28. Особенности обследования психически больного и умственно отсталого

Диагнозом называется медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся у него заболевании, выра­женное в терминах, обозначающих название болезни, ее формы, варианта течения. Процесс распознавания болезни, или диагности­ка, включает обследование больного, анализ полученных результа­тов и их обобщение в виде диагноза. В процессе диагностики созда­ется гипотеза, опровергающая или подтверждающая наличие пси­хического расстройства.

Обследование больного проводят по определенной схеме. Оно включает собирание анамнеза, соматическое, неврологическое, пси­хологическое, психопатологическое, лабораторное исследование и применение специальных методов, требующих использования раз­личной аппаратуры. Полученные при исследовании клинико-психо- патологические данные следует дополнять педагогическими харак­теристиками об особенностях развития ребенка и эксперименталь­но-психологическими пробами, помогающими анализировать со­стояние ребенка. Таким образом, при постановке диагноза психи­ческого заболевания или умственного недоразвития необходимо содружество психоневролога, дефектолога и психолога.

Выяснить сущность патологического состояния — это значит установить причины и патогенез его развития, определить прису­щие ему черты и закономерности, т. е. ответить на вопрос, почему возникло данное явление, почему оно развивается именно так, в такой последовательности. Диагноз считается правильным в том случае, когда он опирается на внутренние связи существующих факторов, вытекает из них. Но даже если какой-либо один из при­знаков противоречит сущности данного диагноза, то это свидетель­ствует о его ошибочности.

Анамнез — это сведения о жизни обследуемого, которые полу­чают во время собеседования с ним или с знающими его лицами (родными и близкими, педагогами и воспитателями), а также при ознакомлении с различными медицинскими заключениями, харак­теристиками.

Определить сте­пень ясности сознания — способность ребенка ориентироваться в собственной личности и в окружающей обстановке. Выясняют, зна­ет ли обследуемый, кто он такой, разбирается ли он в собствен­ных ощущениях, понимает ли свое состояние, пе дезориентирован ли. Определив степень ясности сознания, приступа­ют к сбору анамнеза.

Если ребенок не отвечает па вопросы, обсле­дующий должен выяснить причину молчания, ибо такое состояние также имеет диагностическое значение.

Задавать обследуемому вопросы нужно в таком порядке, чтобы ответы на них давали возможность судить о кривой его работоспо­собности, об особенностях влечений, темперамента и характера, о его интересах, потребностях и мотивации, о наиболее острых пе­реживаниях и отношении к ним. При этом важно внимательно наблюдать за поведением обследуемого: внешним видом, осанкой, мимикой, по­зами, жестами, реакцией на вопросы и т. д. Собирание анамнеза требует определенных навыков, поэтому заниматься этим может лишь специалист, вооруженный знаниями закономерностей психи­ческого развития ребенка в норме и патологии.

Различают субъективный и объективный анамнез. В первом слу­чае сведения получают от самого обследуемого, во втором — от лиц, знающих его, из медицинских заключений, различных справок и характеристик.

Данные анамнеза позволяют до некоторой степени определить тип психической деятельности обследуемого.

При выяснении субъективного и объективного анамнеза мы рекомендуем придерживаться следующей схемы.

При собирании семейного анамнеза нужно получить сведения о родителях и родственниках, братьях и сестрах: живы ли они, воз­раст родителей при рождении обследуемого, какими болезнями они страдали, нет ли между ними кровного родства. Уточняют сведения, связанные с интимными сторонами жизни родителей обследуемого или самого обследуемого, которые они иногда умышленно скрыва­ют. Беседу можно проводить и в несколько приемов. Нужно выя­вить, не отягощена ли наследственность, нет ли патологической наследственности, для этого выясняют наличие в роду психических заболеваний, умственной отсталости, алкоголизма и других нарко­маний, а также сифилиса, судорожных припадков, случаев само­убийства, странностей в поведении, профессиональных интоксика­ций, которые могут обусловить неполноценность потомства.

