ftiziatriya

2.5.Циклосерин (Cs) – антибиотик широкого спектра действия. Активен в отношении МБТ человеческого и бычьего видов, в меньшей степени – атипичных микобактерий. Действует преимущественно бактериостатически на МБТ, расположенные как вне-, так и внутриклеточно. Ингибирует биосинтез основы клеточной стенки МБТ. Используется при полирезистентности МБТ. Дозировка – 10-20 мг/кг, в среднем 0,5-0,75 в сутки, перорально в 1 или 2 приема. Выделяется преимущественно почками, интермиттирующий прием не показан. Побочные реакции – нередко (до 20-30%) их развитию способствуют алкоголизм, нарушение функций печени и почек. Проявляются, главным образом, нервными и психическими нарушениями (головная боль, головокружение, судорожные приступы, вплоть до развития психозов), реже – носовые кровотечения и кровохаркание. Противопоказан при психических заболеваниях и зависимости от алкоголя. Не назначается детям.

2.6.Парааминосалициловая кислота – ПАСК (Pas)

Применяется в виде натриевой, реже – калиевой соли в таблетках, гранулах, стерильном 3% растворе во флаконах. Обладает умеренной антимикобактериальной активностью, на атипичные микобактерии не влияет. Действие бактериостатическое на внеклеточно расположенные МБТ, на внутриклеточно – слабое. Ацетилируется в печени, виду чего замедляется ацетилирование изониазида при совместном применении. Выделяется с мочой. Устойчивость МБТ возникает медленно, тем не менее, монотерапия не допускается. Применяется внутрь 150-200 мг/кг – в среднем 9.0-12.0 в сутки в 1-2 приема. Внутривенно вводится медленно, 3% раствор – по 250-500 мл. При туберкулезных эмпиемах раствором ПАСК (5-10%) промывается плевральная полость с последующим введением 20-40 мл. Главное побочное действие – раздражающее на ЖКТ, диспептические расстройства. Могут быть аллергические реакции, гипотиреоидные, изредка – нефротоксические эффекты. ПАСК принимают после еды, запивая молоком или щелочными растворами (минеральной водой).

2.7.Тиоацетазон (тибон) – препарат из группы тиосемикарбазонов. Обладает относительно слабой бактериостатической активностью в отношении МБТ и атипичных микобактерий, особенно, m. avium. суточная доза – 1,0-2,0 мг/кг, в среднем 0,15, делится на 2-3 приема, выпускается в таблетках по 0,05. Имеется также растворимый препарат тиоацетазона – солютизон 0,1-0,2% раствор, применяется для ингаляций, эндотрахеального и эндобронхиального введения. Препарат токсичен, побочные реакции проявляются в виде диспептических расстройств, нарушений функции почек, печени, изменений в крови (лейкопении, тромбоцитопении и т.п.), аллергических реакций (зудящие дерматозы, сыпь, конъюнктивит и т.д.). В Беларуси тиоацетазон вероятно, использоваться не будет.

2.8.Амоксициллин/клавулановая кислота (амоксиклав).

Полусинтетический антибиотик группы пенициллинов 3-го поколения в сочетании с клавулановой кислотой – препарат широкого спектра действия, в том числе на МБТ. Высокие концентрации обнаруживаются в плазме, бронхиальном секрете, плевральной жидкости, ткани легкого. Выпускается в таблетках по 375 или 625 мг, во флаконах, содержащих 500 мг амоксициллина и 100 или 200 мг клавулановой кислоты. Назначается в основном по 375-625 мг 4 раза в сутки в течении 2-3 месяцев, в/вено медленно в 86 мл воды по 1,2 через 8 часов (чаще не при туберкулезе).

Побочное действие: диспептические явления аллергические реакции.

2.9. Кларитромицин – антибиотик 2-го поколения из группы макролидов. Подавляет синтез белка микробной клетки. Обладает широким спектром действия. Хорошо проникает в ткани, создавая высокие концентрации. Активен в отношении

101

внутриклеточных микроорганизмов. Применяется внутрь по 0,5-1,0 в сутки (0,25 х 2 раза или 0,5 х 2 раза) в течение 3-4 месяцев (по решению консилиума).

Побочное действие: тошнота, рвота, умеренное гепатотропное, на ЦНС (головные боли, бессонница, беспокойство). Выпускается в таблетках по 250 или 500 мг.

