ftiziatriya
.pdf
Рис. 40. Кавернозный туберкулез (гистотопограмма)
Заживление каверны относительно редко происходит путем формирования тонкого соединительнотканного рубца без казеоза и специфических грануляций. Чаще формируется грануляционная ткань, которая замещается соединительной. Облитерируется дренирующий бронх. Образуется грубый линейный или звездчатый рубец. Возможно заполнение каверны при облитерации бронха казеозными массами, лимфой и т.п. с образованием фокуса типа туберкулемы. При этом, однако, возможны обострения. Иногда наступает т.н. открытое заживление каверны с оздоровлением внутренней стенки, когда полость приобретает характер воздушной кисты или буллезного образования, однако в стенках таких полостей нередко сохраняются инкапсулированные туберкулезные изменения, являющиеся источником возможной реактивации процесса.
Прогрессирование процесса при кавернозном туберкулезе проявляется бронхогенным и/или лимфогенным распространением инфекции, перифокальным воспалением и развитием фиброзной ткани по периферии каверны и вокруг нее. Диагноз кавернозного туберкулеза у больных существует обычно около 2-3 лет. Как правило, к этому сроку процесс либо трансформируется в фиброзно-кавернозный туберкулез, либо каверна закрывается, однако, иногда она сохраняется и дольше.
Клиническая картина кавернозного туберкулеза характеризуется малосимптомностью. Может отмечаться небольшой кашель с незначительным количеством мокроты, слабо выражены симптомы интоксикации. Чаще же клинические проявления отсутствуют. Объективные данные также скудны. При большой каверне иногда выслушиваются бронхиальное дыхание, влажные хрипы. Могут быть умеренные изменения в результатах лабораторных исследований в виде некоторого повышения СОЭ, небольшого лейкоцитоза, однако нередко показатели остаются в пределах нормы. Поэтому основным методом диагностики стал рентгенологический. Каверны чаще всего средних размеров - 2х4 см, реже больших - 4х6 см, встречаются «гигантские» каверны - более 6 см (редко). Процесс чаще односторонний и локализуется в верхних долях.
71
Рис. 41. Кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого (рентгенограмма)
Рентгенологические признаки каверны: замкнутая кольцевидная тень с четкими внутренними контурами, с просветлением внутри кольца («окно» каверны).
В окружающей легочной ткани могут отмечаться небольшие изменения. Бактериовыделение при этой форме бывает нечасто (если только нет прогрессирования процесса).
При кавернозном туберкулезе необходима бронхоскопия, т. к. нередко он сопровождается развитием туберкулеза бронха, наличие которого препятствует заживлению каверны. Лечение проводится по общим правилам. Если каверна при химиотерапии не заживает, что, в частности, может быть связано с лекарственной устойчивостью МБТ, процесс принимает волнообразное течение с периодическими вспышками. Процесс постепенно превращается в фиброзно-кавернозный туберкулез. При неэффективности химиотерапии в течение 2-3 месяцев показан искусственный пневмоторакс, а если проводилось лечение исходной формы, то и раньше. После примерно 4-х месяцев безуспешной химиотерапии необходимо оперативное лечение.
72
Рис. 42. Кавернозный туберкулез (компьютерная томограмма)
18. ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
Фиброзно-кавернозный туберкулез - завершающий этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса. Это не только заболевание легких, но и всего организма с глубоким нарушением метаболических процессов. Исходной формой фиброзно-кавернозного туберкулеза может быть любая клиническая форма туберкулезного процесса, но чаще инфильтративная, реже - диссеминированная, кавернозная, еще реже - очаговая или туберкулема. При этом надо учесть эпидемиологическую опасность больного с фиброзно-кавернозным туберкулезом для окружающих, т. к. эти лица часто обильно выделяют МБТ, и что особенно опасно, они часто могут выделять лекарственно-устойчивые МБТ. Среди причин прогрессирования исходного процесса и развития фиброзно-кавернозного туберкулеза следует выделить, прежде всего, недостатки в лечении: слишком короткие курсы, перерывы в приеме химиопрепаратов, малое число одновременно принимаемых антибактериальных препаратов, особенно в начальной фазе терапии, плохая их переносимость; лекарственная устойчивость МБТ, в первую очередь, полирезистентность и недостаточная коррекция, т.е. больной не получает полноценной комбинации химиопрепаратов, к которым его МБТ были бы чувствительны. Нарушения в методике лечения чаще всего, однако, возникают по вине пациента и при отсутствии должного контроля за лечением, когда прием препаратов производится нерегулярно или вовсе прекращается. Важную роль играет наличие значимых факторов риска, о которых говорилось выше, приводящее к снижению неспецифической резистентности и иммунитета. Наибольшее значение имеет комплекс неблагоприятно воздействующих медико-биологических и социальных факторов: зависимость от алкоголя, пребывание в ИТУ, сопутствующие заболевания, неполноценность лечения на этом фоне, изредка – генетические факторы. Иногда имеет место позднее выявление.
