ftiziatriya
.pdfтакже с подозрением на заболевание туберкулезом. Направляются пациенты с:
рецидивирующим бронхитом и затяжной пневмонией без существенной динамики;
рентгенологическими изменениями неясного генеза;
гормонозависимой бронхиальной астмой, сахарным диабетом, хроническими заболеваниями ЖКТ при положительной туберкулиновой пробе, хронической урологической патологией;
получающие стероиды и иммунодепрессанты;
хроническими интоксикациями и субфебрилитетом неясной этиологии;
увеличением периферических лимфоузлов неясной этиологии.
3.Проведение вакцинации БЦЖ в роддоме (неонатолог), невакцинированных в детской поликлинике, составление планов вакцинации и ревакцинации.
4.Проведение химиопрофилактики по назначению фтизиатра.
5.Совместное с фтизиатрами наблюдение за детьми из контингентов тубдиспансера.
6.Реабилитация детей и подростков, инфицированных туберкулезом, в санаторных условиях.
7.Организация и проведение диспансеризации детей до 3-х лет, входящих в диспансерные контингенты по туберкулезу.
8.Санитарно-просветительная работа.
9.Разбор совместно с фтизиатром всех случаев виража и локальных форм туберкулеза у детей с выяснением источника инфекции.
10.Учет детей, невакцинированных БЦЖ.
36.2.3. Санитарно-эпидемиологическая служба (ЦГЭ)
В её обязанности по выполнению противотуберкулезных мероприятий входит:
1.Контроль за рентгенофлюорографическими обследованиями обязательных контингентов, не прошедшие обследование к работе не допускаются.
2.Составление общего плана вакцинации и ревакцинации БЦЖ, контроль за правильностью её проведения, определение объема заказа на вакцину БЦЖ и туберкулина для региона.
3.Учет и регистрация бактериовыделителей, контроль за своевременной подачей извещений об их выявлении.
4.Оздоровительная работа в туберкулезном очаге совместно с фтизиатром. Осуществление заключительной дезинфекции. Контроль за текущей дезинфекцией, обследованием контактов, изоляцией детей из очага, выведением больных туберкулезом из общежитий.
5.Контроль за соблюдением санэпидрежима в противотуберкулезных учреждениях.
6.Осуществляет контроль за ситуацией по туберкулезу сельскохозяйственных животных, обследованием на туберкулез животных общественного и личного стада, мероприятиях при выявлении туберкулеза (с ветеринарной службой).
7.Участвует в комиссии по допуску к работе обязательных контингентов.
8.Анализ причин несвоевременного выявления туберкулеза среди обязательных контингентов (совместно с фтизиатром).
Следует отметить, что все остальные медицинские службы также имеют определенные обязанности по выполнению противотуберкулезных мероприятий. Принимают участие в противотуберкулезной работе и немедицинские службы, вплоть до органов государственной власти. Так, комплексный план противотуберкулезных мероприятий в регионе утверждается соответствующим исполкомом. Руководители предприятий и учреждений, где работают обязательные контингенты, несут ответственность за их флюорографическое обследование. Суды по представлению
141
соответствующих диспансеров выносят решение о принудительном лечении, которое выполняется органами милиции. Последние сообщают в тубучреждения о туберкулезных больных, освобожденных из ИТУ и ЛТП. Ветеринарная служба осуществляет противотуберкулезные мероприятия среди сельскохозяйственных животных (ЦГЭ контролирует) и т.д.
36.2.4.Вопросы организации противотуберкулезной работы на предприятиях, в учебных заведениях
На отдельных весьма крупных предприятиях, где имеются медсанчасти, может быть выделен тубкабинет. Однако в основном, мероприятия выполняются работниками здравпункта при участии и под контролем участкового фтизиатра. Организуется флюорографическое обследование, по возможности на цифровой аппаратуре с полным охватом обязательных контингентов, из групп риска и принимаемых на работу, желательно обследование всех остальных 1 раз в 2 года. В здравпункте проводится химиопрофилактика контактам, излеченным от туберкулеза по назначению фтизиатра, возможно и амбулаторное лечение. Больные туберкулезом не должны работать в условиях производственных вредностей, а также не должны проживать в общежитиях. Бактериовыделители имеют право на изолированную жилую площадь.
