ftiziatriya

Рис.65. Метастатический рак – симптом «разменной монеты». Рентгенограмма

Наряду с мелкоочаговым карциноматозом нередко встречается метастатический рак легких, когда очаги бывают более крупными, округлой формы, различной величины – симптом «разменной монеты». Вначале они единичные в различных отделах легких, затем число их увеличивается, расположение не всегда симметрично. Процесс протекает более медленно, чем при карциноматозе. Важным является обнаружение первичной опухоли.

40.2.3. Острые инфекционные заболевания, септические состояния Милиарный туберкулез, его тифоидная форма на начальном этапе протекает по

типу острого лихорадочного заболевания и может быть сходной по клинической картине с брюшным тифом, сальмонеллезами, а также сепсисом. Диагностика затрудняется также отсутствием симптомов легочной патологии, рентгенологически определяемых изменений в легких в первые 7-10 дней, выявления микобактерий туберкулеза в мокроте, да и отсутствием выделения мокроты.

При этом в пользу туберкулеза и против тифо-паратифозной инфекции свидетельствует наличие одышки, возможно, цианоза, характер лихорадки по типу ремиттирующей или гектической, тогда как для тифа характерна постоянная лихорадка. При туберкулезе обычно не бывает диспептических расстройств, а также характерной для тифа розеолезной сыпи. Пульс частый, в отличие от относительной брадикардии при тифах. Гемограмма у больных тифом характеризуется лейкопенией, а при милиарном туберкулезе умеренным лейкоцитозом со сдвигом влево и моноцитозом. Отрицательный результат при посеве крови (гемокультура) и кала (копрокультура), реакции Видаля (после 10 дней) также свидетельствуют против тифо-паратифозной инфекции.

171

Рис. 66. Силикоз легких 2-я стадия (узелковая). Рентгенограмма

При I стадии силикоза больной иногда отмечает сухой кашель, реже - небольшую одышку при физическом напряжении. Температура, СОЭ, гемограмма – в норме. Данные физикального обследования скудные, иногда определяют сухие или мелкопузырчатые хрипы, как при бронхите или эмфиземе. При переходе процесса во II стадию больной начинает ощущать выраженную одышку, больше выражен кашель, иногда боли в груди. Одышка постепенно нарастает, развивается дыхательная недостаточность I-II степени. В III стадии, когда фиброз и эмфизема увеличиваются, развивается легочно-сердечная недостаточность. В то же время, в отличие от туберкулеза, во II-III стадии неосложненного силикоза симптомы интоксикации не выявляются.

Если к одышке, выраженному кашлю присоединяются симптомы интоксикации: повышение температуры, озноб, поты, похудание, повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, лимфопения, уменьшение в крови уровня альбуминов и нарастание глобулинов, то можно думать о развитии силикотуберкулеза. При этом рентгенологическое исследование позволяет выявить, наряду с силикозом, изменения, характерные для туберкулеза: наличие туберкулезных очагов, инфильтратов, полостей распада. У большинства больных в мокроте обнаруживают МБТ. Чаще силикоз осложняется инфильтративным туберкулезом.

173

Рис. 67. Силикоз легких, 3-я стадия (узловая форма). Рентгенограмма

Рис. 68. Силикоз легких. Краевое обызвествление внутригрудных лимфоузлов – симптом «яичной скорлупы»

174

Установлено, что силикоз бывает «ранним» и «поздним». «Ранний» силикоз развивается у отдельных лиц при работе на пылевых предприятиях даже в течение нескольких месяцев. «Поздний» - развивается после работы на соответствующем предприятии спустя несколько лет, может диагностироваться и после прекращения работы, связанной с пылью – через 2-5 лет.

40.2.5. Саркоидоз - легочная и легочно-медиастинальная форма, II-III стадия, саркоидоз легких

