ftiziatriya

может спровоцировать активацию туберкулезного процесса.

Особое внимание необходимо уделить факторам повышенного риска заболевания туберкулезом, которые способствуют его развитию. Это такие заболевания, как сахарный диабет, хронические неспецифические болезни органов дыхания, силикоз, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, онкологические заболевания и их химиолучевая терапия, а также лечение глюкокортикоидами по поводу различной патологии, особенно длительное. При этом может развиваться т. н. «стероидный туберкулез». Туберкулез часто развивается при злоупотреблении алкоголем и наркотиками, он является спутником ВИЧинфекции. Заболеваемость туберкулезом высока как в местах заключения, так и у лиц, вернувшихся оттуда. У детей, подростков, лиц молодого возраста собираются сведения о вакцинации и ревакцинации БЦЖ, результатах туберкулинодиагностики, возможном наличии виража, гиперергии, проведении химиопрофилактики.

При объективном исследовании обращается внимание на внешний облик больного, форму и подвижность грудной клетки. Осмотр позволяет выявить похудание, бледность кожных покровов, румянец на щеках, иногда на одной щеке, соответственно стороне поражения. Известный из литературы habitus phtisicus встречается при далеко зашедшем туберкулезе. Западение и уплотнение, а также отставание при дыхании одной половины грудной клетки обнаруживается при цирротических изменениях в легких, а их сглаживание – при экссудативном плеврите. Наличие концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» свидетельствует о хроническом течении туберкулезного процесса, сочетании его с неспецифическим гнойным бронхитом, бронхоэктазами и т. п.

При пальпации можно определить напряжение и/или болезненность мышц плечевого пояса, ослабление голосового дрожания (пневмоторакс, плеврит) или его усиление – при уплотнении легочной ткани. На шее, в подмышечных, паховых областях прощупываются мелкие, плотные, подвижные лимфоузлы – при инфицировании туберкулезом у детей и подростков.

Перкуссия у многих больных туберкулезом позволяет выявить изменения перкуторного звука. Его укорочение и притупление определяется при инфильтративных, цирротических изменениях легочной ткани, экссудативных плевритах, плевральных наложениях, смещение органов средостения также обнаруживается при перкуссии. В то же время, при пневмотораксе, эмфиземе отмечается коробочный или тимпанический звук.

При аускультации определяются изменение дыхания в виде жесткого или бронхиального, сухие и влажные хрипы, чаще мелкопузырчатые. Ослабление везикулярного дыхания характерно для пневмоторакса плеврита, ателектаза, эмфиземы. Бронхиальное дыхание выслушивается в зоне распада легочной ткани, при больших кавернах его разновидность – амфорическое. Влажные хрипы на ограниченном участке, особенно после покашливания, также характерны для деструктивных изменений. Следует отметить, что у многих больных туберкулез вначале протекает скрыто - отсутствуют жалобы, данные физикального обследования в норме.

9.2. Некоторые особенности клиники туберкулеза у детей

Для туберкулеза у детей при большом полиморфизме клинических проявлений характерно отсутствие строго специфических симптомов, что затрудняет его диагностику, тем более, что эти проявления возникают и при заболеваниях, встречающихся у детей чаще, чем туберкулез. Поэтому при подозрении на туберкулез необходимо комплексное обследование с включением различных клинических и параклинических методов.

Важное значение в диагностике имеют общие симптомы. У ребенка изменяется поведение, он становится менее подвижным, раздражительным, плаксивым, появляется вялость, особенно к вечеру. В школьном возрасте отмечается быстрая утомляемость во время занятий, снижение внимания и памяти. Аппетит ухудшается, снижается масса тела.

Температурная кривая изменчива, при сходных проявлениях туберкулеза её характер может быть различным. Типично повышение в вечерние часы, при физической

31

нагрузке, иногда значительны колебания в течение суток. Рекомендуется измерение температуры трижды в день – в 8, 12 и 17-18 часов. В отличие от ряда неспецифических заболеваний, повышенная температура при туберкулезе обычно хорошо переносится ребенком.

