ftiziatriya

повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологически: инфильтративного типа фокусные тени, преимущественно в нижних отделах легкого и близко к его корню. Очаги бронхогенного обсеменения не выявляются, определяются фиброзные изменения, бронхоэктазы, иногда кистоподобные тонкостенные полости. При прогрессировании усиливается кашель, выделение гнойной мокроты и боли в груди, температура становится фебрильной. В легких появляются участки деструкции при рентгенологическом исследовании, возможно развитие сухого или экссудативного плеврита. Возможен переход процесса на грудную клетку. Тогда развиваются плотные на ощупь инфильтраты, появляются свищи с выделением гноя. Необходимо исследование мокроты и отделяемого из свищей, в котором обнаруживают друзы актиномицетов.

В табл. 8 представлены основные данные по дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза, неспецифической пневмонии и первичного (центрального) рака легкого, как наиболее часто встречающихся в клинике.

Таблица 8

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза, неспецифической пневмонии, центрального рака легкого

191

40.5. Казеозная пневмония

Казеозная пневмония, а также тяжело протекающие формы инфильтративного туберкулеза типа лобита, требуют дифференциальной диагностики с крупозной пневмонией, инфекционной деструкцией легкого.

40.5.1. Крупозная пневмония Начало крупозной пневмонии чаще всего острое, почти без продромальных

симптомов. Туберкулезный лобит также может начинаться остро, но нередко бывает и более постепенное начало, при казеозной пневмонии начало также острое. Общее состояние больных при крупозной пневмонии более тяжелое: озноб, температура до 3940˚С, сильная одышка, боли в груди, катар верхних дыхательных путей, герпес на губах. У больных отмечается лихорадочный румянец, сухой язык. Выделяется вязкая, нередко ржавого цвета, мокрота. Больные инфильтративным туберкулезом даже типа лобита чувствуют себя лучше, проявления интоксикации менее выражены, температура 38-39˚С, субфебрильная. При казеозной пневмонии состояние также тяжелое, интоксикационный синдром (высокая температура, поты, одышка, боли в груди и т.п.) выражен значительно, однако не характерно наличие герпеса, катара верхних дыхательных путей. Может наблюдаться кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте или легочное кровотечение. Для крупозной пневмонии характерна «ржавая» мокрота, которая бывает при казеозной пневмонии относительно редко. При казеозной пневмонии в мокроте обнаруживают МБТ. Однако их отсутствие в начальном периоде само по себе еще не исключает туберкулезную этиологию заболевания, т.к. МБТ могут выявляться позже – даже через 10-15 дней. Поэтому повторные исследования мокроты (промывных вод) на БК различными методами обязательны. Тем не менее, в мокроте при обширных инфильтративных процессах и казеозной пневмонии почти всегда обнаруживаются МБТ, при крупозной пневмонии – другая микробная флора, чаще кокковая. У больных крупозной пневмонией СОЭ и особенно лейкоцитоз выше, чем при инфильтративном туберкулезе. При физикальном исследовании притупление перкуторного звука более значительно у больных крупозной пневмонией в стадии опеченения. Аускультативно в начале заболевания у них выявляется крепитация (indux), затем в стадии опеченения катаральные явления отсутствуют, наконец в стадии разрешения вновь появляется крепитация (redux). Дыхание в фазе опеченения бронхиальное. Бронхофония значительно усилена. Для инфильтративного туберкулеза (лобита) характерно наличие мелко- и среднепузырчатых влажных хрипов. При казеозной пневмонии уже в первые дни отмечается влажные мелко-, затем и среднепузырчатые

192

хрипы, довольно звучные. С образованием полостей распада они становятся более обильными. Рентгенологически при крупозной пневмонии определяется гомогенное затенение в пределах доли, чаще нижней. Для инфильтративного туберкулеза и казеозной пневмонии более типична верхнедолевая локализация. У больных казеозной пневмонией часто поражается более одной доли, почти в половине случаев процесс имеет двусторонний характер, выражено бронхогенное обсеменение, что не характерно для крупозной пневмонии. Тенеобразования обычно неоднородные. Быстро появляется несколько мелких полостных образований, в различных участках, которые по мере отторжения казеозных масс сливаются в крупные и даже гигантские каверны.

В крови при обоих заболеваниях наблюдается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, он обычно выше при крупозной пневмонии. Резко выражена лимфопения. При казеозной пневмонии возможно довольно быстрое развитие анемии. Характер туберкулиновых проб не имеет существенного значения. Возможна отрицательная анергия при обоих заболеваниях.

Противовоспалительное лечение с применением антибиотиков и патогенетической терапии приводит к быстрому улучшению общего состояния больных крупозной пневмонией и рассасыванию изменений в легких.