Студенты вузов, техникумов, училищ подлежат флюорографическому обследованию в возрасте 17 лет, при вселении в общежития, прохождении практики в организациях, работники которых относятся к обязательным контингентам. Повторное ежегодное флюорообследование проводится студентам и учащимся, проживающим в общежитиях.
О каждом случае выявления туберкулеза у студентов (учащихся) противотуберкулезный диспансер сообщает помимо ЦГЭ руководству учебного заведения. При наличии бактериовыделения студент к занятиям не допускается до стойкого абациллирования. В случае туберкулезного процесса без распада и бактериовыделения вопрос о продолжении учебы решается индивидуально. Студенты, перенесшие туберкулез и с затихающим процессом нуждаются в первоочередном направлении в санатории общего профиля и туберкулезные. Их следует обеспечивать диетпитанием.
36.2.5.Организация противотуберкулезной работы в сельской местности
До настоящего времени эпидемиологические показатели по туберкулезу в сельской местности остаются хуже, чем в городской.
Организационно-методическое руководство работой осуществляет районный противотуберкулезный диспансер (тубкабинет райполиклиники). Ответственность за качество её проведения несет руководство центральной районной больницы, участие принимают все медслужбы района. Главным принципом является осуществление противотуберкулезных мероприятий на том же уровне, что и в городе и в полном объеме. Непосредственно они проводятся на сельском врачебном участке (СВУ) и фельдшерскоакушерском пункте (ФАПе).
На СВУ ведутся амбулаторные карты на контингенты всех групп диспансерного учета взрослых и детей, на ФАПе - списки этих лиц. Врач СВУ и заведующий ФАПом контролируют посещение диспансера и обследование в установленные сроки. Районный противотуберкулезный диспансер (кабинет) назначает амбулаторное лечение больным, основной и противорецидивные курсы, а также курсы химиопрофилактики, по показаниям (III, IV, VI групп учета), которые проводятся по месту жительства пациента. Для этого СВУ и ФАПы получают противотуберкулезные препараты из районной аптеки для выдачи пациенту, асоциальным больным согласно утвержденного ВКК списка. Другие больные получают лекарства в аптеке по рецепту фтизиатра. Препараты для амбулаторного лечения и химиопрофилактики выдаются бесплатно. Лечение и
142
химиопрофилактика должны быть контролируемыми. Ведется процедурный лист, где пациент расписывается за полученный препарат. Контроль осуществляют патронажная медсестра СВУ, сотрудники ФАПа. Лекарство могут давать и родственники (кроме детей).
Флюорография проводится передвижными установками. Флюорокартотека на весь участок ведется на СВУ. Лица, которые должны пройти флюорографию и не прошли при приезде передвижной установки, направляются на стационарный флюорограф районной поликлиники. Ответственность за полноту обследования, в первую очередь, групп риска, несет главный врач СВУ (больницы, амбулатории). ЦГЭ осуществляет контроль обследования обязательных контингентов. Кроме общих с городом, для сельской местности специфичными являются работники животноводческих ферм, а также имеющие постоянный контакт с химикатами.
Участковый врач и фельдшер ФАПа отвечают за направление на бактериоскопию мокроты соответствующих контингентов.
Туберкулинодиагностика и ревакцинация БЦЖ должны проводиться бригадным методом, врач и медсестра СВУ, фельдшер (имеющие удостоверения) могут входить в состав бригады, а не прошедшим пробы и ревакцинацию они производятся работниками СВУ и ФАПа. Они же направляют к фтизиатру детей и подростков по показаниям («вираж» и др.). Работа в очагах осуществляется работниками СВУ и ФАПов совместно с райфтизиатром и рай ЦГЭ. Они же проводят и санпросветработу.
37. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО САНИТАРНО-
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМУ РЕЖИМУ В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ
Противотуберкулезные учреждения относятся к производственным эпидочагам. Там всегда находятся больные бактериовыделители и есть опасность заражения медицинского персонала, людей, посещающих эти учреждения и др. В связи с этим, должен постоянно соблюдаться санитарно-эпидемиологический режим, который включает следующие мероприятия:
1.Территория учреждения должна быть ограждена, а выход больных за ее пределы запрещается.
2.Посетители должны соблюдать меры личной профилактики.
3.В помещениях систематически проводится текущая дезинфекция, которая
включает:
ежедневную двухкратную уборку помещений и предметов обстановки, а там, где находятся больные или проводится работа с заразным материалом (бельевая, баклаборатория) - с применением дезинфицирующих средств;
обеззараживание мокроты;
сбор и обеззараживание грязной посуды и остатков пищи; грязная посуда освобождается от остатков пищи и обеззараживается без предварительного мытья, затем моется и сушится, после сбора грязной посуды столы протираются тряпкой, смоченной в дезинфицирующем растворе. Посуду обеззараживают в сушильно-стерилизационном шкафу;
сбор и обеззараживание грязного белья проводят в спецодежде, респираторах, перчатках, резиновой обуви в комнате по сбору белья. Белье собирают в мешки из плотной ткани и направляют в прачечную, где его вначале обеззараживают кипячением, а затем стирают, помещение после сортировки грязного белья обрабатывают дезинфицирующим раствором;
обеззараживание носильных вещей госпитализированных больных в дезкамере
143
и хранение их в отдельной комнате;
обязательное обеззараживание вещей больного в случае их выдачи родственникам;
обеззараживание постельных принадлежностей (одеяло, подушка, матрац) в дезкамере после выписки больного из стационара.
4. Для персонала противотуберкулезных учреждений создаются благоприятные и безопасные условия работы, которые включают следующее:
на работу принимаются лица не моложе 18 лет;
все принятые на работу проходят полное клиническое обследование с целью установления факта инфицирования;
все принятые на работу берутся на диспансерное наблюдение как имеющие профессиональную вредность (повторное обследование каждый год с рентгенографией грудной клетки);
если у вновь поступившего на работу реакция на пробу Манту с 2 ТЕ будет отрицательной, он должен быть вакцинирован БЦЖ, и в течение 6 недель не допускаться к работе, где есть контакт с больными бактериовыделителями или заразным материалом;
персоналу обеспечивается специальный санитарно-гигиенический режим (отдельный гардероб, помещение для отдыха и приема пищи, туалетные комнаты только для сотрудников, умывальники для мытья рук, душевая комната для мытья после окончания работы, выдача спецодежды);
работники, перенесшие общее заболевание, ослабляющее организм, временно переводятся на работу, где нет интенсивного контакта с бактериовыделителями и им проводится химиопрофилактика.
5.Периодически (1 раз в год) в помещениях должна проводиться заключительная дезинфекция - сотрудниками ГЦГиЭ по заявке главного врача.
6.Должна постоянно проводиться работа по уничтожению мух, тараканов, мышей, крыс, должен быть ограничен доступ на территорию бродячих домашних животных.
37.1. Основные обязанности главной медицинской сестры лечебнопрофилактического учреждения (ЛПУ)
На должность главной медицинской сестры назначается специалист имеющий высшее (факультет медсестер с высшим образованием) или среднее медицинское образование, обладающий высокой квалификацией, организаторскими способностями, со стажем не менее 5 лет.