Кашель встречается чаще при неспецифических поражениях бронхов и легких, а при туберкулезе у детей он характерен для бронхоаденита, первичного туберкулезного комплекса, туберкулеза бронхов. Выделение мокроты встречается реже, чем у взрослых, тем более, что дети, особенно маленькие, мокроту проглатывают. Её количество нарастает при прогрессирующих процессах, которые у детей в условиях Беларуси встречаются крайне редко. Одышка также малохарактерна, за исключением осложненных форм туберкулезного бронхоаденита.

При сборе анамнеза следует по возможности определить источник заражения, хотя это не всегда удается. Значение контакта у детей большее, чем у взрослых, при этом чем меньше ребенок, тем чаще его инфицирование и заболевание связано с контактом. Поэтому необходимо не только выяснение состояния здоровья в отношении туберкулеза всех совместно проживающих, включая соседей по квартире, но и обследование всех контактов, в том числе отдельно проживающих родственников и знакомых, с которыми часто встречается ребенок. В первую очередь, это касается дедушек и бабушек, у которых туберкулез может обнаруживаться чаще, чем у родителей. Известны случаи, когда туберкулез у взрослых выявляется при обследовании контактов ребенка с виражом туберкулиновой реакции или гиперергией. Для ослабленных неинфицированных детей может иметь значение даже кратковременный контакт. Следует подчеркнуть необходимость достаточно подробного обследования детей по результатам туберкулинодиагностики (см. ниже). Важное значение имеют данные о вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Риск заболевания туберкулезом выше у непривитых детей, а также при отсутствии поствакцинального рубчика или малых его размерах (менее 3 мм в диаметре). Известно, что среди детей, больных туберкулезом, отсутствие рубчика встречается в несколько раз чаще, чем у здоровых. Имеют значение и отягощающие факторы, такие, как сахарный диабет, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, патология желудочно-кишечного тракта. Скрыто протекающая туберкулезная инфекция, ослабляющая организм ребенка, может быть причиной подобных состояний: частых простудных респираторных заболеваний, ларингитов, тонзиллитов и т. п. После курса специфического лечения у таких детей проявления указанной патологии прекращаются, или наблюдаются значительно реже.

При объективном исследовании обращается внимание на отставание в физическом развитии, астеническую конституцию, дефицит массы тела, деформации позвоночника и грудной клетки (сколиоз, «куриная грудь» и др.), бледность кожных покровов, снижение тургора кожи. Иногда выявляются параспецифические аллергические проявления: узловатая эритема (чаще обнаруживается при саркоидозе), блефарит, фликтенулезный кератоконъюнктивит. Для инфицирования туберкулезом и некоторых форм заболевания характерна гиперплазия периферических лимфоузлов: шейных, подмышечных, паховых.

Изменения перкуторного звука отмечаются в тех же случаях, что и у взрослых: при инфильтрации, наличии выпота в плевральной полости, ателектазе – притупление, а при пневмотораксе, эмфиземе (у детей очень редко) - усиление. Аускультативные симптомы в большинстве случаев также мало отличаются от таковых у взрослых: ослабленное, бронхиальное дыхание, сухие и влажные хрипы выслушиваются при аналогичных проявлениях туберкулезного процесса.

9.3. Лучевая диагностика

В диагностике туберкулеза органов дыхания ведущее место занимают рентгенологические методы. В первую очередь, используется рентгенографическое исследование в прямой, а также боковой проекции, которые необходимы для четкого

32

определения локализации процесса. При наличии экссудативного плеврита или массивных плевральных наложений делают рентгенограммы с повышенной жесткостью лучей - суперэкспонированные, для определения свободной жидкости в плевральной полости - снимки в положении лежа на боку – латерография, однако в настоящее время с этой целью в основном используется УЗИ. Для уточнения характера изменений, скрытых чаще за костными образованиями, производятся прицельные рентгенограммы.