73
Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерны: т.н. фиброзная каверна, стенка которой состоит из трех слоев: внутреннего казеозно-некротического, среднего - довольно широкого слоя специфических грануляций и наружной неспецифической грануляционной ткани с наличием выраженной фиброзной капсулы, вокруг которой часто имеется перифокальное воспаление. С каверной сообщаются чаще несколько дренирующих бронхов, что создает условия для обсеменения легочной ткани. Каверна представляет собой резервуар микобактерий туберкулеза, размножающейся бактериальной популяции (до 1010-1012 МБТ на 1 см2). Эластичность легочной ткани нарушена.
Рис. 43. Фиброзно-кавернозный туберкулез (гистотопограмма)
Выражены фиброзные изменения в легком на стороне локализации процесса, смещение органов средостения в больную сторону, бронхогенная диссеминация в легких с образованием свежих очагов, инфильтратов, полостей, а также обильным выделением МБТ в окружающую среду. Наряду с фиброзом, появляются эмфизема, бронхоэктазы, нарушения архитектоники кровеносных сосудов - развивается комплекс морфологических изменений, который можно назвать дезорганизацией легочной ткани (А.Г. Хоменко).
Фиброзно-кавернозный туберкулез - длительный процесс, протекающий с периодами обострений и ремиссий. Клиническая картина будет зависеть от того, находится ли процесс в фазе вспышки или ремиссии. Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерны: кашель, выделение мокроты, общая слабость, понижение массы тела, кровохарканье, иногда – легочное кровотечение, боли в груди, одышка, потливость больше по ночам, иногда проливные поты, повышение температуры до субфебрильной или фебрильной, потеря аппетита, нарушение сна, раздражительность, низкая трудоспособность. При осмотре внешний вид больного имеет характерные черты: значительное похудание, вплоть до кахексии, грудная клетка деформирована, втянуты межреберные промежутки, кожные покровы бледные. Пораженная половина грудной клетки может отставать при дыхании. Перкуторно определяется притупление звука над пораженной зоной, коробочный звук над участками викарной эмфиземы, чаще в нижних отделах. Разнообразна и аускультативная картина: ослабление дыхания в местах
74
разрастания фиброзной ткани, бронхиальное, иногда амфорическое над большими кавернами, разнокалиберные влажные хрипы, преимущественно мелко- и среднепузырчатые, нередко скудные. Имеются значительные отклонения в анализах крови и мочи: анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз с увеличением палочкоядерных нейтрофилов, лимфопения. В мокроте, чаще всего в значительном количестве, определяются МБТ.
Рис. 44. Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого (рентгенограмма)
.
Рентгенологическая картина: одна или несколько каверн, которые могут иметь толстые стенки, неправильную форму Возможно наличие свежих полостей распада как следствие прогрессирования процесса,
фиброзные изменения в окружающих участках легкого, смещение органов средостения в сторону поражения, нередко подтянутость корня и уменьшение в объеме пораженного легкого, очаги бронхогенного обсеменения, эмфизема в нижних долях. Длительная интоксикация и гипоксия приводят к нарушениям функций различных органов и систем: желудочно-кишечного тракта, печени, почек, сердечно-сосудистой, гормональной. Изменения в органах неспецифического характера расцениваются в целом как дистрофические.
Существует несколько вариантов течения фиброзно-кавернозного туберкулеза: относительно стабильное с редкими обострениями, обычно при ограниченном процессе, с тенденцией к заживлению полости путем постепенного развития цирротических изменений; волнообразное, когда периоды вспышек чередуются с ремиссиями - оно может быть медленно и быстро прогрессирующим; процесс, сопровождающийся осложнениями, которые преобладают в клинической картине, это чаще также прогрессирующий процесс.
75
Рис. 45. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (рентгенограмма)
При фиброзно-кавернозном туберкулезе часто развиваются осложнения: постепенное развитие дыхательной и в дальнейшем легочно-сердечной недостаточности (cor pulmonale), протекающей вначале по правожелудочковому, а затем по смешанному типу. Типичным для длительного течения фиброзно-кавернозного туберкулеза является развитие амилоидоза внутренних органов: почек (наиболее частое поражение), кишечника, печени, других органов. Возможно развитие почечной недостаточности, вплоть до уремии. Возможны легочные кровотечения, спонтанный пневмоторакс и др. Исход может быть летальным, причем, в отличие от прошлых лет, он нередко связан с прогрессированием самого туберкулезного процесса, иногда по типу ОФТЛ, особенно при полирезистентности микобактерий туберкулеза, которая при данной клинической форме встречается весьма часто. Возможной причиной летального исхода являются также осложнения. В других случаях процесс стабилизируется и постепенно переходит в цирротический туберкулез. При этом обычно прекращается бактериовыделение, возможно рассасывание свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких.
Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез требует дифференциальной диагностики с полостными образованиями в легких: абсцесс (преимущественно хронический), распадающийся рак, воздушные кисты, кистозная гипоплазия (поликистоз), бронхоэктатическая болезнь. В пользу наличия туберкулеза свидетельствует тщательно собранный анамнез, особенности рентгенологической картины, например, наличие очагового обсеменения, нахождение МБТ в мокроте, которую при отрицательном результате необходимо исследовать повторно различными методами. Больные фибрознокавернозным туберкулезом длительно наблюдаются в противотуберкулезном диспансере по II (А и Б) группах учета.
76
19. ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Цирротический туберкулез - клиническая форма туберкулеза, которая характеризуется развитием выраженных фиброзных изменений в легких, наличием эмфиземы и бронхоэктазов при сохраняющихся клинико-рентгенологических проявлениях активного, но обычно затихающего туберкулезного процесса. Эта форма является исходом длительно текущих фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, распространенного инфильтративного туберкулеза, казеозной пневмонии. Цирротический туберкулез может развиться на почве ателектаза туберкулезной этиологии. Причиной этой формы могут быть затяжной плеврит, пневмоплеврит или длительное лечение искусственным пневмотораксом. При этом соединительная ткань из уплотненной плевры прорастает в легкое и развивается плеврогенный цирроз.
Надо различать понятие цирротического туберкулеза и цирроза легкого. Цирротический туберкулез является сохраняющим свою активность
туберкулезным процессом - исходом различных, преимущественно хронических, клинических форм туберкулеза. Цирроз легкого - исход разнообразных туберкулезных и неспецифических заболеваний легких при отсутствии активности процесса, т.е. у лиц с данным диагнозом имеет место клиническое излечение активного туберкулезного процесса. В том и другом случае в легких отмечается массивное разрастание соединительной ткани.
Рис. 46. Цирротический туберкулез (гистотопограмма)
Цирроз бывает односторонним и двусторонним, тотальным, когда поражается все легкое, лобарным – при вовлечении доли, сегментарным и ограниченным. Цирротический участок легкого уменьшается в объеме, плевра над ним утолщается, бронхи деформируются, развиваются бронхоэктазы. Склерозированные сосуды часто являются причиной кровохарканий и кровотечений. Органы средостения смещаются в сторону пораженного легкого. В окружающих цирроз участках легкого образуется эмфизема. Развитие соединительной ткани может быть различным по характеру – от умеренного интерстициального пневмосклероза до массивной рубцовой ткани с замещением ею
77
мелких бронхов и альвеол. При тотальном циррозе в последнем случае формируется т.н. «разрушенное» легкое. Оно может возникнуть и при фиброзно-кавернозном туберкулезе с наличием больших, гигантских или множественных каверн в сочетании с рубцовой тканью. Различают кавернозно-цирротический, поликавернозно-цирротический и пневмотозно-цирротический типы «разрушенного» легкого. Нередко формируется хроническое легочное сердце. Возникают функциональные расстройства многих органов и систем, в первую очередь, дыхательной и сердечно-сосудистой. Нарушения жизнедеятельности организма при цирротическом туберкулезе могут также зависеть от сохраняющейся активности процесса, причем иногда встречается и бактериовыделение, обычно скудное; от формирования хронического обструктивного бронхита, протекающего нередко с бронхоспастическим компонентом, развивающейся гипоксемии и гипоксии. Возможно развитие дыхательной и легочно-сердечной недостаточности. В то же время, при ограниченном циррозе (сегментарном и даже долевом) функция дыхания и кровообращения может компенсироваться.
Жалобы больных многообразны, зависят от объема поражения и более выражены в периоды обострений, хотя иногда при компенсации - жалобы скудные. Отмечается кашель с выделением мокроты, одышка различной степени тяжести, кровохарканье, боли в груди, сердцебиение. При осмотре - деформация грудной клетки, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании. Перкуторно - притупление перкуторного звука.
