ftiziatriya
.pdfвиде холодных абсцессов под кожей, келоидных рубцов, язвы диаметром более 10 мм, регионарных лимфаденитов и крайне редко в виде генерализованной БЦЖ-инфекции (по некоторым данным - 0,3-0,4 на 100 тыс. привитых). Очень редко встречаются специфические изменения в костях. При лечении осложнений используются противотуберкулезные препараты, подмышечные лимфоузлы больших размеров удаляют.
Противопоказания к вакцинации БЦЖ: острые заболевания с повышением температуры, поражения кожи, гемолитическая болезнь новорожденных, тяжелые родовые травмы, внутриутробная инфекция, иммунодефицитные состояния, ферментопатии, наличие осложнений после вакцинации у братьев или сестер, выраженные диспептические расстройства, а также недоношенность при массе тела до 2,5 кг. По достижении этой массы и ликвидации других противопоказаний детей прививают вакциной БЦЖ-М в поликлинике. В случае, если прошло 2 и более месяца после рождения, предварительно ставится реакция Манту. При отсутствии прививочного знака и отрицательной реакции Манту детям производится повторная вакцинация в возрасте 2 лет. Иммунитет, полученный в результате вакцинации, связан с приживаемостью микобактерий БЦЖ в организме. Они через некоторое время постепенно переходят в L- формы и поддерживают иммунитет в течение 6-7 лет, затем, ввиду воздействия факторов резистентности, постепенно отмирают и нестерильный иммунитет угасает. Поэтому необходима ревакцинация. Ревакцинация БЦЖ в той же дозе проводится в 7 лет после предварительной постановки реакции Манту в случае, если она оказывается отрицательной, а также в 14 лет (с 2007 г.).
Противопоказаниями к ревакцинации БЦЖ являются: положительная реакция Манту, перенесенный туберкулез, острые заболевания, аллергические болезни (кожные и респираторные), болезни крови и новообразования, иммунодефицитные состояния и лечение иммунодепрессантами.
Прививки БЦЖ проводятся, как и туберкулинодиагностика, преимущественно бригадным методом. Их выполняют обученные этому медицинские сестры, которые получают специальные удостоверения. Высокий профилактический эффект вакцинации БЦЖ доказан многочисленными исследованиями. В частности, среди заболевших туберкулезом детей у половины и более отсутствуют прививочные знаки.
34.3.2. Химиопрофилактика туберкулеза начала применяться в нашей стране с 1963 г. после исследований итальянских ученых (О. Зорини и сотр.), доказавших в эксперименте защитную роль применения противотуберкулезных препаратов у зараженных, но еще не заболевших животных (телят). Проводится с целью предупреждения туберкулеза у лиц с повышенным риском заболевания. Первичная химиопрофилактика – предупреждение инфицирования у неинфицированных лиц из контакта, вторичная – предупреждение заболевания туберкулезом у уже инфицированных. Химиопрофилактика осуществляется: лицам, находящимся в контакте с больным активным туберкулезом; при вираже туберкулиновой реакции, т.е. впервые инфицированным; при гиперергической реакции Манту, а также нарастании размеров папулы на 6 мм и более; лицам, клинически излеченным от туберкулеза (III группа диспансерного учета); больным силикозом; получающим глюкокортикоиды на период их применения, а также при стероидозависимости ежегодно; людям с остаточными посттуберкулезными изменениями при наличии ряда отягощающих факторов - таких как сахарный диабет, язвенная болезнь, хронические неспецифические заболевания органов дыхания и др.
Применяется для химиопрофилактики изониазид (0,3-0,45 в сутки) или фтивазид (1,0 в сутки) ежедневно или через день от 1,5 до 3 месяцев, чаще сезонными курсами, весной и осенью или 1 раз в год, а при вираже – одноразово в течение 2-3 месяцев. Иногда используются 2 АБП (пиразинамид, этамбутол). Детям изониазид назначается из расчета 5-10 мг/кг. Переносимость обычно хорошая. Побочные реакции редки.
131
35. СВОЕВРЕМЕННОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА
Достижение высокой эффективности лечения больных туберкулезом в значительной степени зависит от своевременности выявления. При активном выявлении значительно чаще обнаруживаются свежие и ограниченные формы туберкулеза, чем при выявлении по обращаемости к врачу.