Для массовых обследований широко используется флюорография, сущность которой заключается в фотографировании рентгеновского изображения с экрана на фотопленку. При флюорографическом исследовании можно выявить не только туберкулез, но и другую патологию органов дыхания, включая онкологическую. В настоящее время приоритеты отдаются методам цифровой рентгено-флюорографии с возможностью дообследования пациента в тот же день, достижения высокого качества снимков, хранения архивного материала в памяти компьютера и на дискетах, практически отсутствия брака, исключением использования фотопленки и её обработки. Изображение получается сразу же после снимка. Лучевая нагрузка на пациента снижается в 10 и более раз по сравнению с обычной флюорографией. Такие аппараты типа «Пульмоскан» выпускаются в Республике Беларусь и постепенно заменяют парк обычных флюорографов. Цифровые рентгеновские исследования успешно заменяют и диагностическую рентгенографию. Используются как стационарные, так и передвижные установки. Для их повсеместного применения необходима более широкая компьютеризация медицинских учреждений.

Рентгеноскопия в настоящее время производится довольно редко и по специальным показаниям.

Определенное значение при легочной патологии имеют контрастные методы рентгенодиагностики: бронхография, фистулография, ангиопульмонография. Последняя в настоящее время используется реже. Гораздо шире контрастные методы применяются в диагностике внелегочного туберкулеза, особенно почек и мочевых путей - внутривенная и ретроградная урография, женских гениталий - гистеросальпинография и т. д.

Томография - послойное рентгеновское исследование занимает значительное место

вдиагностике туберкулеза. Она позволяет расширить представление о характере процесса, уточнить ряд деталей, особенно о наличии и характере полости распада, ее заживлении при лечении, состоянии крупных бронхов и т. д. Без томографического исследования нельзя решить вопрос о закрытии полости распада в результате лечения.

Компьютерная томография (КТ) - современный метод исследования, все шире входящий в клиническую практику. Она позволяет получить дополнительную информацию о локализации и распространенности патологических образований, определить их форму и размеры, толщину слоя жидкости в полости плевры, буллезные, паренхиматозные изменения, не определяемые на обычных рентгенограммах. Важное диагностическое значение имеет определение патологии в средостении - увеличения лимфатических узлов и их размеров, патологических образований и их расположения, что расширяет возможности рентгендиагностики туберкулеза, в частности, у детей. Разработанные на основе рентгеноморфологических параллелей РКТ - синдромы позволяют выделять варианты клинических форм туберкулеза органов дыхания.

Магнитно-резонансная томография - новый метод лучевой диагностики, основанный на воздействии радиочастотных импульсов в постоянном магнитном поле, не дает лучевой нагрузки на организм, можно получать сканы (срезы) в различных плоскостях. Она повышает возможности ранней диагностики туберкулеза ЦНС, позвоночника и натечных абсцессов, менее информативна при туберкулезе легких.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет определять наличие и объем жидкости в полостях плевры и перикарда, практически вытеснив латерографию, может использоваться в диагностике округлых образований в легких. УЗИ широко используется

вдиагностике внелегочных локализаций туберкулеза; в частности при туберкулезе почек,

33

гениталий. У больных туберкулезом УЗИ внутренних органов часто применяется с целью выявления сопутствующей патологии, а также в дифференциальной диагностике, например с онкологическими заболеваниями.

Приведенные современные методы в значительной степени заменяют более инвазивные, такие как бронхография, ангиопульмонография.