Кроме перечисленных выше, в настоящее время изучается возможность применения еще некоторых препаратов в качестве резервных при лечении туберкулеза: клофамизин, макролидные антибиотики (в большей степени - кларитромицин), амоксициллин с клавулановой кислотой (амоксиклав), новый антибиотик – линезолид и др.

28.1.3.Побочные реакции при химиотерапии можно разделить на несколько видов: аллергические – сыпи, крапивница, зуд кожи, аллергический ринит, лихорадка, отек Квинке (редко), бронхоспазм, эозинофилия, токсические – в отношении различных органов и систем; токсико–аллергические, например, агранулоцитоз; дисбактериозы – могут вызываться туберкулостатическими препаратами, являющимися одновременно антибиотиками широкого спектра действия. Побочные реакции принято также подразделять на устранимые и неустранимые. Проявления побочных эффектов химиотерапии по своей интенсивности различны. Часто это минимально выраженные, стертые симптомы, не препятствующие продолжению химиотерапии. Однако в редких случаях они резко выражены и даже могут угрожать жизни больного. Это обычно токсические и токсико-аллергические реакции. Тяжело могут протекать токсические гепатиты, особенно у лиц с исходно нарушенной функцией печени, изредка развивается синдром токсической почки с почечной недостаточностью, грозными иногда являются поражения системы крови, в частности, агранулоцитозы. Опасность представляет также весьма редко встречающийся анафилактический шок и т.д.

Общими методами борьбы с побочными реакциями являются: временное снижение дозы препарата; временная отмена препарата; замена препарата на другой из той же группы, например, изониазида на фтивазид, этионамида на протионамид и т.д.; замена препаратом из другой группы; применение противоаллергических средств: антигистаминных (кларитин, фенкарол, тавегил, супрастин и др.), глюконата кальция рer os или внутривенно, витамина С в высоких дозах, а также глюкокортикоидов; назначение гепатопротекторов: препаратов эссенциале, карсила, в/венные вливания глюкозы с инсулином и витамином С и др.; назначение комплекса витаминов с учетом антивитаминного действия противотуберкулезных препаратов. Так, изониазид является антагонистом витаминов В6, РР, стрептомицин – пантотеновой кислоты, протионамид (этионамид) – никотиновой кислоты. При токсическом действии на нервную систему применяется глютаминовая кислота. Используются также антиоксиданты. При плохой переносимости можно также использовать интермиттирующий прием антибактериальных препаратов, назначение их в разные часы суток, использовать различные пути введения.

28.1.4.Схемы антибактериальной терапии

По рекомендациям ВОЗ приняты следующие схемы лечения. Прежде всего, курс антибактериальной терапии в настоящее время делится на два этапа (фазы): начальная или интенсивная имеет своей целью добиться максимального, в частности, бактерицидного эффекта в отношении активно размножающейся бактериальной популяции, для чего используется полихимиотерапия (4-5, реже - 3 АБП одновременно). Второй этап – фаза продолжения. Её задачей является воздействие на оставшиеся микобактерии, в основном это медленно размножающиеся и персистирующие МБТ, которые большей частью находятся внутриклеточно, в макрофагах. Начальная или интенсивная фаза осуществляется преимущественно в стационарных условиях. Проводится полихимиотерапия с назначением одновременно 4-5 (реже 3-х) противотуберкулезных препаратов с различными способами их введения, включая интенсивные, а также методы

102

патогенетической терапии; фаза продолжения проводится в санаторных (реабилитационных центрах) и/или амбулаторных условиях с использованием меньшего количества препаратов, чаще интермиттирующим методом. Существуют ориентировочные сроки перехода на фазу продолжения, однако основными критериями здесь должны быть прекращение бактериовыделения и закрытие полости распада, а при их исходном отсутствии – положительная рентгенологическая динамика.

Взависимости от характера туберкулезного процесса и результатов предшествующего лечения, если таковое проводилось, больные делятся на несколько категорий.

1. I. Категория. Больные с впервые выявленным туберкулезом (новые случаи) при наличии распада и бактериовыделения, или без распада, а также с тяжелыми формами внелегочного туберкулеза:

а) 2-3 месяца - изониазид 5-10 мг/кг внутрь или 10% - 5,0 парентерально, рифампицин 10 мг/кг внутрь или в/венно; пиразинамид 25 мг/кг, стрептомицин 15 мг/кг, или этамбутол 15-20 мг/кг;

б) 4 месяца - изониазид 10 мг/кг, рифампицин 10 мг/кг, пиразинамид 25-30 мг/кг (этамбутол 20-25 мг/кг) ежедневно или 3 раза в неделю. При необходимости лечение продлевается, особенно при продолжающемся бактериовыделении или отсутствии клинической динамики не менее чем на 1 месяц до получения результатов исследования на ЛУ МБТ. При выявлении ЛУ проводится коррекция химиотерапии с применением не менее двух резервных препаратов. В ряде случаев, при неэффективности указанной схемы лечения, коррекция химиотерапии может быть проведена еще до получения результата посева на ЛУ.

