Додаток ю (обов’язковий)

АКТ

прийняття газового обладнання для проведення комплексного випробування

(пусконалагоджувальних робіт)

________________________________________________________________________

(найменування й адреса об'єкта)

"___"____________ 200_ р.

Приймальна комісія у складі:

голови комісії – представника замовника

____________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

членів комісії, представників:

генерального підрядника__________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

експлуатаційної організації________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

органів Держгірпромнагляд ___________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

Державної інспекції з енергозбереження_____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, посада)

ВСТАНОВИЛА:

Ю.1 Генеральним підрядником____________________________________________

(найменування організації)

пред'явлено до прийняття для проведення пусконалагоджувальних робіт газового обладнання _____________________________________________________________________

(тип, кількість, технічна характеристика)

на закінченому будівництвом об'єкті ________________________________________________

________________________________________________________________________________

(найменування об'єкту)

Ю.2 Проект № __________ розроблений ___________________________________________

(найменування організацій)

Ю.3 Будівництво системи газопостачання об'єкту здійснювалося в терміни:

початок робіт _______________, закінчення робіт ____________________________________

(місяць, рік) (місяць, рік)

Ю.4 Документація на закінчений будівництвом об'єкт пред'явлена в обсязі, передбаченому ДБН В.2.5- «Газопостачання» і «Правилами безпеки систем газопостачання України».

Ю.5 Об'єкт укомплектований атестованим обслуговуючим персоналом, на робочих місцях вивішені затверджені схеми газового обладнання та інструкції з експлуатації

Ю.6 Пусконалагоджувальні роботи газового обладнання з автоматикою безпеки та регулювання будуть виконуватися __________________________________________________

(найменування пусконалагоджувальної організації)

за договором № _____________ від "___"____________ 200__ р.

термін закінчення робіт "___"____________ 200__ р.

С. 262 ДБН В.2.5-

Приймальна комісія розглянула пред’явлену документацію, здійснила огляд системи газопостачання, визначила відповідність виконаних будівельно-монтажних робіт проекту, провела додаткові випробування (крім зафіксованих у виконавчій документації)___________________________________________________________________

(види випробувань)

______________________________________________________________________________________________

Рішення приймальної комісії:

1 Будівельно-монтажні роботи виконані в повному обсязі відповідно до проектної документації та вимог ДБН В.2.5- „Газопостачання”

2 Пред'явлене до прийняття газового обладнання вважати прийнятим з "__"_______ 200_ р для проведення комплексного випробування (пусконалагоджувальних робіт).

3 Цей акт прийняття вважати підставою для дозволу пуску газу для проведення пусконалагоджувальних робіт.

4. Замовник після закінчення пусконалагоджувальних робіт повинен пред’явити приймаль­ній комісії акт виконаних пусконалагоджувальних робіт.

Голова комісії _________________________

(підпис) МП

Представник генерального підрядника ________________________

(підпис) МП

Представник проектної організації ________________________

(підпис) МП

Представник

експлуатаційної організації ________________________

(підпис) МП

Представник органів

Держгірпромнагляд ________________________

(підпис) МП

Представник Державної

інспекції з енергозбереження ________________________

(підпис) МП