9.4. Выявление МБТ в материале

Важное эпидемиологическое и клиническое значение имеет обнаружение микобактерий туберкулеза. Для этого используется различный материал, чаще всего мокрота. Лучше исследовать утреннюю мокроту, при незначительном её количестве рекомендуется собирать мокроту в течение суток. Однако немалая часть больных туберкулезом не выделяет мокроту, поэтому в специализированных учреждениях применяется исследование промывных вод трахеи и бронхов, бронхо-альвеолярного смыва. Широкое распространение должен иметь метод раздражающих ингаляций: 10-15% раствором поваренной соли на 2% растворе соды. Его можно применить везде, вплоть до сельского врачебного участка. Исследуются на МБТ также мазки из зева, моча, кал, выпот из полостей, спинномозговая жидкость, выделения из гениталий, отделяемое свищей, материал, полученный при пункциях и биопсиях, а также бронхоальвеолярный смыв (БАС), полученный при бронхоальвеолярном лаваже. У больных ограниченными формами туберкулеза в БАС находили МБТ в 2,5 раза чаще, чем в мокроте, L-формы МБТ - также чаще. В последнее время доказана возможность выделения микобактерий из крови при выраженных формах туберкулеза, в том числе у детей и подростков.

.

Рис. 17. Туберкулезные микобактерии в мокроте. Окраска по Циль-Нильсену

34

Используется ряд методов выявления микобактерий в материале. Бактериоскопические методы. Простая бактериоскопия мазка, окрашенного по ЦилюНельсену в модификации ВОЗ. Мазок из материала фиксируется на пламени спиртовки или газовой горелки, затем окрашивается карболовым раствором фуксина, после чего обесцвечивается 5% раствором серной кислоты или 3% раствором солянокислого спирта, что приводит к обесцвечиванию всех некислотоустойчивых структур. Затем производится докрашивание 0,25% раствором метиленового синегоМикобактерии обнаруживаются в виде тонких прямых или слегка изогнутых палочек красного или розового цвета, иногда расположенных в виде римской цифры V. Нередко в теле бактерии или отдельно обнаруживаются более темные зерна (зернистые формы) и др. формы изменчивости МБТ. В настоящее время при положительном результате бактериоскопии пишут – «обнаружены КУБ (кислотоустойчивые бактерии)», т. к. очень редко, но могут встречаться кислотоустойчивые сапрофиты, обычно в моче. При микроскопии мазка, проводимой в обычном микроскопе под иммерсионным объективом, согласно требованиям ВОЗ, необходим просмотр 100 полей зрения, а в некоторых случаях до 300 в течение не менее 10 минут, что повышает выявляемость и достоверность исследования. В ряде развивающихся стран этот метод является основным при обследованиях на туберкулез. Однако он недостаточно чувствителен (до 10.000-20.000 микробных тел в 1 мл мокроты). Для повышения чувствительности используют методы флотации (применение суспензии материала с более легким, чем вода, углеводородом для всплывания на поверхность микобактерий и микроскопии флотационного кольца) или седиментации (центрифугирование и микроскопия осадка). Наиболее чувствительным является метод люминесцентной микроскопии, когда мазок окрашивается флюоресцирующими красками и микобактерии выглядят в виде светящихся точек в темном поле.

Большое значение имеет бактериологический метод, когда материал засевают на питательную среду и в случае роста культуры МБТ определяют ее чувствительность к противотуберкулезным препаратам. Обычно используются плотные яично-солевые питательные среды (жидкие и полужидкие применяются редко), т. к. на обычных средах микобактерии не растут. В качестве стандартной используется среда ЛевенштейнаЙенсена, а также её модификации (Гельберга, Финн-2, Аникина и др.). В настоящее время в Гродненском медуниверситете изучается эффективность более дешевой плотной питательной среды (Кузнецов О.Е., Гельберг И.С.). При этом возможно выявление МБТ при наличии в 1 мл материала нескольких десятков особей. Изредка при низкой жизнеспособности МБТ в условиях химиотерапии возможно выявление их во время бактериоскопии, обычно люминесцентной, при отсутствии роста на питательной среде.

На плотных питательных средах рост колоний появляется обычно на 3-й - 4-й неделе, однако отрицательный ответ выдается через 3 месяца, ввиду возможности замедленного роста при снижении жизнеспособности МБТ. В настоящее время большое значение придается не только самому факту выявления МБТ при посеве, но и количественной оценке. По рекомендации Центрального НИИ туберкулеза России оценка проводится по 3-м степеням: скудное - от 1 до 20 колониеобразующих единиц (КОЕ) по числу видимых колоний, умеренное - 21-100 КОЕ и обильное - более 100 КОЕ. Величина КОЕ рассчитывается как среднее от числа колоний, выросших во всех пробирках.