При отсутствии активного выявления все больные, у которых не имеется симптомов, подозрительных на туберкулез, не обнаруживаются, и у большинства из них туберкулезный процесс прогрессирует. Клинические проявления, подозрительные на туберкулез, наблюдаются только примерно у 60% впервые выявленных больных. Однако и из этого числа далеко не все обращаются за медицинской помощью. Таким образом, без активного выявления проблема борьбы с туберкулезом решаться не может.
Используются 4 метода профилактических обследований: флюорографический, туберкулинодиагностика, бактериологический, бактериоскопия мокроты.
35.1. Флюорографические обследования населения проводятся в Беларуси,
начиная с 17 лет. Массовые флюорографические обследования можно подразделить на сплошные и дифференцированные. При сплошном обследовании должно быть осмотрено не менее 94-95% населения от 17 лет в данном регионе. В настоящее время в Республике Беларусь осуществлен переход от сплошных обследований к дифференцированным. Сплошные обследования могут осуществляться в отдельных регионах при неблагоприятной эпидемиологической ситуации, а также после 3-4 лет проведения только дифференцированных обследований. При дифференцированных (выборочных) обследованиях осматриваются: обязательные контингенты, группы повышенного риска заболевания туберкулезом (угрожаемые контингенты), эти группы должны обследоваться 1 раз в год. Кроме этого, осмотру подлежат все пациенты, находящиеся на стационарном лечении (при давности предыдущего обследования 6 и более месяцев), родильницы в период пребывания в роддоме и члены семьи новорожденных; прибывшие на постоянное место жительства; призывники, военнослужащие срочной службы.
Обязательными контингентами называются группы населения, которые по характеру своей трудовой деятельности общаются с большим количеством людей, детьми или пищевыми продуктами и в случае заболевания туберкулезом представляют повышенную эпидемиологическую опасность.
К обязательным контингентам относятся (Постановление Минздрава РБ от
08.08.2002):
работники любых учреждений для детей и подростков до 18-летнего возраста;
сотрудники медицинских, фармацевтических учреждений и предприятии; в том числе домов для инвалидов и престарелых;
пищевых предприятий: промышленности, производящей любые продукты питания, общественного питания, продуктовых магазинов, складов и т.п., молочных и животноводческих ферм; транспортировки, кооперативов, предпринимателей, изготавливающих и продающих продукты питания и тару для них;
работники бытового обслуживания (парикмахерские, бани, гостиницы, общежития и т.д.), транспорта (проводники, бортпроводники, водители такси и т.д.);
водопроводных сооружений и сети;
учащиеся и студенты с 17 лет ежегодно в период учебы, а также при прохождении практики.
Контроль за обследованием обязательных контингентов осуществляют районные и городские ЦГЭ.
132
«Угрожаемые» контингенты, обследуемые ежегодно (группы повышенного риска заболевания туберкулезом).
1. Группы социального риска:
лица БОМЖ;
беженцы, мигранты;
прибывшие из ИТУ и ЛТП, в течение 2-х лет;
проживающие в учреждениях социального обслуживания (приютах, ночлежках, интернатах для престарелых и инвалидов и др.) и инвалиды;
страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманиями;
военнослужащие, проходящие службу по призыву.
2. Медицинского риска:
ВИЧ-инфицированные и больные СПИД;
больные сахарным диабетом;
больные с хроническими заболеваниями ЖКТ, в том числе, оперированные;
больные с ХОБЛ (хронические обструктивные болезни легких), профессиональными пылевыми заболеваниями легких;
пациенты, состоящие на учете в наркологических и психиатрических учреждениях;
перенесшие экссудативный плеврит или с рецидивирующим сухим плевритом;
лица с выраженной кахексией;
получающие кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию;
лица с большими остаточными посттуберкулезными изменениями в легких, в/грудных лимфоузлах;
женщины в послеродовом периоде (в родильном доме) и после декретного отпуска;
пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС (ликвидаторы и др.).
3. Контакты бытовые и производственные, включая животноводов из неблагополучных по туберкулезу хозяйств и работников ИТУ и СИЗО.