При туберкулезе подобное лечение неэффективно. Состояние больного быстро ухудшается, он слабеет, появляются профузные поты, одышка, тахикардия, акроцианоз. Следует подчеркнуть, что в тяжелых случаях, с подозрением на казеозную пневмонию, когда больного опасно оставлять без этиотропной терапии, необходимо назначить противотуберкулезные препараты, являющиеся одновременно антибиотиками широкого спектра действия, такие как рифампицин, аминогликозиды, фторхинолоны с контролем в среднем через 2 недели. За этот период при обширном туберкулезном процессе рентгендинамика будет незначительной, при пневмонии – выраженной вплоть до почти полного рассасывания.

40.5.2. Инфекционная деструкция легких Клинические и рентгенологические проявления при инфекционной деструкции

легких довольно сходны с казеозной пневмонией: острое начало заболевания, выраженные проявления интоксикации, наличие притупления перкуторного звука и влажных хрипов при аускультации, неоднородных, часто обширных участков затемнения в легких с наличием деструкции. Эти пациенты нередко направляются в туберкулезные стационары. При дифференциальной диагностике следует учитывать данные анамнеза: наличие контакта, туберкулез в прошлом, отягощающие факторы (последние могут иметь место и при инфекционной деструкции). Для инфекционной деструкции имеет значение наличие воспалительных (гнойных) очагов в организме, она может быть проявлением септикопиемии. Клиническая картина, пожалуй, более тяжелая при казеозной пневмонии, интоксикационный синдром нарастает быстрее. Однако и у больных с инфекционной деструкцией тяжесть состояния нередко значительная. Важнейшим диагностическим признаком является бактериовыделение и хотя у больных казеозной пневмонией оно нередко выявляется не в первые дни, необходимо многократно исследовать мокроту (промывные воды) на МБТ с использованием современных методов: люминесцентной микроскопии, возможно - ПЦР. Показаны также анализы крови на стерильность. Определенную помощь может оказать рентгенологическое исследование. Появление значительного числа мелких полостных образований в зонах инфильтрации, двусторонняя массивная диссеминация в легких, наличие типичных очагов бронхогенного обсеменения более характерны для казеозной пневмонии. В неясных случаях целесообразна компьютерная томография. Важное диагностическое значение может иметь эффективность проводимого лечения. Применение современных антибиотиков: цефалоспоринов 3-4-го поколений, макролидов, тиенама на фоне патогенетической терапии может дать довольно быстрый клинический эффект и рентгенологическую

193

динамику. Однако при этом нельзя забывать в неясных случаях о необходимости назначения и противотуберкулезных препаратов (изониазида, рифампицина), т.к. нелеченная казеозная пневмония быстро прогрессирует и приводит к летальному исходу.

40.6. Дифференциальная диагностика шаровидных образований легких (туберкулема, круглый инфильтрат)

Термин «шаровидное образование» подразумевает наличие одиночного (иногда нескольких) округлой формы патологического фокуса с более или менее четко очерченными контурами. Основными признаками многих заболеваний этой группы является отсутствие четких клинических симптомов при наличии шаровидной тени в легком. Вследствие этого диагностика их трудна и вместе с тем очень ответственна, так как вероятность злокачественной природы шаровидной тени весьма реальна. От достоверности диагноза зависит не только лечение, но, в ряде случаев, и судьба больного. Поэтому, базируясь на клинико-рентгенологических данных, диагноз должен быть подтвержден результатами бактериологических, цитологических либо гистологических исследований. Только подтвержденный (верифицированный) диагноз позволит врачу правильно избрать тактику лечения.

40.6.1. Шаровидная пневмония Нередко круглый инфильтрат или туберкулему приходится дифференцировать с

шаровидной пневмонией. При этом рекомендуется учитывать следующие данные: особенности анамнеза, о чем уже говорилось. Клинически пневмонии начинаются обычно более остро, чем инфильтративный туберкулез и, тем более, туберкулема. Проявления катара чаще верхних дыхательных путей, в виде насморка, ангины, бронхита чаще отмечают у больных пневмонией. У них более выражено нарушение общего состояния, повышение температуры. Больные с круглым инфильтратом и туберкулемами нередко чувствуют себя здоровыми, легочный процесс выявляется у них при профилактическом рентгенофлюорографическом обследовании. При туберкулемах, как правило, катаральные явления в легких отсутствуют. Напротив, наличие хрипов указывает на пневмонию. Изменения в крови (лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ) более выражены при пневмонии. Следует, однако, помнить, что шаровидные пневмонии тоже могут протекать без явных клинических проявлений и являться рентгенологической находкой. В таких случаях назначение противовоспалительного лечения и повторное рентгенобследование через 10-12 дней помогают правильно установить диагноз.