Определение лекарственной чувствительности МБТ является неотъемлемой частью бактериологического исследования. Обычно вначале из материала получают рост культуры МБТ, затем их засевают на пробирки со средой, содержащей противотуберкулезные препараты. Устойчивость определяется как снижение чувствительности до такой степени, когда данный штамм микобактерий способен размножаться при концентрации в питательной среде препарата на уровне принятого для него критерия устойчивости (критическая концентрация), например, изониазид - 1 мкг/мл, рифампицин - 40 мкг/мл и т.д.

Определяется также видовая принадлежность МБТ: М. tuberculosis или М. bovis и

35

др. при помощи ниацинового теста. Необходимо также идентифицировать атипичные микобактерии. К классическим методам идентификации микобактерий относятся: изучение цвета колоний (фотохромогенность и др.), скорость роста, быстрорастущие относятся к атипичным, чаще сапрофитным группам, температура – некоторые атипичные микобактерии, например M. kansasii, M. scrofulaceum могут расти и при комнатной температуре, хотя и медленнее, а M. avium-infracellulare и некоторые другие – при 22°, 37°, но также и при 45°. Большинство нетуберкулезных микобактерий дают рост в виде S- колоний (гладких), тогда как M. tuberculosis и M. bovis – R-колоний (шероховатых), для них нехарактерно наличие кос, жгутов на жидких средах. Ниациновый тест основан на том, что микобактерии человеческого вида выделяют значительно больше никотиновой кислоты (ниацина) чем остальные – 4-17 мкг/мг, в то время как бычьего – всего 0,3-0,9 мкг/мг. Наличие ниацина выявляется с помощью цветной реакции, в том числе на бумажных полосках.

Тест с определением каталазной активности МБТ основан на том, что при прогревании культуры при 68° 30 мин она теряется у туберкулезных и сохраняется у атипичных микобактерий. При этом следует помнить, что устойчивые к изониазиду МБТ исходно теряют каталазную активность.

К современным методам идентификации относятся молекулярно-генетические методы – пробы ДНК и РНК микобактерий, а также метод хроматографии, значительно ускоряющие исследоание. Если ниациновый тест занимает до 6 недель, то Gen Probe на РНК или хроматография – 1 рабочий день.

Всовременных условиях определение видовой принадлежности с помощью молекулярно-биологических методов, выявляющих генетические различия, является наиболее быстрым и занимает 1-2 дня.

Внастоящее время появились автоматизированные системы для обнаружения МБТ

иопределения их лекарственной чувствительности к основным противотуберкулезным препаратам (BACTEC, BBL MG IT MB/Bact System), которые позволяют выявлять рост МБТ и определять чувствительность к противотуберкулезным препаратам в 2-3 раза быстрее классических методов. С этой целью используется радиометрический метод, когда в жидкую питательную среду добавляется меченая 14С пальмитиновая кислота, а выделение микобактериями радиоактивного углерода улавливается специальными датчиками. Применяется и нерадиологический метод, основанный на поглощении кислорода растущей культурой МБТ. Снижение его концентрации в камере приводит к появлению флюоресценции и свечения в ультрафиолетовых лучах. Реже применяется биологический метод, заключающийся во введении патологического материала морской свинке, высокочувствительной к туберкулезной инфекции. Современным методом является полимеразная цепная реакция (ПЦР), основанная на обнаружении специфической ДНК микобактерий туберкулеза и её фрагментов. Расшифровка последовательностей нуклеотидов ДНК дает возможность их идентифицировать. Суть метода заключается в амплификации (клонировании) определенных специфических локусов ДНК микобактерий и выявлении их при помощи синтетических видоспецифических олигонуклеотидов, называемых праймерами. Такие праймеры в настоящее время синтезированы при помощи компьютерной программы. Обнаруживаются продукты амплификации путем электрофореза при связывании с праймером. Является наиболее чувствительным из существующих методов и позволяет определять 1-10 микобактериальных клеток в 1 мл материала. Специфичность реакции - 97-98%. При помощи ПЦР можно выявить и лекарственную устойчивость. Если традиционными методами лекарственную чувствительность МБТ удается выявить не ранее чем через 1,5-2 месяца, то применение ПЦР позволяет сделать это за несколько (до 2-3) дней. В настоящее время установлен ряд генов в ДНК МБТ, мутации которых ответственны за развитие устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам. Выявление этих мутаций производится путем разработки и применения молекулярно-