Главная медицинская сестра осуществляет:
организацию, контроль и планирование работы среднего и младшего медперсонала ЛПУ, рациональную его расстановку;
координацию работы отдельных звеньев среднего медперсонала;
контроль за изучением и использованием директивных документов (приказов вышестоящих органов, решений медико-санитарных советов и др.);
контроль за выпиской, учетом и хранением медикаментов;
контроль и участие в организации и проведении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий;
активное участие в подготовке и аттестации средних медработников на II и I квалификационные категории; в вопросах найма и увольнения среднего и младшего медперсонала, проведении административных, комплексных обходов;
контролирует организацию лечебного питания в больнице, соблюдение правил
144
техники безопасности, учет контрольно-измерительных приборов;
проводит перестановку среднего медперсонала по мере необходимости, инструктаж при поступлении на работу;
разрабатывает и проводит мероприятия по повышению квалификации среднего и младшего медперсонала, изучает и внедряет опыт по совершенствованию организации труда ЛПУ области, республики;
подписывает документы, связанные с работой среднего и младшего медперсонала.
В противотуберкулезных учреждениях главная медицинская сестра, помимо перечисленных обязанностей, постоянно контролирует соблюдение санитарноэпидемиологического режима в отделениях согласно существующим нормативным документам
ххх
В настоящее время, наряду с хлорамином и хлорной известью, используются современные средства для дезинфекции:
Комбинированный дезинфектант поверхностей – обладает широким спектром антимикробного действия в отношении бактерий, включая микобактерии туберкулеза, вирусов, включая ВИЧ, грибков. Хорошо смывается водой, не оставляет налета на обрабатываемых поверхностях, не содержит хлора. Применяется также комбидезинфектант инструментов.
Полидез. Предназначен для персонала медицинских учреждений, других лиц, организаций и учреждений, где проводятся дезинфекционные мероприятия. Обладает бактерицидным, включая МБТ, вирулицидным (в том числе в отношении вирусов гриппа и ВИЧ). Используется также для дезинфекции поверхностей, оборудования, медицинских изделий.
Триацид обладает антимикробной активностью в отношении бактерий, включая микобактерии туберкулеза, вирусов (включая ВИЧ, гепатитов), грибов, а также моющим действием. Относительно малотоксичен. Рабочие 0,1 и 0,5% растворы не обладают местнораздражающим действием. Применяется для дезинфекции поверхностей, мебели, белья, посуды, игрушек, изделий медицинского назначения и т.д. Применяется и ряд других: хлорамикс, таблетированный хлорсодержащий препарат, септоцид Р плюс (в основном для обработки рук) и др.
38. СТРАТЕГИЯ DОТS В ВЫЯВЛЕНИИ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ЕЁ СУЩНОСТЬ И НЕДОСТАТКИ
Данная глава предназначена преимущественно для студентов иностранного факультета (отделения), прибывших из государств, где выявление и лечение больных туберкулезом осуществляется согласно стратегии DОТS.
DОТS – Directly Observed Treatment Short–course сhemoterapy – стандартное контролируемое лечение путем химиотерапии с укороченным сроком. В стратегию DОТS, рекомендуемую Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для широкого внедрения в большинстве стран мира и принятую во многих странах, входит система не только лечения больных туберкулезом, как это видно из названия, но и его выявления. Глобальной целью программы, по мнению её авторов, является уменьшение
145
заболеваемости, смертности и распространения туберкулеза. В развивающихся странах борьба с туберкулезом будет успешно проведена только путем организации Национальной программы борьбы с туберкулезом.
Основной целью или задачей Национальной программы в развивающейся стране должно быть достижение высокого показателя излечения новых больных, у которых при бактериоскопическом исследовании мокроты обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (положительный мазок). Необходимо стремиться к показателю излечиваемости по крайней мере 85% новых больных с положительным мазком.
Для достижения этого результата рекомендуется краткосрочный курс химиотерапии с разделением его на интенсивную фазу и фазу продолжения. Методика проведения химиотерапии, согласно категориям больных с определенными изменениями, описана выше.
Применяется следующая классификация случаев туберкулеза:
Новый случай. Больной, который никогда не получал терапию по поводу туберкулеза или получал противотуберкулезные препараты не более 4-х недель.