2 раза в год обследуются рентгено-флюорографически:
заключенные ИТУ и СИЗО;
ВИЧ-инфицированные с наличием отягощающих факторов.
4. Дети и подростки с виражом туберкулиновой реакции, гиперергией, увеличением размеров папулы на 6 мм и более по сравнению с предыдущим обследованием (направляются к фтизиатру).
Флюорографическое обследование проводится обращающимся в поликлинику с подозрением на туберкулез независимо от даты предыдущего обследования, а также проживающим совместно с беременными женщинами до выписки их из роддома; призывникам и поступающим на военную службу.
Работникам предприятий с вредными условиями труда проводится рентгенофлюорографическое обследование в соответствии с Постановлением Минздрава РБ №33 от 08.08.2002 г. «О порядке проведения медицинских осмотров работников», один раз в 2 года.
Обследование проводится обычными флюорографическими аппаратами, которые постепенно вытесняются цифровыми - типа «Пульмоскан», где лучевая нагрузка, как известно, значительно меньше. Имеются передвижные и стационарные рентгенофлюорографические установки. Последние располагаются в поликлиниках, медсанчастях, тубдиспансерах. При выявлении патологии и подозрении на её наличие в органах дыхания и кровообращения производится дообследование с применением необходимых клинических, рентгенологических, лабораторных методов, после которого пациент направляется к соответствующему специалисту (фтизиатр, онколог, терапевт, кардиолог и т.д.). Таким образом, флюорообследование является методом выявления различной
133
патологии органов дыхания, а также кровообращения, а не только туберкулеза. Обследование проводится по территориально-производственному принципу
передвижными и стационарными (в поликлиниках) установками. Результаты заносятся в амбулаторную карту пациента, а также во флюорокартотеку или компьютерную базу данных, которая ведется по территориально-производственному признаку (поликлиника, сельский врачебный участок, медсанчасть) На каждого обследуемого заполняется карта профилактических рентгено-флюорографических осмотров. Занесению в картотеку подлежит все население от 17 лет, с выделением в ней обязательных контингентов и групп риска (угрожаемые). Рентгенофлюорограммы, не выявившие патологии, хранятся 5 лет, с патологией - 10 лет в виде флюоротеки или компьютерной базы данных в цифровых аппаратах. Доказано, что у больных туберкулезом, выявленных при флюорографических обследованиях, наличие бактериовыделения и деструктивных процессов, а также распространенных, в частности, диссеминированных форм – встречается значительно реже, чем выявленных при обращении с жалобами, подозрительными на туберкулез. В странах, где массовая флюорография не проводится, частота первичного выявления туберкулеза на секции, т.е. посмертно, в несколько раз выше, чем в Беларусии.
За своевременность обследования обязательных контингентов несет ответственность руководитель предприятия (учреждения) и ЦГЭ данного региона, а групп повышенного риска - соответствующие службы, где они состоят на диспансерном учете. Так, контроль за обследованием пациентов с неактивным туберкулезом (III группа учета), контактов (IV группа учета), а также детей и подростков с виражом туберкулиновой реакции, гиперергией, увеличением размеров папулы при р. Манту (VI группа учета) осуществляет противотуберкулезный диспансер; - рентгеноположительных, лечащихся глюкокортикоидами, прибывших из ИТУ - участковые терапевты поликлиник (последней группы - в контакте с органами УВД); - сахарным диабетом - эндокринологи; ХНЗОД - пульмонологи; заболеваниями ЖКТ - гастроэнтерологи; онкозаболеваниями, болезнями крови - онкологи; с зависимостью от алкоголя, наркотиков - наркологи и т.д.
Противотуберкулезный диспансер осуществляет общий контроль за проведением этой работы, получая и обобщая ежеквартально сведения о её проведении. Ответственность за эту работу несут также руководители здравоохранения регионов.