36

биологических методов. Число обнаруженных мутаций в генах все время увеличивается и исчисляется многими десятками. Для выявления МБТ и ЛУ к рифампицину и изониазиду используется метод биологических микрочипов (ТБ-Биочип-2004), её можно выявить у части больных, где при посеве на обычные среды бактериовыделение не обнаруживается. Методу, несомненно, принадлежит большое будущее. В настоящее время его применение сдерживается дороговизной, а также получаемыми изредка ложноположительными результатами.

В настоящее время разработаны методы выявления L-форм микобактерий туберкулеза – бактериоскопические, культуральные с применением селективных питательных сред и др.

9.5. Другие диагностические методы

Из диагностических методов при туберкулезе и других заболеваниях органов дыхания широко применяется также бронхоскопия, при возможности с биопсией, а также исследованием содержимого бронхов на наличие МБТ, атипических клеток, вторичную микрофлору. Производится бронхо-альвеолярный лаваж с получением и исследованием бронхоальвеолярного смыва (БАС). В настоящее время в основном используется фибробронхоскопия с применением гибких бронхоскопов, под местной анестезией. Имеется возможность исследовать трахею, главные, долевые и устья сегментарных бронхов, осмотреть внутреннюю поверхность, изучить состояние слизистых оболочек, выявить патологические изменения. У больных туберкулезом легких можно обнаружить туберкулез бронхов от 4 до 16%. Однако туберкулез бронхов может возникнуть при минимальных изменениях в легких и при видимом их отсутствии. Бронхоскопия является одним из главных методов выявления опухолей. Бронхологическое исследование сочетается с различными биопсийными методами: прямая или щипцовая биопсия; катетеризационная биопсия обычно в сегментарных бронхах, проводится чаще под наркозом; щеточная или браш-биопсия с приготовлением мазков из соскоба для цитологического исследования - вариант катетеризационной биопсии. Производится трансбронхиальная внутрилегочная биопсия или пункционная биопсия внутригрудных лимфоузлов, а также губчатая или спонг-биопсия - наименее травматичный метод.

Изучают клеточный состав БАС, уровень различных популяций Т-лимфоцитов и В- лимфоцитов, липидный состав, что позволяет делать заключение о состоянии системы сурфактанта; проводят исследование на МБТ, вторичную микрофлору, атипические клетки. В норме у некурящих в среднем в БАС 90-94% составляют альвеолярные макрофаги, 5-8% - лимфоциты, 2-3% - нейтрофилы, уровень которых нарастает у курильщиков. При туберкулезе увеличивается содержание нейтрофилов, при саркоидозе – лимфоцитов (в основном – Т-лимфоцитов), при бронхиальной астме - эозинофилов, бронхите - нейтрофилов. У большинства больных раком в БАС повышена активность щелочной, а пневмонией – кислой фосфатазы. Иммунологическое исследование БАС позволяет определить состояние клеточного иммунитета, прежде всего по уровню Т- лимфоцитов и их субпопуляций.

Из хирургических методов биопсии применяется трансторакальная игловая биопсия - пункционная или аспирационная. В настоящее время многие из них заменяются видеоторакоскопией (плевроскопией), которая является ведущим методом в хирургической диагностике туберкулеза, с биопсией плевры, легкого, экстирпацией внутригрудных лимфатических узлов и последующей морфологической верификацией выявленных изменений.