Рис. 47. Цирротический туберкулез правого легкого (рентгенограмма)
Над эмфизематозными участками перкуторный звук с коробочным оттенком. Границы сердца смещены в больную сторону. Активная подвижность нижнего края легких чаще уменьшена. Аускультативно - дыхание бронхиальное, но может быть и ослаблено. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые и сухие хрипы, тахикардия, приглушение
78
сердечных тонов. Появляются признаки хронического легочного сердца: увеличение печени, цианоз, периодические отеки, иногда асцит. В период обострения - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ. Рентгенологическая картина зависит от локализации, протяженности и характера поражения. Она соответствует описанным морфологическим изменениям. При односторонних процессах изменения локализуются чаще в верхних долях.Затемнения высокой интенсивности, уменьшение объема легочного поля, корень легкого подтянут кверху. Органы средостения смещены в сторону цирроза. При цирротических процессах, возникающих из хронического диссеминированного туберкулеза, определяются интенсивные неравномерные затмения в верхних отделах с обеих сторон, обычно симметричные. Оба корня подтянуты кверху. Легочный рисунок располагается вертикально на фоне эмфизематозных нижних отделов – симптом «плакучей ивы».
Рис. 48. Цирротический туберкулез легких (рентгенограмма)
Течение заболевания длительное, возможно несколько клинических вариантов. При ограниченном циррозе оно может быть малосимптомным. Возможен вариант с частыми обострениями. При множественных бронхоэктазах процесс может протекать по типу хронического гнойно-обструктивного бронхита с выделением значительного количества мокроты, кровохарканиями и даже легочным кровотечением. Возможно развитие легочного сердца и преобладание симптомов дыхательной и сердечной недостаточности.
Лечение должно быть направлено на уменьшение гипоксии, легочной, сердечной недостаточности и воспалительного процесса, как специфического, так и
79
неспецифического.
Профилактика цирротического туберкулеза - своевременное выявление и полноценное лечение ранних форм легочного туберкулеза. Дифференциальная диагностика проводится с плевритом, циррозом нетуберкулезной этиологии.
20. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ
Плевритом (Pleuritis) называют воспаление плевры с образованием на её поверхности фибринозных наложений и/или скоплением в плевральной полости экссудата. При скоплении в полости невоспалительного выпота - транссудата, речь идет о гидротораксе.
Этиология плевритов может быть различной: туберкулез, пневмония, онкозаболевания различных органов, с метастазами в плевру, а также самой плевры (мезотелиома), панкреатит, холецистит и др. Удельный вес плевритов туберкулезной этиологии в настоящее время достаточно высок (по данным различных авторов до 3060%), зависит от распространенности туберкулеза в регионе.
Плеврит может быть сухим (фибринозным) и экссудативным. По характеру экссудата плевриты делятся: на серозные, серозно-фибринозные, фибринозные, гнойные (эмпиема), геморрагические, хилезные, смешанные. При туберкулезе экссудат обычно серозно-фибринозный, реже эмпиема, при сухом плеврите - фибринозный в малом количестве.
По локализации плевриты делятся на: костальные, костно-диафрагмальные, парамедиастинальные, междолевые. Они могут быть односторонними и двусторонними.
Плеврит может быть как самостоятельным проявлением туберкулезного процесса, так и сопровождать другие клинические формы туберкулеза легких, чаще первичный и диссеминированный. Иногда плеврит представляет собой одно из проявлений туберкулезного полисерозита, когда кроме плевры поражаются также перикард и брюшина или только одна из этих серозных оболочек. Плеврит может быть осложнением спонтанного или искусственного пневмоторакса - пневмоплеврит. В первом случае нередко развивается эмпиема.
По патогенезу туберкулезные плевриты могут быть аллергическими, когда возникает гиперсенсибилизация плевры, благодаря повторному попаданию в неё продуктов жизнедеятельности МБТ лимфогенным путем; перифокальными - если перифокальное воспаление, например, при инфильтративном туберкулезе переходит на плевру; в случае попадания в плевру МБТ лимфогенным или гематогенным путем, образования на ней множественных туберкулезных бугорков или более крупных очагов, возможно, с казеозом - развивается туберкулез плевры.
При сухом плеврите возникают боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании, надавливании. Они связаны с трением друг о друга воспаленных париетальной и висцеральной плевры при дыхании. Возможна иррадиация болей в плечо, руку, брюшную полость. При левостороннем сухом плеврите возможна неверная трактовка болей как проявлений стенокардии. Больной дышит поверхностно (щажение), лежит на больном боку. Отмечается сухой болезненный кашель, повышение температуры. При аускультации - шум трения плевры, перкуторно - без изменений или небольшое укорочение звука. Общее состояние нарушено незначительно.
Экссудативный плеврит начинается остро или подостро, часто с клиники сухого плеврита, затем температура поднимается до 38˚С и выше, с появлением экссудата боли затихают, т.к. воспаленные плевральные листки разобщаются. Может появиться одышка, которая усиливается при накоплении экссудата, особенно быстром. Кашель, чаще сухой, не является постоянным симптомом. Отмечается слабость, потливость, общее недомогание, нарушение аппетита и сна, серцебиение. При осмотре - отставание
80