Рецидив. Больной с любой клинической формой туберкулеза, который по заключению врача, выздоровел после полного курса химиотерапии, и у которого снова появилось бактериовыделение.
Неудача лечения. Больной туберкулезом, у которого во время лечения результаты бактериоскопии мокроты остались или вновь стали положительными через 5 месяцев, или позже после начала терапии. В эту же группу входят больные, у которых до начала лечения результаты бактериоскопии мокроты были отрицательными, но после двух месяцев терапии стали положительными.
Лечение после перерыва. Больной туберкулезом, который прервал лечение не менее чем на 2 месяца, затем вновь его начал, причем, у него в мокроте вновь обнаруживаются МБТ или имеются клинико-рентгенологические данные за активный процесс.
Хронический случай. Больной, который остался или вновь стал
бактериовыделителем после полного повторного курса терапии. Лечение проводится преимущественно в амбулаторных условиях.
Обращается внимание на необходимость обеспечения регулярной поставки в медицинские учреждения противотуберкулезных препаратов.
Важнейшим элементом стратегии DОТS является организация контроля за постоянством приема лекарств больными. Аккуратность приема считается ключевым элементом успеха лечения. Контроль за лечением означает, что медицинский работник или другой специально подготовленный человек (супервайзер) каждый раз наблюдает за тем, как больной принимает таблетки. Лечение под непосредственным контролем может осуществляться в поликлиниках, амбулаторных учреждениях и т.п. Необходимо организовать получение больным лечения в максимальной близости к месту жительства, иногда по месту работы. Специализированная терапия проводится силами учреждений общемедицинского профиля. Для лиц, проживающих вблизи медицинских учреждений, супервайзерами будут сотрудники этих учреждений, для далеко проживающих – патронажные местные жители – волонтеры. Возможна интеграция с другими программами, например использование структур, оказывающих помощь ВИЧинфицированным.
Показателем эффективности лечения является 2 последовательных отрицательных результата бактериоскопического исследования мазка мокроты через 5 месяцев после начала лечения и в конце его курса.
Выявление туберкулеза согласно стратегии DОТS производится путем распознавания больных, имеющих симптомы туберкулеза на ранней стадии заболевания и бактериоскопии мокроты у этих лиц. Симптомом, который позволяет заподозрить
146
наличие заболевания туберкулезом, является постоянный кашель в течение трех недель, чаще с выделением мокроты, но вначале возможен и сухой. Он обычно сопровождается одним или более из следующих клинических проявлений: потеря массы тела, слабость и повышенная утомляемость; лихорадка, чаще всего в виде субфебрильной температуры, но иногда может быть и выше; ночная потливость; боли в груди; одышка; снижение и потеря аппетита; кровохарканье. При выявлении внелегочного туберкулеза имеют значение как общие симптомы – лихорадка, потливость, снижение аппетита, массы тела, так и связанные с пораженным органом, например, опухание лимфоузлов, боли и опухание суставов, боли в пояснице и дизурия, менингеальные симптомы и др. В этих случаях больной направляется к врачу – специалисту.
При подозрении на туберкулез органов дыхания у больного берется мокрота на исследование. Придается большое значение правильному сбору мокроты. Медработник должен взять 3 пробы мокроты больного с подозрением на туберкулез в течение 2-х дней. Первая проба берется в лечебном учреждении, затем больной собирает утреннюю мокроту и в лечебном учреждении под контролем медработника – 3-й образец мокроты.
В лаборатории просматриваются 100 полей зрения в каждом мазке мокроты. Данная система используется во многих странах мира, однако она имеет весьма
существенные недостатки, не позволяющие применять её в полном объёме в Беларуси.
1.Пассивный метод выявления – только у лиц с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез, недопустим, т.к. не позволяет осуществить своевременное выявление у значительной части заболевших (не менее 30%).
2.Не все больные даже с симптомами выделяют мокроту.