Производится исследование плеврального выпота, спинномозговой жидкости, крови, мочи и т. д. Для обострения туберкулезного процесса характерно повышение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, обычно до - 10-11 9/л, увеличение палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов при относительном уменьшении лимфоцитов, иногда моноцитоз. При выраженной интоксикации выявляется токсическая зернистость

37

нейтрофилов. Красная кровь изменяется меньше. В тяжелых случаях может иметь место вторичная анемия. Данные исследования мочи у больных туберкулезом легких чаще без изменений, в тяжелых случаях, вследствие интоксикации, возможно появление белка, изредка цилиндров. При туберкулезе почек – умеренная протеинурия, микрогематурия, значительное количество лейкоцитов (пиурия). При осложнении туберкулеза амилоидозом – нарастающая протеин-(альбумин)урия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые), микрогематурия при нормальном обычно количестве лейкоцитов. При исследовании плеврального выпота, прежде всего, необходимо отличать транссудат от экссудата, т. е. гидроторакс от воспалительного процесса - плеврита. Для транссудата характерно низкое содержание белка - до 25-30 г/л, низкий удельный вес - до 1010-1012. При туберкулезном плеврите уровень белка обычно 30 г/л и выше, в осадке преобладают лимфоциты, проба Ривальта положительная.

Имеют значение иммунологические исследования, особенно клеточного иммунитета. У больных туберкулезом нередко возникает иммунодефицит, зависящий от характера туберкулезного процесса, наличия факторов риска. Для активного туберкулеза характерно наличие клеточного иммунодефицита. Определяется как относительное, так и абсолютное содержание Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций. В норме оно составляет:

СД3 - 55-70%, СД4 – 30-40%, СД8 – 17-25%, СД16 – 14-23%; СД19 - 17-25%; СД25 – 1222%; СД4/СД8 – 1,4-1,8. Иногда определяется также уровень иммуноглобулинов: М, А, G. Из показателей неспецифической резистентности имеет значение фагоцитарная активность нейтрофилов. Реакция производится обычно с культурой стафилококка. При распространенных прогрессирующих процессах показатели резистентности ухудшаются.

В последнее время все шире используется в клинической практике иммуноферментный анализ (ИФА) – метод определения суммарных антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке или плазме пациента. Результаты теста могут использоваться для диагностики активного туберкулеза при скриннинговых (массовых) обследованиях, определении активности туберкулезного процесса, дифференциальной диагностике. Определяется суммарный пул антител, специфичных к антигенам микобактерий туберкулеза в иммуноглобулинах G, A и М. Тест не реагирует на микобактерии вакцины БЦЖ. Применяется также иммуноферментный тест Elisa – определяется содержание антител к гликопротеидам МБТ.

Определение функции внешнего дыхания производится различными методами, из которых часто используется спирография, с компьютерной расшифровкой. Наиболее важными показателями являются: – жизненная емкость легких (ЖЕЛ); - число дыханий в 1 мин (ЧД); - объем воздуха, получаемый при максимальном выдохе после максимального вдоха, в мл (л); - дыхательный объем (ДО) – объем воздуха, входящий и выходящий из дыхательных путей при спокойном дыхании; - минутный объем дыхания (МОД) – это ЧДхДО равен в норме 85-115% ЖЕЛ; - объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1); - индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ, %). Показатели вычисляются в абсолютных цифрах и процентах к норме. ОФВ1 и особенно индекс Тиффно снижаются при нарушении проходимости бронхов и бронхоспазме. Для его выявления применяется также проба с бронхолитиками (сальбутамол, беротек, беродуал и др.), после ингаляции которыми указанные показатели улучшаются. Спирография позволяет выявить нарушения функции внешнего дыхания, которые бывают рестриктивного, обструктивного и смешанного типа. Они возникают чаще у больных туберкулезом в сочетании с хроническим бронхитом, распространенных процессах, развитии выраженных фиброзных, цирротических изменений, диффузного пневмосклероза.