При собирании личного анамнеза уточняют, течение беременности. Различные нарушения нормального течения. Показатели физического развития, уточнить, какие болез­ни были перенесены в этот период, в каком возрасте ребенок начал ходить, говорить. Нужно узнать, в какой среде воспитывался и вос­питывается обследуемый и каким нравственным влияниям он под­вергался, выяснить образ жизни родителей, изучить данные педаго­гических характеристик, определить эмоциональность ребенка (под­ростка) , особенности его поведения и т. д.

При собирании анамнеза заболевания следует попытаться выяс­нить, как оно начиналось, уточнить обстоятельства, предшество­вавшие его развитию и способствующие его возникновению; узнать, кто заметил первые признаки болезни, дефекта — обследуемый или окружающие его лица, с какими из внешних или внутренних фак­торов можно их связать; выяснить, как развивалось заболевание: внезапно, остро или постепенно, какова продолжительность острого периода, в чем заключаются основные проявления патологии и ре­акции обследуемого, не было ли подобных состоянии прежде, а если были, то когда. Кроме того, выясняют, находился ли обследу­емый в лечебном учреждении и какому вмешательству подвергался, в каких условиях он находится в данный момент, имеются ли си­туационные, травмирующие психику факторы, какие именно и како­ва реакция на них обследуемого, критически ли относится он к своему состоянию.

Соматическое обследование является обязательным этапом диа­гностики психических дефектов, так как все они сопровождаются изменениями в различных органах и системах организма. Обследование должно сопровождаться детальным изучением состояния внутренней среды организма, поскольку ее нарушения могут быть причиной расстройства психики, так как дезорганизующая информация, поступающая из внутренней среды, способна привести к нарушению корковых процессов.

Соматическое обследование начинается с осмотра, выяснения наличия нарушений развития органов или тканей (дисплазии). Не­обходимо определение антропометрических данных: средних по­казателей роста, массы тела, окружности грудной клетки, головы, показателей спирометрии, а также исследование состояния костно­связочного аппарата, функции вегетативной нервной системы, эн­докринных желез, выявление нарушения строения и положения зубов, изменений кожи и моторики органов пищеварения.

Исследуют также состояние органов дыхания, кровообращения, пищеварения, лимфатических желез, белковый, углеводный и липоидный обмен, температуру тела и сравнивают эти данные со средними стандартными возрастными показателями. Соматические на­рушения даже у интеллектуально полноценного ребенка могут быть причиной школьной неуспеваемости, дезорганизаторских тенденций и утраты интереса к учебе.

Неврологическое и логопедическое обследование

В первую очередь проверяют функцию черепных нервов, осо­бенно участвующих в осуществлении обоняния, зрения, слуха, речи, мимики, обеспечивающих иннервацию глазных мышц (I, II, III, IV, VII, VIII, IX, X, XII пар), так как их нарушения указывают на анатомические изменения в лобных, затылочных и височных долях полушарий большого мозга, продолговатом мозге, мосту и среднем мозге. Кроме того, нарушения функции указанных нервов проявля­ются в виде расстройств обоняния, нарушения остроты и сужения поля зрения, амимии, изменения формы и величины зрачков, вя­лости зрачковых реакций на свет, различных видов косоглазия, опущения верхнего века, нарушения движения глазных яблок, же­вания, глотания, речи и др.

Остроту зрения и цветоощущение проверяют с помощью специ­альных буквенных и цветных таблиц. Исследуя остро­ту слуха, определяют расстояние, с которого обследуемый воспри­нимает шепотную и разговорную речь; или с помощью специального прибора (аудиометра). При наличии головокружения, сопровождающегося тошнотой и нистагмом, сви­детельствующего о нарушении вестибулярного аппарата, необхо­димо заключение отоларинголога.

При исследовании функции лицевого нерва, иннервирующего мышцы лица, проверяют способность наморщить лоб, нахмуриться, зажмурить глаза, надуть щеки, оскалить зубы, свистнуть, улыбнуть­ся.