35.2. Туберкулинодиагностика с целью раннего выявления инфицирования и заболевания туберкулезом производится 1 раз в год, начиная с 12 месяцев и до 18 лет, неинфицированным детям, не привитым БЦЖ и находящимся в контакте с больными туберкулезом - 2 раза в год до инфицирования, затем 1 раз в год. Ставится проба Манту с 2 ТЕ туберкулина ППД-Л. При этом имеется возможность выявить вираж туберкулиновой реакции, отдифференцировав его от поствакцинальной аллергии (после БЦЖ), гиперергическую реакцию Манту, увеличение размеров папулы по сравнению с предыдущим обследованием. Результаты пробы при её учете обязательно должны сопоставляться с данными предыдущих лет. Этой работой занимаются педиатрическая служба, подростковые кабинеты. Всех детей и подростков при выявлении виража, гиперергической реакции Манту, а среди тубинфицированных - с увеличением размеров папулы на 6 мм и более по сравнению с предыдущим, направляют в противотуберкулезные диспансеры (кабинеты), где проводят углубленное обследование: клиническое, (анамнез, данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации), анализы крови, мочи, мокроты при её наличии, рентгенограмму; по показаниям - томограмму корней легких, изредка - компьютерную томограмму.
В результате могут быть выявлены следующие варианты: локальная форма туберкулеза у детей - это обычно туберкулезный бронхоаденит или первичный туберкулезный комплекс, у подростков возможно выявление очагового, инфильтративного или других форм туберкулеза - направляют на лечение в стационар или санаторий - диспансерный учет по I А группе. Туберкулезная интоксикация - активный
134
процесс без локальных проявлений - лечение может проводиться в условиях санатория или амбулаторно, учет также по I А группе. Следующий, наиболее частый вариант - вираж, т.е. первичное инфицирование, повышенный риск заболевания туберкулезом. Он еще более возрастает при наличии гиперергической реакции Манту, а также увеличении размеров папулы у тубинфицированных. Лиц с виражом туберкулиновой пробы без заболевания берут на учет по YI А группе, проводят химиопрофилактику; гиперергия, нарастание реакции Манту - наблюдение по VI Б группе учета, также химиопрофилактика, обычно однократно изониазидом в течение 2-3 месяцев, после чего целесообразно повторить реакцию Манту. В случае её нарастания показан повторный курс химиопрофилактики. Если диагноз тубинфицирования снимается и считают, что положительная реакция Манту вызвана вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ, то ребенка (подростка) на учет не берут.
35.3.Бактериоскопия мокроты с окраской мазка по Цилю-Нельсену для выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) является быстрым, доступным и недорогим методом выявления больных туберкулезом. Производится исследование мокроты из проб, полученных в течение трех дней. Метод бактериоскопии широко распространен и в ряде стран является практически единственным, применяющимся для выявления туберкулеза в широком масштабе и производится у пациентов с клиническими симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания. У нас этот метод является обязательным в комплексе обследований на туберкулез, но ни в коем случае не единственным. Производится в учреждениях общемедицинской сети пациентам при наличии кашля в течение 2-х недель и более, кровохарканья, легочного кровотечения длительного субфебрилитета, болей в груди, одышки, похудания неясного генеза, других симптомов интоксикации более 2-3 недель (слабость, потливость, недомогание и т.п.), подозрительных на туберкулез изменений, выявленных методами лучевой диагностики. Бактериоскопия мокроты производится также у пациентов из следующих групп риска при наличии у них бронхолегочных и/или интоксикационных симптомов любой продолжительности: контакты с бактериовыделителями; часто и длительно болеющие заболеваниями органов дыхания; с затянувшимися плевритом; нетранспортабельные больные, особенно пожилого и старческого возраста; социально-дезадаптированные лица; ВИЧ-инфицированные; пациенты с большими остаточными изменениями посттуберкулезного генеза. Каждый мазок должен быть просмотрен не менее чем в 100 полях зрения.
35.4.Бактериологическая диагностика в виде двухкратного посева материала на питательную среду является высокочувствительным и информативным методом в диагностике туберкулеза. Наряду с классическим методом посева материала на питательные среды (см. выше), существуют автоматизированные системы для выявления роста и определения лекарственной чувствительности МБТ (ВАСТЕС, BBL, MGJT MB) (Bact System), использование которых значительно ускоряет исследование.