В рентгенологическом отображении шаровидная пневмония отличается от круглых инфильтратов и, тем более, туберкулемы, менее четким наружным контуром, меньшей интенсивностью тени и большей её однородностью. Очаговые тени вокруг шаровидной пневмонии, как правило, отсутствуют. Напротив, наличие на рентгенограмме, наряду с основным округлым тенеобразованием, более старых туберкулезных изменений (петрификатов, плевральных наслоений и др.) указывает на специфическую природу заболевания. МБТ в мокроте при круглом инфильтрате и туберкулемах выявляются не более, чем у одной трети больных, тем не менее, их настойчивые поиски необходимы. Ввиду того, что эти больные часто не выделяют мокроту, здесь, как и в последующем, целесообразно исследование промывных вод, смыва из бронхов и т.п. Разновидностью шаровидной пневмонии является эозинофильный инфильтрат, при этом в крови может быть эозинофилия.

40.6.2. Периферический рак Частота злокачественных поражений среди всех шаровидных образований легких и

194

средостения значительна, а это диктует необходимость быстрой и точной диагностики. Ни о каком выжидании, динамическом наблюдении и пробном лечении в большинстве случаев не должно быть и речи. Диагноз устанавливается без промедления, ибо только точный и своевременный диагноз позволяет назначить рациональную терапию, пока не развились метастазы (при раке). Вместе с тем, дифференциальная диагностика круглого туберкулезного инфильтрата и туберкулемы от периферического рака представляет большие трудности. Оба этих заболевания при рентгенологическом исследовании дают наличие в легких изолированного округлого тенеобразования, отграниченного от здоровой легочной ткани. Следует отметить, что, наряду с большим сходством рентгенологической картины, в клинике по существу также нет патогномоничных симптомов, на основании которых можно было бы провести дифференциальную диагностику между этими заболеваниями в ранних стадиях.

Для правильной диагностики необходимо тщательное всестороннее клиникорентгенологическое обследование больного с вдумчивым анализом всех получаемых при исследовании данных. Так, в анамнезе больных раком легкого нередко отмечают частые бронхиты, курение в течение многих лет, повышение температуры неправильного типа. При туберкулезе возможно иногда установить контакт с больными в прошлом или настоящем, наличие специфических легочных или внелегочных поражений, длительную субфебрильную температуру, наличие отягощающих факторов (зависимость от алкоголя, пребывание в заключении, сахарный диабет и др.). В целом больные туберкулезом более молодого возраста.

Как известно, при обоих заболеваниях нередко наблюдают кашель, но кашель у больных периферическим раком, как вообще при раке легкого, имеет своеобразный характер, он сухой, длительный, надсадный, тогда как у больных с туберкулемами чаще наблюдают покашливание или же редкий сухой кашель. Однако нередко в начальных стадиях кашель при периферическом раке отсутствует. У больных периферическим раком легкого боли в грудной клетке встречаются в 2,5 раза чаще, чем у больных туберкулемами. Одышки у больных туберкулемами легких, как правило, не отмечают, тогда как одышка при раковом поражении является довольно ранним симптомом, причем характерно несоответствие между дыхательной недостаточностью и объемом поражения опухолевым процессом. У больных, страдающих раком легкого, чаще, чем при туберкулемах, появляется выделение мокроты, обычно слизистой, жидкой, иногда с примесью прожилок крови. Ценным дифференциально-диагностическим симптомом является нахождение в мокроте отдельных эритроцитов или их скоплений. При подозрении на периферический рак легкого следует производить многократное (не менее 5-10 раз) исследование мокроты и промывных вод бронхов на атипические клетки и МБТ; рекомендуют также бронхоскопию с БАЛ и исследование БАС на атипические клетки и МБТ. Целесообразна при подозрении на периферический рак, растущий из мелких бронхов, фибробронхоскопия, однако она менее информативна, чем при центральном раке. Следует иметь в виду, что однократное нахождение в мокроте микобактерий туберкулеза не всегда решает вопрос в пользу туберкулеза, так как обнаружение МБТ может быть случайной находкой или связано с расплавлением (экзацербацией) старого туберкулезного очага в зоне распадающейся опухоли.