Нарушения в работе сердца у больных туберкулезом могут быть связаны как со специфической интоксикацией, так и с сопутствующей патологией (кардиосклероз, алкогольная миокардиопатия и т.д.). Поэтому исследование системы кровообращения при туберкулезе обязательно. Электрокардиография проводится всем больным в тубстационарах, а при необходимости и другие исследования.

38

цифры, либо при любом диаметре определяется везикула, некроз или регионарный лимфаденит.

Реакция Манту ставится всем детям и подросткам ежегодно с 12 месяцев до 18 лет с целью, прежде всего, выявления её виража. Неинфицированным детям из контакта до инфицирования, невакцинированным БЦЖ (с 6 месяцев) до вакцинации р. Манту ставится 2 раза в год. Виражом называется первое появление положительной пробы Манту или увеличение папулы в размерах, зависящее от первичного инфицирования организма туберкулезом. Как уже отмечалось, следует уметь отличать вираж от вакцинальной аллергии. Проба Манту применяется также для выявления лиц с гиперергией и нарастанием положительных реакций у ранее инфицированных. У всех этих детей и подростков имеется повышенный риск заболевания туберкулезом. Она используется также для определения инфицированности различных контингентов населения, отбора для ревакцинации БЦЖ, которая проводится при отрицательной пробе. С целью диагностики и дифференциальной диагностики используется чаще проба Коха. Туберкулин может применяться у больных туберкулезом и с лечебной целью.

В организационном плане туберкулинодиагностика вместе с ревакцинацией БЦЖ проводится бригадным методом. Педиатрической службой с участием фтизиатрической организуются туберкулино-вакцинальные бригады под руководством врача-педиатра (фтизиатра), в задачу которых входят постановка и учет реакций Манту и ревакцинация БЦЖ. К этой работе (в бригаде и индивидуально) допускаются медицинские сестры, прошедшие курс обучения и получившие специальные удостоверения.

11.ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

11.1.Понятие о первичном и вторичном туберкулезе

Первичным называется туберкулезный процесс, который развивается вследствие первичного заражения неинфицированных ранее людей и вскоре после него.

Вторичный туберкулез, который у нас выявляется у подавляющего большинства больных, развивается на фоне перенесенного первичного инфицирования или излеченного первичного туберкулеза. Возникновение вторичного туберкулеза связано с нарушением резистентности организма и может зависеть от суперинфекции, т. е. повторного инфицирования организма микобактериями, а также от эндогенной реактивации имеющихся в организме остаточных туберкулезных изменений. Иногда в патогенезе заболевания имеют значение оба этих фактора. Проведенными генетическими исследованиями установлено повышение роли в патогенезе современного туберкулеза, экзогенной суперинфекции, которая в части случаев может быть обусловлена резистентными штаммами МБТ.

Первичный туберкулез в основном возникает у детей и подростков. Наиболее существенными факторами риска его развития являются: отсутствие вакцинации, контакт с больным туберкулезом, выраженная и гиперергическая р. Манту, её вираж, нарастание размеров папулы по сравнению с предыдущим, непроведение химиопрофилактики в этих случаях, а также отсутствие рубчика после вакцинации БЦЖ. Определенное значение имеют сопутствующие заболевания, социальный статус, особенно при наличии контакта, наследственная предрасположенность.

Основными особенностями первичного туберкулеза являются: поражение лимфатической системы с накоплением возбудителя прежде всего в лимфатических узлах, лимфогематогенное распространение туберкулезной инфекции, склонность к высокому уровню специфической сенсибилизации, частое вовлечение в процесс серозных оболочек, в первую очередь, плевры, а также внелегочные локализации. Возможно развитие параспецифических реакций типа узловатой эритемы, фликтенулезного кератоконъюнктивита и др. Отмечается высокая частота туберкулезного поражения

40