Его используют для выявления МБТ, прежде всего с диагностическими целями, при отсутствии бактериоскопического подтверждения туберкулеза, для выявления лекарственной чувствительности МБТ, а также у лиц из перечисленных выше групп риска при подозрении на туберкулез органов дыхания. При хронических воспалительных заболеваниях мочеполовой системы и у перенесших туберкулез этой системы, а также у животноводов из неблагополучных по туберкулезу хозяйств при наличии подозрительной на туберкулез симптоматики исследуется моча. У женщин с хроническими неспецифическими заболеваниями гениталий и первичным бесплодием при длительной неэффективной неспецифической терапии - менструальная кровь, материал, полученный при диагностических выскабливаниях. По показаниям исследуется плевральная и спинномозговая жидкость, отделяемое свищей, ран, биопсийный материал, кровь и т.д.
135
Таким образом, бактериологические исследования, в основном, применяются при наличии клинических показаний.
35.5. Тактика выявления туберкулеза
Во всех лечебно-профилактических учреждениях общемедицинской сети должны проводиться диагностические мероприятия. При наличии симптомов бронхолегочного заболевания и интоксикационного синдрома, перечисленных выше, рекомендуется следующий алгоритм:
клиническое обследование (жалобы, анамнез, объективное обследование);
трехкратная бактериоскопия мазков мокроты с окраской по Циль-Нельсену;
рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
у детей и подростков также реакция Манту.
Дальнейшее обследование зависит от полученных результатов. При необходимости используются бронхологические, бактериологические, инструментальные методы, компьютерная томография и т.д.
36. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ РАБОТЫ
Система противотуберкулезных мероприятий в Республике Беларусь сохранила основные черты советской системы борьбы с туберкулезом. Её основным принципом является государственный характер проведения всех противотуберкулезных мероприятий. Главное направление - профилактическое в сочетании с лечебной и диагностической деятельностью. Оно является основой диспансерного метода, который был разработан в 20-х годах прошлого века в Советском Союзе З.П. Соловьевым, В.А. Воробьевым и др. Важным принципом является активное участие в проведении противотуберкулезной работы, особенно по раннему выявлению и противоэпидемическим мероприятиям, всей общемедицинской сети, ряда немедицинских служб, органов государственной власти.
Основополагающим документом, регламентирующим проведение противотуберкулезных мероприятий в настоящее время, является государственная Программа «Туберкулез» на 2005-2009 гг., утвержденная Советом Министров Республики Беларусь.
Основными целями программы являются:
снижение и предупреждение дальнейшего распространения туберкулезной инфекции, минимизация её негативных последствий;
улучшение эпидемиологической ситуации, связанной с туберкулезом.
В качестве задач на указанный период предусматривается развитие материальной базы, повышение уровня выявления, качества и эффективности диагностики и лечения туберкулеза, внедрение современных технологий. Предполагается достижение стабилизации уровня смертности и заболеваемости со снижением последней в среднем на 2 процента в год, снижение тяжелых форм, а также уровня инвалидности от туберкулеза.
36.1. Организационно-методическим центром по проведению противотуберкулезных мероприятий является противотуберкулезный диспансер - областной, районный со стационаром или без него. Функции республиканского диспансера в Беларуси выполняет Научно-исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии. В районах обязанности диспансера может исполнять туберкулезный кабинет (отделение) поликлиники, они могут создаваться и при медико-санитарных частях крупных промышленных предприятий. Существуют также отдельные туберкулезные больницы, туберкулезные отделения психиатрических больниц, санатории для взрослых и
136
детей, санаторные детские сады, санаторные школы. В настоящее время при противотуберкулезных санаториях создаются реабилитационные центры (отделения), куда больные направляются сразу же после выписки из стационара.
Обязанности противотуберкулезного диспансера. На него возлагаются функции по профилактике, выявлению, диспансеризации, лечению больных туберкулезом и состоящих на учете контингентов, а также по выявлению, лечению, диспансерному наблюдению больных саркоидозом.
Диспансер составляет комплексный план противотуберкулезных мероприятий, осуществляет организационно-методическое руководство ими, а также анализирует эпидемиологическую обстановку в регионе, временную и стойкую нетрудоспособность, отчитывается по установленной форме.
Диспансер проводит профилактические мероприятия: контроль за вакцинацией и ревакцинацией БЦЖ; организация и осуществление химиопрофилактики; изоляция и госпитализация бактериовыделителей; комплекс мероприятий в очагах туберкулезной инфекции, на предприятиях и в учреждениях, где выявляются больные туберкулезом; контролирует противотуберкулезную работу среди сельскохозяйственных животных; проводит санитарно-просветительскую работу.