3.Метод простой бактериоскопии недостаточно чувствителен и позволяет выявить МБТ не у всех бактериовыделителей при скудном бактериовыделении.
4.Не предусматривается рентгенобследование всех заболевших, что не позволяет определить характер туберкулезного процесса, адекватно назначать и контролировать эффективность лечения.
5.Не предусматривается рентгенобследование контактов с бактериовыделителями.
6.Критерий эффективности лечения только по прекращению бактериовыделения при простой бактериоскопии совершенно недостаточен.
7.Не предусматривается патогенетическая терапия туберкулеза, необходимая в современных условиях и др.
Система выявления и лечения больных туберкулезом в Республике Беларусь изложена в соответствующих главах. Из стратегии DОТS нами используется бактериоскопия мокроты, как один из методов выявления туберкулеза, а также контроль за лечением в стационарных и амбулаторных условиях.
В современных условиях предлагаются дополнения к указанным мероприятиям, позволяющие в какой-то степени адаптировать данную стратегию к условиям нашей страны. Стратегия DОТS+ предполагает бактериологическое исследование и определение лекарственной чувствительности МБТ у выявленных методом микроскопии мазка бактериовыделителей.
Там, где позволяют финансовые возможности рекомендуется проведение флюорографического обследования контингентов повышенного риска заболевания туберкулезом.
Однако полномасштабного проведения всей стройной и логически обоснованной системы противотуберкулезных мероприятий принятой у нас ни DОТS ни DОТS+ не предполагают.
147
39. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Болезнь, являясь значимым событием в жизни человека, вызывает широкий «отклик» не только в смысле физического ответа со стороны пораженного органа или системы, но также затрагивает эмоционально-психическую сферу, чувства. Она влияет на личность и изменяет её, может привести к переоценке системы ценностей, возникновению новых мотивов деятельности. Какой бы болезнью ни страдал человек, она непременно накладывает отпечаток на всю его личность в целом. Соматическое или психическое заболевание представляет собой сложнейшую цепь взаимно связанных звеньев, включающих особенности реактивности и адаптационных механизмов, нейрогуморальной и нейроэндокринной регуляции, метаболических процессов; психогенные воздействия, свойства личности, ее реакции и особенности социальной среды. В результате заболевания нередко переоцениваются ценности, меняется отношение к жизни, работе, к родственникам, к себе самому. Больной страдает не только физически, но и душевно.
Еще с древних времен, задолго до установления причины туберкулеза, врачи, наблюдавшие больных с клиническими проявлениями заболевания, отмечали разрушающее влияние длительного хронического процесса не только на тело, но также на психику пациента. Состояние психики, особенности эмоциональных реакций, в свою очередь, также влияют на течение туберкулеза.
У каждого больного формируется свое видение развившегося у него заболевания: его причин, его тяжести, его основных проявлений и исхода. Внутренняя картина болезни (ВКБ) или еще ее называют аутопластической картиной болезни, в сущности, является картиной субъективного восприятия ее больным. ВКБ имеет следующие стороны (или составляющие):
сенситивную (локальные боли и расстройства);
эмоциональную (страх, тревога, надежда);
волевую (усилия справиться с болезнью, с обследованием и лечением);
рациональную, информативную (знание о болезни и ее оценка).
В ВКБ велика и сложна связь между субъективными переживаниями и объективными данными, и порой она далеко не является прямой.
