической крови не специфичны для данного заболевания. Отмечаются:

Повышение СОЭ Лимфоцитопения

Анемия различной степени выраженности

Аутоиммунная гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса (редко)

Снижение Fe и TIBC

Незначительный нейтрофилёз Тромбоцитопения

Эозинофилия, особенно у больных с кожным зудом

Антигены

В диагностике лимфогранулематоза могут быть полезны два антигена.

CD15, идентифицированный как моноклональное антитело Leu M1 и относящийся к

Lewis X кровяному антигену; функционирует как адгезивный рецептор,

обнаруживается при всех подтипах лимфогранулематоза, кроме лимфогистиоцитарного варианта.

Антиген CD30 (Ki-1), который появляется во всех клетках Рид — Березовского — Штернберга.

Лечение

В настоящее время используются следующие методы лечения:

Лучевая терапия Химиотерапия Их комбинация

Химиотерапия высокими дозами препаратов с последующей пересадкой костного

мозга

При I—II стадиях болезни Ходжкина, при отсутствии симптомов В лечение, как правило, включает только облучение в дозе 3600—4400 cCy (1000-cCy еженедельно), с помощью которого достигается до 85 % длительных ремиссий. Лучевая терапия проводится специальными аппаратами. Облучаются определённые группы лимфатических узлов. Действие облучения на другие органы нейтрализуется с помощью специальных защитных свинцовых фильтров.

Для химиотерапии в настоящее время используются различные схемы, в частности

BEACOPP

(блеомицин, этопозид, доксорубицин (адриамицин), циклофосфамид, винкристин (онковин), и его вариации BEACOPP-esc (BEACOPP с эскалацией доз ряда компонентов по сравнению со стандартной схемой) и BEACOPP-14 (BEACOPP с сокращением междозового интервала до 14 дней). Используются также более старые схемы — протокол Stanford IV, Stanford V, схемы COPP, ABVD

(доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) циклами по 28 дней в течение, как минимум, 6 месяцев. Недостатком схемы MOPP

(мехлоретамин, винкристин (Oncovin), прокарбазин, преднизолон) является более частое развитие лейкоза в отдалённом будущем (через 5—10 лет) по сравнению со схемой COPP. Схема ChlVPP (хлорамбуцил, винбластин, прокарбазин, преднизолон).

Наиболее перспективным и эффективным методом лечения является комбинированная химио-лучевая терапия, которая позволяет получить длительные, 10—20- летние ремиссии более чем у 90 % больных, что равноценно полному излечению.

Как правило, большинство больных с болезнью Ходжкина начинают первый курс лечения в стационаре, а затем, при условии хорошей переносимости лекарств, продолжают получать лечение в амбулаторных условиях.

НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ.

Неходжкинские лимфомы (часто для обозначения данной группы опухолей используют термин "лимфомы") являются гетерогенной группой неопластических заболеваний, происходящих из иммунной системы. Основными моментами, определяющими клинические черты заболевания и прогноз, являются стадия дифференцировки клеток, из которых состоит опухоль, и характер роста внутри вовлеченного лимфоузла (фолликулярный или диффузный). Достижения иммунологии, цитогенетики и молекулярной биологии позволяют выделять специфические субтипы лимфом, различающиеся клиническим течением, ответом на терапию и прогнозом. Так

в зависимости от субтипа лимфомы прогноз может варьировать от благополучного (выживаемость 10 -- 20 лет) до крайне неблагоприятного (выживаемость менее 1 года).

Патогенез.

Под действием этиологических факторов клетки иммунной системы могут подвергаться злокачественной трансформации. Лимфоидные клетки могут стать злокачественными на любом этапе дифференцировки. При этом они размножаются (пролифелируют) и создают клон клеток замерших на определенной стадии созревания.

В патогенезе лимфопролиферативных заболеваний особое место отводится роли онкогенов в развитии заболевания. Так для многих B-клеточных опухолей характерно усиление экспрессии клеточного протоонкогена c-myc. Протоонкоген c- myc имеет решающее значение для перехода лимфоцитов, а возможно, и других клеток из состояния покоя (период G0 клеточного цикла) в последующие фазы клеточного цикла. Усиление экспрессии c-myc является одним из ранних событий, связанных с активацией лимфоцитов. Прекращение экспрессии c-myc сопряжено с выходом из цикла и возвращение в фазу G0.

Таким образом, неконтролируемая экспрессия c-myc будет препятствовать выходу клеток из цикла и заставит их постоянно размножаться. Именно такая ситуация наблюдается при неопластических B-лимфопролиферативных заболеваниях, когда злокачественные клетки в результате реципрокной транслокации участков хромосом, содержащих локус c-myc, экспрессируют высокий уровень белка c-myc. Этот белок представляет собой команду для клетки осуществить деление. Так, например, в большинстве случаев уже упомянутой лимфомы Беркитта ген, расположенный на длинном плече хромосомы 8 в фокусе 24 (8q24), в результате реципрокной транслокации становится рядом с геном тяжелой цепи "мю", расположенном на хромосоме 14 в локусе q32. Эти два гена соединяются таким образом, что их транскрипция идет в