Важное место занимает работа по своевременному выявлению туберкулеза: организация и проведение массовых флюорографических обследований; определение групп повышенного риска; контроль за ведением флюорокартотеки в поликлиниках и на СВУ; участие в работе по туберкулинодиагностике и контроль за ее проведением; организация профилактических бактериоскопических обследований. Диспансер непосредственно организует ежегодное флюорографическое обследование контингентов III (клинически излеченные) и IV групп (контакты) диспансерного наблюдения.
Осуществляется многогранная лечебно-диагностическая работа по стационарному и амбулаторному лечению, организации контролируемой амбулаторной химиотерапии в диспансерах и тубкабинетах, здравпунктах, СВУ и ФАПах; диагностике и дифференциальной диагностике; консультативной помощи по фтизиатрии различным службам общемедицинской сети; учету и наблюдению за диспансерными контингентами; обучению работников общелечебной сети по вопросам диагностики (выявления) туберкулеза и т.д. Одной из важных задач областных противотуберкулезных диспансеров является централизованный контроль за диагностикой, лечением и диспансерным наблюдением больных туберкулезом, т.е. контингентов I, II, V А и Б групп диспансерного наблюдения. Он осуществляется с целью обеспечения этих контингентов высококвалифицированной медицинской помощью и контроля за её проведением на местах. Создается центральная врачебная консультационная комиссия (ЦВКК) из наиболее квалифицированных специалистов областного диспансера и сотрудников кафедр фтизиатрии (фтизиопульмонологии).
ЦВКК проводит осмотр: впервые выявленных больных туберкулезом; пациентов с неясным и неуточненным диагнозом; больных с наличием полостей распада и бактериовыделением при безуспешности стандартного лечения и некоторых других. ЦВКК осуществляет также ежегодный пересмотр контингентов больных активным туберкулезом с рекомендациями по дальнейшему обследованию, лечению, группе диспансерного учета с выездом в районы.
Противотуберкулезные диспансеры работают по участково-территориальному принципу, организуя совместную работу с общемедицинской сетью в городе и на селе.
Экспертиза трудоспособности у больных туберкулезом осуществляется противотуберкулезными учреждениями и специализированной (фтизиатрической и пульмонологической) МРЭК (Медицинская реабилитационная экспертная комиссия). Основными задачами медицинско-реабилитационной экспертизы являются:
диагностика и оценка состояния трудоспособности, степени её утраты,
137
временной или стойкой, наличие остаточной трудоспособности;
установление при наличии показаний той или иной группы инвалидности;
обоснование трудовых рекомендаций, позволяющих выполнять ту или иную работу, а также рекомендаций по восстановлению трудоспособности, предупреждению инвалидности;
систематическое наблюдение за состоянием здоровья и трудоспособности инвалидов.
При определении временной нетрудоспособности лечащий врач имеет право выдачи больничного листа на 6 дней. В дальнейшем он продлевается ВКК. При наличии показаний ВКК имеет право выдавать больничный лист по туберкулезу до 6 месяцев, после чего, если трудоспособность не восстановлена, пациент направляется на МРЭК, которая имеет право продлить временную нетрудоспособность на общих основаниях, т. е. еще максимум на 4 месяца. За больным туберкулезом место работы сохраняется до 12 месяцев. При наличии признаков стойкой нетрудоспособности МРЭК устанавливает соответствующую группу инвалидности (I, II, III).
Следует отметить, что при туберкулезе утрата профессиональной трудоспособности на определенное время может произойти у лиц некоторых профессий (работники детских, медицинских учреждений, пищевики и т.д.) не только по клиническим, но и эпидемиологическим показаниям. МРЭК и противотуберкулезный диспансер помогают решать вопросы рационального трудоустройства, переобучения. Частота восстановления трудоспособности у больных туберкулезом определяется тяжестью, распространенностью туберкулезного процесса, его осложнениями, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, эффективностью проведенного лечения. Проведение реабилитационных мероприятий должно осуществляться в стационарных, санаторных и амбулаторных условиях. В настоящее время в крупных стационарах открыты отделения реабилитации.