У большинства больных начало заболевания бессимптомное, в 15-20% случаев легочного саркоидоза отмечается слабость, потливость, повышается температура до субфебрильных цифр, ухудшается общее состояние, возникает небольшая одышка. При диссеминированном туберкулезе проявления интоксикации отмечаются у большинства больных, а при милиарном туберкулезе часто начало болезни острое, с высокой температурой (до 39˚С) и тяжелым общим состоянием. Физикальные данные мало характерны. При диссеминированном туберкулезе мелкопузырчатые хрипы прослушиваются обычно при подострой и хронической его форме, у больных саркоидозом они чаще всего не выслушиваются. СОЭ и гемограмма у большинства больных саркоидозом в норме, при диссеминированном туберкулезе СОЭ повышена, умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Микобактерии туберкулеза в мокроте и промывных водах бронхов при саркоидозе не обнаруживаются. Рентгенологически при легочной и легочно-медиастинальной формах саркоидоза обнаруживают в средних отделах легких, прикорневых зонах более или менее густую мелкоочаговую диссеминацию. Область верхушек легких, а также диафрагмальных участков легочных полей обычно свободна от изменений. Но это не является категорическим правилом. В отдельных случаях видна значительная густота очаговых изменений на всем протяжении легочных полей. Очаги обычно без перифокальной реакции. При прогрессировании процесса количество очагов увеличивается, они могут быть более крупными (5-10 мм) с обеих сторон, обычно симметрично расположенными. При слиянии могут образоваться фокусные тени. В дальнейшем развивается диффузный пневмосклероз (III стадия) в сочетании с очаговыми и фокусными образованиями или без них. Клинически проявляются симптомы легочного сердца. Корни при этом увеличены и ясно выступает полициклический характер их контуров. При чисто легочной форме корни легких могут быть нормальных размеров. Однако дополнительные методы обследования, такие как компьютерная томография, позволяют чаще всего выявить увеличение внутригрудных лимфоузлов. При диссеминированном туберкулезе корни легких не увеличены, очаговые тени расположены обычно в верхних и средних отделах, количество их убывает книзу (апико-каудальное распространение). При подострой форме выражена перифокальная реакция вокруг очагов, нередко наличие распада в виде «штампованных» или «очковых» каверн.

175

Рис. 69. Саркоидоз легких, крупноочаговый. Рентгенограмма

При саркоидозе в ряде случаев вовлекается в процесс кожа, глаза, слюнные железы, иногда отмечается остеопороз мелких костей (кисти, стопы). При диссеминированном туберкулезе нередко поражаются мочеполовые органы, гортань, крупные суставы или позвоночник, изредка возникает туберкулезный менингит.

Периферический лимфаденит при саркоидозе протекает благоприятно, без свищей. При его обнаружении необходимы биопсия и гистологическое исследование. О сходстве и различии туберкулезной и саркоидозной гранулем говорилось выше. Туберкулиновые пробы в 80-90% - отрицательны. Повышение содержания кальция в крови и в моче характерно для саркоидоза. При саркоидозе больше чем при туберкулезе повышено содержание гамма-глобулинов. Значительно снижено количество Т-лимфоцитов.

176

Рис. 70. Тот же пациент, через 4 года. Рассасывание изменений. Рентгенограмма

Для морфологической верификации диагноза используется бронхоскопия с трансбронхиальной пункцией лимфоузлов (если они увеличены), но в настоящее время чаще всего используется видеоторакоскопия с биопсией. Рекомендуют также производить реакцию Квейма, вводят внутрикожно антиген из заведомо саркоидозной ткани, на месте введения развивается папула. Довольно широко применяется бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) с получением из мелких бронхов и альвеол бронхоальвеолярного смыва (БАС). В БАС исследуется клеточный состав, который различен при различной патологии, проводится ряд иммунологических, биохимических исследований, а также производятся анализы на МБТ, атипические клетки, вторичную микрофлору. Как отмечалось выше, в БАС при саркоидозе повышается уровень лимфоцитов за счет снижения альвеолярных макрофагов.

40.2.6. Застойное легкое Чаще всего встречается при недостаточности митрального клапана и стенозе

митрального отверстия, при миокардите, заболеваниях почек с почечной гипертензией. Реже наблюдают при пороках аортальных клапанов, врожденных пороках сердца. Дифференциальная диагностика с диссеминированным туберкулезом необходима ввиду того, что расширенные из-за застоя крови легочные сосуды на рентгенограмме приобретают вид симметрично расположенных очаговоподобных теней.

Клиника. Кожа и слизистые принимают чаще бледный с цианотическим оттенком цвет, появляется акроцианоз, периферические отеки, увеличивается печень, иногда и селезенка. Температура, СОЭ, другие показатели крови обычно в физиологической норме, если нет осложнения гипостатической пневмонией, активного ревмокардита. При этом температура повышается, появляется потливость, изменения в крови. У больных с

177