2. II. Категория. Больные с рецидивами, обострениями, ранее неэффективно лечившиеся с продолжающимся бактериовыделением, а также возобновившие лечение после перерыва. Здесь используется 2 режима. При сохранении чувствительности МБТ используется режим II а.

а) 3-5 месяцев - 5 антибактериальных препаратов: изониазид 10 мг/кг внутрь или 10% - 5,0 парентерально, рифампицин внутрь или в/венно, 10 мг/кг, пиразинамид 25 мг/кг, стрептомицин 15 мг/кг, этамбутол 20 мг/кг.

б) 5-7 месяцев - изониазид, рифампицин, этамбутол.

3.III. Категория. Ограниченные формы легочного и внелегочного туберкулеза без бактериовыделения и распада:

а) начальная фаза (стационар) - 2-3 мес. - изониазид 5-10 мг/кг (0,45-0,6), рифампицин 10 мг/кг (0,45-0,6), пиразинамид 25 мг/кг (1,0-2,0) - все препараты внутрь; 1 раз в день. Вместо пиразинамида можно использовать стрептомицин 15 мг/кг (0,75-1,0) в/мышечно или этамбутол (15-20 мг/кг) 1,0-1,4 внутрь;

б) фаза продолжения - 3-5 месяцев - изониазид 10 мг/кг, рифампицин 10 мг/кг - интермиттирующим методом 3 раза в неделю или изониазид и этамбутол до 6 месяцев.

Вфазе продолжения при успешном результате начальной фазы могут назначаться комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированными дозами, которые содержат в одной таблетке 2 или 3 основных химиопрепарата, что облегчает контроль и соблюдение режима лечения.

Критерием эффективности в начальной (интенсивной) фазе для больных 1-2-й категорий является, как указывалось, прекращение бактериовыделения, подтвержденное бактериоскопическим, а затем бактериологическим методами, закрытие полости распада, подтвержденное томографически. После этого пациент может быть выписан из стационара, лучше в реабилитационный центр на базе туберкулезного санатория или на амбулаторное лечение. При этом трудоспособность большинства пациентов восстанавливается, и они приступают к работе. При недостаточной эффективности интенсивная фаза лечения может быть продолжена на 1-2 месяца. Химиотерапия, согласно режиму II б, проводится при высоком риске развития ЛУ МБТ. Это лица из

103

контакта с известными больными с ЛУ, леченные неэффективно по I-II-III режимам ранее, с большими перерывами в лечении, асоциальные (БОМЖ, прибывшие из ИТУ), при остропрогрессирующих процессах. Здесь изониазид, рифампицин и пиразинамид в интенсивной фазе дополняются аминогликозидами (канамицин, амикацин) и фторхинолонами (ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) и др., возможно использование и этамбутола (6 препаратов). Применение только одного резервного препарата нецелесообразно. После получения данных о наличии и характере ЛУ МБТ методика химиотерапии при необходимости корригируется. До получения результата исследования на ЛУ МБТ с момента взятия материала на посев проходит при применяющихся в широкой практике методах исследования не менее трех месяцев. В этот период целесообразно использовать прогностические критерии возможного наличия лекарственной устойчивости. Это, прежде всего, отсутствие эффекта после месячного лечения с сохранением бактериовыделения, особенно обильного, наличие рецидива, прогрессирующего течения заболевания. Их наличие позволяет назначать резервные препараты еще до получения результатов исследования на лекарственную устойчивость.

4.IV. Категория. Больные с хроническими деструктивными формами туберкулеза;

восновном, с фиброзно-кавернозным и с хроническим прогрессирующим течением, а также с множественной лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам при любой клинической форме туберкулеза.