Медицинская реабилитация – восстановление утраченных или сниженных функций организма путем проведения комплексного лечения и реабилитационных мероприятий (ЛФК, физиотерапия, трудовая терапия и др.).
Трудовая (профессиональная) реабилитация – восстановление трудоспособности по прежней профессии, обучение, переобучение, помощь в трудоустройстве при невозможности восстановления на прежнем месте работы по медицинским или эпидемиологическим противопоказаниям, например, для работы в дошкольных учреждениях и др.
Социальная реабилитация – использование остаточной трудоспособности больных
иинвалидов.
Вобязанности противотуберкулезных учреждений входит также диагностика, лечение и диспансерное наблюдение больных саркоидозом.
Группировка диспансерных контингентов При использовании диспансерной группировки необходимо определение понятия
об активности туберкулезного процесса. Активными следует считать туберкулезные изменения, требующие проведения специфического лечения. Признаками активности процесса являются: нахождение МБТ в биологическом материале, обнаружение морфологических туберкулезных изменений при биопсии или после операции, а также клинических, лабораторных и структурных изменений, определяемых лучевыми, эндоскопическими методами, которые расцениваются как активные. Углубленное комплексное обследование с использованием различных методов, включая пробную химиотерапию, проводится при туберкулезе сомнительной активности.
I группа - больные с активным туберкулезом органов дыхания, впервые выявленные (новые случаи) и повторно леченные (рецидивы).
I «А» - впервые выявленные больные туберкулезом органов дыхания. Проводится основной курс лечения согласно I и III категории. Средний срок наблюдения до 18
138
месяцев, после чего осуществляется перевод в III - при эффективном, или в I «В» при неэффективном лечении.
I «Б» - больные с рецидивом туберкулеза органов дыхания - повторно леченные - курс химиотерапии соответственно II категории с учетом возможной лекарственной устойчивости МБТ. Средний срок наблюдения до 18 месяцев, после чего осуществляется перевод в III или I «В» группу.
I «В» - неэффективно леченные, впервые выявленные или с рецидивами, больные туберкулезом органов дыхания (отсутствие эффекта после 6 месяцев, перерыв более 2 месяцев). Лечение - согласно II категории с учетом лекарственной устойчивости МБТ. Срок наблюдения до 24 мес., после чего перевод в III или II группу.
II группа - больные с хроническим прогрессирующим течением туберкулеза органов дыхания и его хроническими формами.
II «А» - переведенные из I группы при неэффективном лечении в течение 2-х лет, когда ещё не сформировались грубые морфологические изменения. Сроки лечения индивидуальны, перевод в III «А» или II «Б» гр.
II «Б» - хронические формы туберкулеза: фиброзно-кавернозный, цирротический, хроническая эмпиема и т. д. Лечение длительное, согласно IV категории. Наблюдение длительное, возможен перевод в III «А» группу.
III группа - пациенты переводятся из I, иногда - II группы. Излеченный туберкулез органов дыхания. Противорецидивная химиопрофилактика.
III «А» - с большими остаточными изменениями.
III «Б» - с малыми остаточными изменениями. Сроки наблюдения в III «А» гр. 3-5 лет, иногда дольше, в III «Б» - 1 год.
IV группа - здоровые люди, находящиеся в контакте с больными активным туберкулезом. Химиопрофилактика, регулярное обследование, 2 раза в год, рентгенологически – 1 раз в год.
V группа - внелегочный туберкулез.
V «А» - активный. Срок наблюдения 1-3 года.
V «Б» - хронический прогрессирующий, сроки - индивидуально.
V «В» - неактивный, клинически излеченный с остаточными изменениями - до 3
лет.
V «0» - сомнительной активности.
При переводе в III-ю и V «В» группы выставляется диагноз: «клиническое излечение после той или иной (соответственно взятию на учет) формы туберкулеза», при снятии с учета - «Большие (малые) остаточные изменения после перенесенного туберкулеза в виде...» (согласно классификации).
VI группа - только у детей и подростков.
VI «А» - дети и подростки с виражом туберкулиновой реакции. Проводится химиопрофилактика. Наблюдение в течение 1 года. Рентгенобследование при взятии на учет и снятии с учета.