При исследовании двигательной сферы необходимо уточнить состояние мышечного тонуса, т. е. минимальное напряжение мыш­цы, находящейся в состоянии покоя. Далее исследуют объем и силу движений, координацию, объем и характер непроизвольных и на­сильственных движений. Расстройства двигательной функции про­являются в виде паретических поз или пареза, т. е. более или менее выраженным уменьшением силы и амплитуды движений, либо в виде паралича, характеризующегося полным отсутствием произ­вольных движений из-за нарушения иннервации соответствующих мышц. При этом надо учитывать, что ограничение и невозможность движений могут быть обусловлены и заболеваниями костей или суставов.

Координация, согласованность движений, в которых участвуют мышцы — синергисты и антагонисты. Расстройства координации (атаксия динамическая, статичес­кая, спинная, мозжечковая) сопровождаются нарушением походки, равновесия, неустойчивостью и пошатыванием, особенно при стоя­нии с закрытыми глазами (симптом Ромберга), утратой способнос­ти (при сохранной мышечной силе) выполнять привычные и слож­ные действия.

Непроизвольные насильственные движения, лишенные физио­логического смысла (судороги, тики, дрожание, атетоз, спазм, гиперкинезы и др.), как и нарушения пространственной координа­ции, гипомимия, скованность, бедность движений и диффузные из­менения мышечного тонуса, в большинстве случаев являются след­ствием перенесенных в прошлом черепно-мозговых травм, менинго- энцефалита, интоксикаций.

Исследование чувствительности. Сфера чувствительности делится на экстероцептивную, или поверхностную, проприоцептивную, или глубокую, и интероцептивную (к раздражениям, исходящим из внутренних сред, тканей и органов).

Исследование рефлексов. Различают сухожильные, надкостничные, кожные рефлексы и рефлексы со слизистых оболочек. Органическое поражение голов­ного и спинного мозга сопровождается появлением патологических рефлексов Бабинского, Бехтерева (пяточного), Россолимо (паль­цевого). Наиболее важным патологическим рефлексом, свидетельствующим о поражении пирамидного пути, является рефлекс Бабинского. Он заключается в том, что при раздражении рукояткой молоточка, спичкой или карандашом наружного края подошвы стопы вместо нормального подошвенного рефлекса (сгибания пальцев стопы) отмечается резкое разгибание большого пальца стопы и веерооб­разное расхождение остальных пальцев.

Исследование речи. Логопедическое обследование.

Исследование моторной речи проводится путем повторения трудных для произношения слов, коротких и длинных фраз. При исследовании сенсорной речи нужно проверить, понимает ли ребе­нок смысл слов и фраз (какого цвета снег, чем запирают двери), может ли выполнять простые и сложные инструкции (поставить на стол стакан, открыть шкаф, подать карандаш, показать, как пьют из стакана воду), как понимает рассказ в целом, метафоры, посло­вицы и др.

Кроме органического поражения речевых функций у детей встречается и психогенное расстройство речи в виде заикания, вызванное неврозом. Логоневроз, или психогенное заикание, представляет собой разновидность апраксии — это нарушение артикуляции при полной сохранности функции обеспечивающих ее мышц, утрата умения производить привычные действия при полной сохранности мышеч­ной силы.

Для исследования особенностей письменной речи, чтения и счета исследуемому предлагают скопировать шрифт, пра­вильно списать текст, написать под диктовку, самостоятельно про­читать вслух какой-то отрывок, прочитать слова с пропущенными буквами, короткие, длинные, правильно и неправильно построен­ные фразы, произвести сложение и вычитание чисел.

Исследование психической сферы можно начинать только после подробного изу­чения данных анамнеза, установления тесного контакта с ребенком или подростком, создания атмосферы теплоты и доверия. Заключается, во-первых, в не­посредственном и тщательном наблюдении за поведением обследуе­мого, во-вторых, в продуманной беседе с ним и, в-третьих, в приме­нении специального опроса и эксперимента. Внешний вид обследуе­мого, его осанка, мимика и реакции на задаваемые вопросы дают возможность судить о его настроении.