На аутопластическую картину болезни оказывают влияние следующие причины:характер заболевания (острое или хроническое течение, сильные боли,
ограничение подвижности, появление косметических дефектов и пр.). Применительно к туберкулезу уместно будет упомянуть дефекты, связанные с костно-суставным туберкулезом и его последствиями, последствиями туберкулезного менингита, послеоперационными деформациями грудной клетки, особенно после торакопластики;
обстоятельства, которые сопутствуют заболеванию (возникшие проблемы и неуверенность в будущем, изменения в домашней обстановке и взаимоотношениях с родными, коллегами и пр.). При туберкулезе возникают проблемы с сохранением профессии, бактериовыделители испытывают сложности в общении не только с коллегами, соседями, которые неизбежно узнают о факте заболевания, но и с родными и близкими людьми;
преморбидные особенности личности (характер, возраст, социальное положение, сопутствующие заболевания и т.п.). Подавляющее большинство больных туберкулезом – это люди с низким образовательным уровнем, малообеспеченные, с асоциальным поведением, курящие, злоупотребляющие
алкоголем, побывавшие в заключении, нередко без определенного места жительства, не имеющие нормальных семейных отношений.
Для психологического комфорта человека важно качество его жизни, степень
148
комфортности человека как внутри себя, так и в рамках окружающего общества. Туберкулез оказывает значительное влияние на качество жизни человека. При этом возможны различные варианты этого влияния. С одной стороны, для человека, который вследствие болезни лишается работы на длительный срок, либо навсегда (если его работа связана с детьми, пищевыми производствами и т.п.) снижается и степень психологического комфорта. С другой, как это ни парадоксально, для пациента БОМЖ, нигде не работающего, больница (санаторий) становится местом, где комфортность пребывания, безопасность, удобства, уход, питание, не говоря уж о лечении, гарантированы на весьма длительный срок. Туберкулез, несомненно, повышает степень комфортности его жизни.
Наиболее подвержены изменению такие компоненты качества жизни, как психологическая составляющая здоровья и уровень адаптации в обществе.
Личностная реакция на заболевание зависит от длительности, тяжести заболевания и интеллектуальных возможностей человека. Возникновение психогенных реакций в ответ на обнаружение туберкулеза связано с основными ситуационными факторами:
с перспективой длительного стационарного лечения;
возможностью инвалидизации и даже смертельного исхода;
потерей работы, невозможностью вести привычный образ жизни и т. д.
Усоциально адаптированных, ответственных и информированных пациентов этот диагноз вызывает обоснованный страх и беспокойство не только за свое здоровье и жизнь, но и за здоровье близких им людей, особенно детей. Психогенные реакции чаще всего проявляются депрессивным состоянием, нередко сопровождающимся чувством тревоги, беспокойства, мыслями о безнадежности, обреченности своего состояния. В таких случаях депрессивные реакции могут сопровождаться идеями самообвинения и самоуничижения. Иногда эта реакция достигает уровня выраженной реактивной депрессии с суицидальными мыслями и попытками. У больных в связи с сообщением им диагноза возникают психические расстройства по типу навязчивых мыслей, сомнений и страхов, появляется необоснованный страх смерти.
Отмечается также появление истериоформных реакций, для которых характерны требования к себе повышенного внимания («иначе не поправлюсь»); немедленного выполнения любых просьб и капризов, подчеркивание тяжести собственного состояния, непереносимости страданий и переживаний, постоянное описание всех ощущений, бесконечное повторение жалоб с целью вызвать сочувствие.
Могут наблюдаться и такие реакции, как боязнь игнорирования со стороны окружающих, особенно тех, кому известно о заболевании больного. В подобных случаях у больного могут возникнуть мысли, что окружающим неприятно их общество, что они вызывают чувства брезгливости, унизительной жалости, презрительного снисхождения. Психогенные реакции могут быть обусловлены дополнительными психогенными влияниями – неразумным поведением родственников больного, отсутствием с их стороны достаточного сочувствия, внимания и заботы к заболевшему, откровенной или плохо скрываемой брезгливостью, грубостью, отчуждением. Часто при этом возникает реальная возможная угроза распада семьи.
Появлению психогенных реакций может способствовать и неправильное обращение с больным медицинского персонала, внезапное, без всякой подготовки, сообщение диагноза, неподходящая форма этого сообщения. Иными словами, все то, что носит на себе печать ятрогенности - патологических реакций, связанных с неправильным поведением врачей, медицинских сестер, младшего медперсонала.