Проводится длительное лечение сроком 6 месяцев и более в стационаре и до 24 месяцев в амбулаторных и санаторных условиях несколькими противотуберкулезными препаратами с учетом лекарственной устойчивости, целью которого является, главным образом, прекращение бактериовыделения. У этих больных, а также при наличии лекарственной устойчивости МБТ, используются препараты резерва. В настоящее время разработаны основные принципы и методы лечения больных с мультирезистентным туберкулезом. Такой термин используется в клинике. Особенностями течения туберкулезного процесса при множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) МБТ являются: острое начало с выраженным интоксикационным синдромом и прогрессирующее течение (до 60%); процесс часто (до 80% и более) является распространенным с наклонностью к деструкции, при этом негативную роль может играть присоединение вторичной инфекции; микобактерии при наличии МЛУ размножаются значительно медленнее, в то же время бактериовыделение часто (до 70%) бывает массивным. Туберкулезный процесс при МЛУ протекает с выраженными нарушениями иммунитета и метаболических процессов.

Лечение этого контингента больных туберкулезом и достижение при этом достаточного эффекта является трудной задачей. Необходимо использовать группы препаратов, воздействующих не только на МБТ, но и иную патогенную микрофлору. К ним относятся, в первую очередь, фторхинолоновые препараты и аминогликозидные антибиотики. Курс антибактериальной терапии должен быть длительным, не менее 18-24 месяцев, при продолжительности интенсивной фазы лечения до 6 месяцев и более. В интенсивную фазу используется одновременно 5, иногда 6 антибактериальных препаратов. Лечение до прекращения бактериовыделения целесообразно проводить в стационаре. Это важно как с клинической, так и с эпидемиологической точки зрения – ограничение распространения лекарственноустойчивых микобактерий. Больных, выделяющих лекарственноустойчивые МБТ, лучше концентрировать в специализированных отделениях, обеспеченных полным набором противотуберкулезных препаратов, средств патогенетической терапии, а также квалифицированными кадрами. Необходимо регулярное исследование мокроты на БК и их лекарственную чувствительность. Следует назначать не менее (лучше более) 3-х препаратов, к которым сохранилась чувствительность МБТ. При наличии полости распада показано более раннее, чем у больных с чувствительностью МБТ к препаратам, использование искусственного пневмоторакса и хирургического лечения с длительным курсом химиотерапии после

104

операции. В амбулаторных условиях лечение продолжается по назначению фтизиатра с использованием резервных препаратов. Ввиду выраженных нарушений иммунорезистентности и метаболических процессов, показано проведение патогенетической терапии, включающей назначение иммуномодуляторов, антиоксидантов, витаминов, средств, стимулирующих репаративные процессы и т.п.

Помимо традиционных способов введения лекарств, применяются методы интенсивной терапии для создания максимальной концентрации АБП в зоне поражения. К таковым относятся: внутривенное, внутриартериальное, интракавернозное, эндобронхиальное введение лекарств, а также через микротрахеостому, ингаляционно, внутрилегочное, лимфотропное.

Эффект химиотерапии обусловлен антибактериальным действием химиотерапевтических препаратов, т.е. зависит от бактериостатической и бактерицидной их активности. Суточная доза может вводиться в один прием, а также (реже) возможно разделение на несколько приемов. Большинство препаратов - изониазид, рифампицин, канамицин, стрептомицин, этамбутол и др. применяются однократно в течение суток. Это позволяет контролировать прием лекарств со стороны медицинского персонала, а главное - создает пик концентрации химиопрепаратов в крови. На первых этапах лечения (в интенсивной фазе) препараты вводятся ежедневно, а затем можно переходить на интермиттирующий метод - 3 раза в неделю, изредка - 2 раза в неделю. Этот метод основан на последействии ряда химиопрепаратов, которые оказывают сильное бактериостатическое действие на микобактерии и после их выведения из организма в течение 2 дней и более. Интермиттирующая терапия применяется, главным образом, в фазе продолжения, преимущественно в амбулаторных условиях, но может использоваться и в стационаре, например, при плохой переносимости препаратов. Противорецидивные курсы при клинически излеченном туберкулезе проводятся 2 раза в год по 2-3 месяца в течение первых 5 лет и далее по показаниям проводятся преимущественно двумя, изредка тремя препаратами из числа основных (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) ежедневно или 3 раза в неделю. При наличии лекарственной устойчивости МБТ в прошлом целесообразно вносить соответствующие коррекции.

У больных туберкулезом должно применяться только контролируемое лечение, иначе прием препаратов чаще всего будет нерегулярным. В стационаре и санатории он осуществляется только в присутствии медицинского персонала с точным учетом принятых медикаментов. В амбулаторных же условиях существует несколько методов. Во-первых, прием АБП ежедневно или в интермиттирующем режиме в присутствии медицинского персонала, т.е. пациент является в медицинское учреждение, где он бесплатно получает суточную дозу препарата. Приходить необходимо 3, иногда 2 раза в неделю. Во-вторых, прием осуществляется самим больным, когда химиопрепараты выданы диспансером на определенный срок, чаще на 10 дней.