Исследование восприятия. Качественные расстройства ощущений приводят к иррадиации возбуждения с одного анализатора на другой, напри­мер, слуховые ощущения сопровождаются зрительными, т. е. вос­приятие звука сопровождается видением цвета — синестезия. К ка­чественным расстройствам ощущений относится и сенестопатия — неприятное, тягостное ощущение, исходящее из внутренних органов или какого-то участка поверхности тела.

Для того чтобы выявить нарушения чувственного познания, у обследуемого выясняют, не испытывает ли он каких-либо необыч­ных ощущений, запахов, видений, не слышит ли каких-нибудь голо­сов. Нарушения чувственного познания можно обнаружить и путем пристального наблюдения за обследуемым (настроение, выраже­ние лица, подозрительное прислушивание, зажимание носа, затыка­ние ушей).

Чтобы уточнить сохранность восприятия, нужно исследовать остроту зрения, поле, зрения, цветоощущение, адаптацию к темно­те, узнавание изображений отдельных предметов, копий сюжетных картин, действительных и нарисованных предметов, их назначение и т. д., а также выяснить, нет ли у обследуемого двоения в глазах, оптической агнозии.

Исследование памяти. Нарушение памяти — важнейший диаг­ностический признак олигофрении и деменции.

Предлагая обследуемому цифры, тексты, стихи или специаль­ные таблицы, можно определить состояние функции запоминания. Память исследуют с помощью следующей методики: ребенку пока­зывают картинки одного и того же размера, которые он должен рассмотреть и запомнить, затем их перемешивают и добавляют до­полнительные картинки, после чего исследуемый должен найти те из них, которые он видел раньше.

Функцию сохранения и воспроизведения можно проверять, ис­пользуя методику А. Н. Бернштейна: обследуемому показывают деревянную рамку, в которую вставлено 9 изображений простых и комбинированных фигур, и предлагают запомнить их очертания. Затем обследуемого просят найти виденные им фигуры на табли­це, где они разбросаны среди 25 аналогичных фигур. Результаты исследования выражают специальной формулой. Кроме того, мож­но руководствоваться методом опосредованного запоминания Л. С. Выготского и А. Н. Леонтьева.

Целесообразно исследование памяти по типу запоминания и по­вторения 7—10 раз не связанных между собой по смыслу слов или 4-6 двузначных чисел.

Исследование мышления. В процессе исследования мышления важно уточнить, может ли ребенок или подросток пользоваться понятиями и обобщениями, понимает ли значение общественных норм поведения, абстрактный смысл пословиц, поговорок, метафор.

Ущербность понятийного суждения выявляют при проверке до­школьных и школьных навыков. При этом используют метод пере­сказа, предлагают обследуемому найти разницу между двумя пред­метами или, наоборот, обнаружить сходство между ними. Можно использовать и другие приемы: установление причины и следст­вия, письменные и устные действия с числами, заполнение пропус­ков и лабиринтов, метод силлогизмов, когда из двух суждений нужно вывести третье и др.

Состояние опосредованного, обобщенного познания можно вы­явить, предложив обследуемому описать сюжетную картину. На­пример, «Опять двойка», «Прибыл на каникулы» Ф. П. Решетни­кова, «По грязной дороге» И. Е. Репина, «Прием в комсомол»

С. А. Григорьева и др. Умственно отсталые не обнаруживают в сю­жете картины существенных связей и отношений, а обращают вни­мание на детали картины.

При исследовании внимания можно пользоваться коррекцион­ной методикой В. Бурдопа и Ф. Е. Рыбакова, когда исследуемому предлагают в заранее заготовленном тексте вычеркнуть или под­черкнуть определенную букву или несколько букв. Учитывается ко­личество знаков, которые нужно зачеркнуть, характер, размер тек­ста и продолжительность опыта.