Естественно, что подобные формы реакций наиболее легко возникают у людей изначально слабых, тревожных, мнительных, впечатлительных, ранимых. Тем не менее, такой серьезный диагноз, как туберкулез, является мощным травмирующим фактором, настолько выраженным, что оказывается пусковым моментом психогенных реакций даже для человека без каких-либо характерологических особенностей в анамнезе.
149
Напротив, могут наблюдаться и явления иного характера: непризнание факта заболевания (зачастую больные недооценивают тяжесть своего состояния); нежелание считаться с заключениями врачей, их рекомендациями; отрицание или игнорирование болезни.
Нередко болезнь переживается амбивалентно, т.к. кроме отрицательных сторон, она иногда имеет и положительные, вытекающие из тех выгод, которые дает заболевание. Применительно к туберкулезу – это, например, возможность льготного получения жилья для бактериовыделителей, как можно более длительного пребывания в условиях стационара или санатория с хорошими бытовыми условиями и питанием в них (очень важное условие для лиц БОМЖ и неработающих). Иногда возникает культ болезни – это может стать социальным явлением и тесно связано с отношением к болезни окружающей больного микросреды.
Помимо психологического стресса, связанного с фактом постановки диагноза туберкулеза, могут появиться нервно-психические расстройства вследствие воздействия туберкулезного процесса на организм, а также расстройства, связанные с поражением при туберкулезе различных органов и систем. Психические расстройства чаще всего могут возникать при диссеминированном и милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите.
Явные психические нарушения в современных условиях выявления и комплексной терапии встречаются редко. В таких случаях наблюдаются синдромы помрачения сознания, амнестический симптомокомплекс, галлюцинаторные и бредовые явления. Последние могут носить характер идей величия, ревности, отношения и преследования. Встречаются шизофреноподобные картины и состояния. Типична соматогенная астения. Основные жалобы в это время - вялость, слабость, утомляемость, снижение интереса к жизни, повышенная истощаемость, нарастающее снижение работоспособности, как умственной, так и физической. Весьма характерны и такие явления, как повышенная раздражительность и вспыльчивость с небольшой силой аффекта, сменяющейся астенизированностью (раздражительная слабость), выраженная лабильность эмоций, вегетативные нарушения. Астенический синдром, предваряя другие синдромы и симптомы, может служить одним из диагностических клинических признаков. При этом постепенное исчезновение астенического синдрома отмечается раньше (нередко уже в течение месяца после начала специфической терапии), чем рентгенологическая и лабораторная динамика. Однако астенический сидром в виде гипостенической симптоматики и раздражительной слабости может держаться еще длительное время. В этот период больные туберкулезом бывают очень ранимы, впечатлительны и склонны фиксировать любое замечание, любое слово окружающих. Неадекватное поведение медицинского персонала может способствовать не только излишней ипохондрической фиксации больных «на своем состоянии», но и явиться причиной ятрогенных заболеваний.
Наряду с астенией у туберкулезных больных довольно часто описывается эйфория - немотивированно хорошее настроение, не соответствующее тяжелому общему состоянию человека. Больные становятся благодушными, чрезвычайно общительными, многоречивыми, подвижными, строят нереальные планы. Им свойственна переоценка своей личности, своих способностей и возможностей, отсутствие критики к собственному болезненному состоянию. Довольно типично, что такие состояния могут сменяться раздражительностью, вплоть до злобно-агрессивных вспышек или же безразличием также, как и двигательное беспокойство - быстрой утомляемостью и истощаемостью. Выраженная интоксикация вызывает развитие апатии, безразличия. Такие больные почти все время лежат, не проявляют никаких желаний и стремлений, ни к кому не обращаются, односложно отвечают на вопросы, производят впечатление людей, глубоко равнодушных как к своему состоянию, так и к окружающим.
Степень выраженности нервно-психических изменений коррелирует с клинической формой и характером течения болезни (имеют значение степень выраженности
150