Большое значение для дифференциальной диагностики между туберкулемой и раком имеет анализ данных рентгенологического исследования, причем целесообразно не ограничиваться традиционными методами, а производить компьютерную томографию. При этом периферический рак легкого дает отображение в виде тени округлой или овальной формы, интенсивность тени, в основном, определяется объемом патологического образования (впрочем, как и при туберкулеме), все же значительная интенсивность тени больше свойственна раковой опухоли. Очертания тени периферического рака легкого не всегда четкие: в большинстве случаев волнистые, мелкобугристые, полициклические. При туберкулемах же контуры тени обычно более

195

ровные. Наряду с этим, отмечается неровность за счет лучистости по контурам тени ракового образования. Сочетание этих симптомов, бугристости и лучистости, является важным доказательством наличия периферического рака легкого. По мнению одних авторов, лучистость обусловлена раковым лимфангитом; по мнению других - пластинчатым ателектазом. Тень периферического рака легкого в подавляющем большинстве случаев имеет однородный характер, однако при томографическом исследовании в некоторых случаях выявляют неоднородность структуры тени. Это может быть обусловлено несколькими моментами: мультицентрическим ростом опухоли на разных фазах её развития, наличием перибронхиальных уплотнений, развитием опухоли на местах рубцовых изменений (рубцовый рак). При туберкулемах же структура тени обычно неоднородная, что особенно выявляется при томографическом исследовании, особенно при РКТ; на томограммах часто обнаруживают известковые включения, уплотненные очаги, фиброзные тени или мелкие участки просветлений. Наличие распада более характерно для туберкулемы, чем для периферического рака, причем участок распада у больных с туберкулемами чаще располагается по периферии тени (эксцентрично), чем в центре. При периферическом раке реже наблюдают «дорожку» к корню легкого, но если она есть, то имеет характер грубых, широких, интенсивных тяжеобразных теней. Могут увеличиваться прикорневые лимфоузлы за счет метастазирования в них опухоли. При туберкулемах же «дорожка» к корню наблюдается чаще и имеет при этом более нежный вид.

Некоторым дифференциально-диагностическим подспорьем в ряде случаев является установление локализации патологической тени; периферический рак чаще располагается в III, IV, V туберкулемы – в I, II, VI сегментах.

Рис. 76. Периферический рак нижней доли правого легкого. Рентгенограмма

196

отдаленных бронхолегочных сегментах того же, или другого легкого часто определяют другие изменения туберкулезного характера: плотные или обызвествлённые очаги, фиброзные тени, плевральные изменения. При периферическом раке легкого, как правило, наблюдается прогрессирующий рост опухолевого узла.

В большинстве случаев периферический рак легкого в течение года наблюдения увеличивает свой объем. При туберкулемах подобного увеличения размеров тени не наблюдается. Определенное значение в дифференциальной диагностике рака и туберкулеза легких придают данным гематологических исследований, причем в пользу рака говорит нахождение в протоплазме нейтрофилов патологической зернистости. Изменения в динамике количества тромбоцитов, а также постепенное нарастание числа старых и дегенеративных форм тромбоцитов некоторые авторы (Ф.Г. Углов) также считают характерными для ракового заболевания. По мнению А.Е. Рабухина, А.Я. Цигельника и др., в пользу рака легкого говорит также повышение фибриногена крови, обнаружение С-реактивного белка и значительное увеличение СОЭ. В настоящее время проводятся исследования на наличие маркеров раковой опухоли, которые также следует производить в неясных случаях.

Достаточно широко используются инструментальные методы диагностики шаровидных образований в легком: катетеризационная и пункционная биопсия, как трансторакальная, так и трансбронхиальная при бронхоскопии. Используется также щеточная биопсия, когда производится скарификация слизистой бронха, расположенного наиболее близко к тенеобразованию. Однако в настоящее время все шире используется видеоторакоскопия с биопсией, после которой в случае подтверждения наличия опухоли производится резекция легкого по расширенным показаниям, возможно, с удалением внутригрудных лимфоузлов, а при установлении туберкулезного характера процесса – резекция пораженного участка легкого (возможно, путем торакоскопии) или вылущивание туберкулемы; продолжается консервативная терапия.

По тем же принципам производится дифференциальная диагностика туберкулемы с одиночными метастазами в легкое. Здесь важны данные анамнеза о наличии у пациента онкопатологии. Необходимо произвести углубленное обследование с целью обнаружения первичной опухоли, а при первичном периферическом раке – выявления возможных метастазов: УЗИ внутренних органов, обследования уролога и гинеколога (у женщин), фиброгастро- и бронхоскопию и т.д. Следует отметить, что через небольшой срок после возникновения одиночного метастаза в легких начинают появляться новые округлые тени (симптом «разменной монеты») и диагноз становится ясным.

40.6.3. Доброкачественные опухоли Картину округлого образования в легком могут дать также реже встречающиеся

доброкачественные опухоли легких. К ним относятся аденома, фиброма, фиброаденома, миома, хондрома, ангиома, гамартома, невринома, остеома и др. Клинические проявления доброкачественных опухолей чрезвычайно скудны и могут полностью отсутствовать. При большой величине опухоли могут появляться симптомы сдавления бронхов, сосудов, стенки грудной клетки.

198