Методика исследования внимания А. Н. Бернштейна заключает­ся в следующем: картон или обычную бумагу делят на несколько квадратов и рисуют в каждом из них скученные разноцветные ша­рики, количество которых возрастает (5, 10, 16, 23, 25 и т. д.). В одних квадратах шарики расположены последовательно, в дру­гих— беспорядочно. Исследуемому предлагают сосчитать шарики в каждом квадрате только с помощью зрения. Так как количество шариков в квадрате возрастает и они зачастую расположены беспо­рядочно, счет требует большого внимания. Больному досчитать до конца не удается, у здорового человека сила внимания колеблется между пятью и шестью квадратами.

Кроме того, для исследования внимания можно использовать методику Крепелина, вычитая от 20 по 3, от 100 по 7, а также дру­гие математические операции. Слабость активного внимания прояв­ляется в неспособности к длительному напряжению и сосредоточе­нию. Пассивное внимание, отвлекаемость — состояние, когда чело­век находится во власти многих раздражителей.

Исследование эмоциональной сферы. Эмоции неотделимы от познавательной деятельности, т. е. мышления, поэтому для умст­венно отсталых характерно недостаточное дифференцирование эмо­ций, позднее их развитие и извращение, неадекватность, трудность их коррекции и другие расстройства вплоть до эмоциональной ту­пости. Для исследования этой сферы прежде всего используют наблюдение и беседу, во время которых выясняют фон настроения и поведения (благодушие, улыбка, смех, слезы, лицевая психомото­рика, застывание, депрессия).

Для выявления расстройств эмоций можно использовать кожногальванический метод, а также регистрацию частоты пульса и ды­хания во время ассоциативного эксперимента. Сопряженная мето­дика, предложенная А. Р. Лурия, позволяет выявить эмоциональ­ную реакцию на слово — раздражитель. Прожсктивные методики, одна из которых получила название тематического апперацепционного теста (ТАТ), дают возможность уточнить, как относится исследуемый к ситуации.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При постановке диагноза психического заболевания данные до­полнительных методов исследования используются в совокупности с результатами клинического обследования больного. К дополни­тельным методам исследования относятся следующие: 1) лабора­торное исследование психической деятельности; 2) исследование спинно-мозговой жидкости; 3) рентгенография; 4) электроэнцефа­лография и др. Для проведения этих исследований необходимо определенное медико-техническое оснащение.

При исследовании психической деятельности уточняют характер нарушений основных корковых процессов, взаимосвязей сигналь­ных систем, коры, подкорки, анализаторов.

Исследование спинно-мозговой жидкости позволяет выявить ее изменения, возникающие при психических заболеваниях, особен­но инфекционной природы. Для получения спинно-мозговой жидко­сти с диагностической или лечебной целью производится пункция: иглу шприца вводят в подпаутинное пространство спинного мозга между III и IV поясничными позвонками.

Рентгенография черепа также является дополнительным мето­дом исследования, позволяющим установить анатомо-топографиче- ские особенности костей черепа, черепных швов, сосудистых борозд, а также внутричерепное давление. Изменение турецкого седла, на­пример, свидетельствует о поражении гипофиза.

При пневмоэнцефалографии — сочетании рентгенографии с предварительным введением в полость черепа (желудочки, цистер­ны и подпаутинное пространство) воздуха определяют положение, величину и форму ликворных пространств. С помощью артериографии мозга, представляющей собой рентгенологическое исследова­ние артерий после введения в их просвет контрастного вещества, можно обнаружить аневризмы сосудов и опухоли головного мозга.

Электроэнцефалография — метод функционального исследова­ния головного мозга, основанный на регистрации его биопотенциа­лов; широко применяется в психопатологии. Исследование произво­дят с помощью электроэнцефалографа, который дает возможность улавливать и записывать биотоки одновременно с различных обла­стей головного мозга. В норме регистрируют два вида волн —■ аль­фа и бета. При поражении мозга появляются нерегулярные коле­бания, пароксизмальные разряды, возможно снижение амплитуды колебаний или их временное исчезновение и др.

Сопоставив данные анамнеза с результатами соматического и неврологического обследования и специальных методов исследова­ния, устанавливают диагноз и намечают необходимые лечебные мероприятия и объем психолого-педагогического вмешательства.