VI «Б» - дети и подростки с гиперергической реакцией Манту, нарастанием ее на 6 мм и более по сравнению с предыдущей, инфицированные дети и подростки с некоторыми отягощающими факторами. Наблюдение чаще 2 года. Курсы химиопрофилактики. Рентгенобследование - при взятии на учет и снятии с учета,
VI «В» - дети и подростки, не вакцинированные БЦЖ или с поствакцинальными осложнениями. Наблюдение до вакцинации БЦЖ или клинического излечения осложнений. Рентгенобследование при взятии и снятии с учета. Невакцинированным - по показаниям.
VII группа - саркоидоз.
VII «А» - впервые выявленные, с активным саркоидозом, срок наблюдения 2 года, перевод в VII «В» или VII «Д».
VII «Б» - рецидивы саркоидоза - 3 года, перевод в VII «Д», при затихании.
139
VII «В» - больные с волнообразно-прогрессирующим течением саркоидоза на учете 4 года, при хронически активных формах или прогрессировании - бессрочно. Перевод в VII «Д» (при затихании процесса).
VII «Г» - больные саркоидозом изолированных локализаций, вне органов дыхания на учете 5 лет, затем снятие с учета.
VII «Д» - клинически излеченный; неактивный саркоидоз. Наблюдение 3-4 года. При больших остаточных изменениях, нарушении функции внешнего дыхания - пожизненно.
0 (нулевая) группа - изменения неясной этиологии или сомнительная активность туберкулезного процесса. Наблюдение до 6 месяцев.
36.2. Основные обязанности общелечебной сети по проведению противотуберкулезных мероприятий
36.2.1. Терапевтическая служба
1.Рентгенофлюорографическое обследование пациентов, находящихся на стационарном лечении, не проходивших обследование 6 месяцев и более за исключением лиц с заболеваниями, подозрительными на туберкулез, или с бронхолегочными заболеваниями, которые обследуются независимо от этих сроков. Рентгенофлюорографическое обследование должно быть проведено лицам, поступающим
встационары любого профиля. Ответственность за его осуществление несут соответствующие службы (хирургическая, неврологическая и т.д.).
2.Ежегодное флюоробследование контингентов повышенного риска: рентгенположительные, больные ХНЗОД, язвенной болезнью, принимающие глюкокортикоиды, прибывшие из заключения. За их учет и обследование отвечают участковые врачи-терапевты. При наличии других отягощающих факторов ежегодное обследование контингентов обеспечивают медицинские службы по месту их учета и диспансеризации. Так, за ежегодное обследование пациентов с сахарным диабетом отвечает эндокринолог, лиц с зависимостью от алкоголя и наркотиков - наркологическая служба, пылевыми профзаболеваниями органов дыхания (силикоз и др.) - профпатолог; больных, находящихся в учреждениях для психохроников - психиатрическая служба, ВИЧ-инфицированных – центры по борьбе со СПИДом.
3.Ведение флюорокартотеки на население от 17 лет с выделением обязательных контингентов и лиц группы риска.
4.Амбулаторное лечение и химиопрофилактика по месту работы согласно назначению фтизиатра (МСЧ, здравпункт и т.д.). На врачебном участке должны быть данные на всех больных с активным туберкулезом.
5.Анализ каждого случая выявления активного туберкулеза и смерти от туберкулеза.
6.Бактериоскопия мокроты на КУБ у перечисленных выше контингентов.
7.Информация флюорографических кабинетов об уточненных диагнозах у лиц, направленных после дообследования (обратная связь).
8.Проведение санитарно-просветительной работы по профилактике туберкулеза среди населения.
36.2.2. Педиатрическая служба
1.Организация и проведение в составе бригады ежегодной туберкулинодиагностики (с 12 месяцев до 18 лет) и ревакцинации БЦЖ туберкулиноотрицательным в возрасте 7 лет и 14 лет, наблюдение за характером прививочной реакции. Составление отчетов по вакцинации и туберкулинодиагностике.
2.Направление в тубдиспансер детей и подростков с виражом, гиперергическими реакциями, нарастанием р. Манту, стойком сохранении пробы Манту 12 мм и более, а
140