В обязанности средних медицинских работников входит осуществление контроля за приемом препаратов. Не только в стационарных условиях, но и амбулаторно медицинские работники выдают лекарство больному, который принимает его в их присутствии. Это можно осуществить в диспансере, в здравпункте, на СВУ и ФАПе, где медработник приходит к больному на дом, если он не посещает медицинское учреждение. В ряде случаев, особенно в деревнях, где нет медицинских учреждений, выдача лекарств может поручаться родственникам пациента (кроме детей). Четко налаженный повседневный контроль за приемом противотуберкулезных препаратов является одним из основных элементов системы DOT, принятой во многих странах мира.

Этамзилат натрия 12,5% раствор по 2,0 внутримышечно или внутривенно 2-3 раза в сутки оказывает гемостатическое действие преимущественно на систему тромбоцитов, стимулируя их образование и выход из костного мозга. С целью снижения давления в бронхиальных артериях применяется внутривенное введение арфонада 0,05-0,1% раствора на физиологическом растворе или 5% глюкозе.

105

Показано наложение жгутов на конечности с целью уменьшения венозного притока крови, однако сдавление должно быть умеренным, чтобы не нарушить артериальный отток. Уменьшается давление в системе легочной артерии также при внтуривенном медленном введении 2,4% раствора эуфиллина 5-10 мл в 10-20 мл р-ра глюкозы.

28.2. Основные методы патогенетической терапии

60-летняя эпоха антибактериальной терапии при туберкулезе показала, что её возможности для клинического излечения больных туберкулезом, в определенной степени, ограничены и несколько снизились в современный период. Принципиальным является положение о ведущей роли состояния макроорганизма в возникновении и развитии туберкулезного процесса, от него же в значительной мере зависит и эффективность лечения. Поэтому возрастает значение средств и методов патогенетического воздействия.

Основной целью применения патогенетических средств является повышение сопротивляемости организма к туберкулезной инфекции, стимуляция процессов рассасывания и регенерации, ликвидация нарушений обмена веществ, вызванных туберкулезным процессом, а также побочным действием химиопрепаратов.

1. Режим больного, аэротерапия, рациональное питание - важные факторы патогенетического воздействия. Максимальный доступ свежего воздуха в палаты, круглосуточное пребывание на веранде в теплое время года (аэротерапия), купание в море, реке, озере (талассотерапия), закаливающие процедуры с успехом используются в санаторных условиях. В то же время, действие прямых солнечных лучей, особенно ультрафиолетовой части их спектра, не рекомендуется, т.к. возможно обострение процесса. Немаловажное значение имеет лечебная физкультура, которая применяется как общеоздоровительное мероприятие, так и по специальным показаниям и методикам, например, при плевритах, в послеоперационном периоде и т.п.

У больных активным туберкулезом в результате специфической интоксикации наблюдается повышение основного обмена и преобладание катаболических процессов над анаболическими, аппетит часто понижен или даже отсутствует, подавляется желудочная секреция. Это следует учитывать при разработке рациона питания. Назначается стол № 11. Рекомендуется повышенное количество белка, лучше в виде хорошо усваиваемых животных белков мяса, рыбы и молочных продуктов, лучше кисломолочных. Желательно приготовление качественных вкусных блюд, чтобы стимулировать аппетит. Количество жиров также должно быть несколько повышенным, но не превышать 100-120 гр. Иногда в народной медицине рекомендуют «заливать» туберкулезного больного жирами, причем трудно усваиваемыми. Этого делать не следует. Не доказано какое-либо преимущество барсучьего или собачьего жира. Рацион должен содержать повышенное количество витаминов, быть разнообразным.

Санаторное лечение сохраняет свое значение как один из этапов в комплексной терапии больных туберкулезом. В санатории с его более свободным режимом, воздействием климатических факторов (в Беларуси это обычно зона хвойных лесов), качественным питанием, возможностью контроля за приемом антибактериальных препаратов, врачебным наблюдением – создаются условия для более полного заживления туберкулезного процесса, медицинской реабилитации. По существу санаторий в настоящее время следует рассматривать как реабилитационный центр, использующий в лечении помимо климатических факторов лечебную физкультуру, физиотерапию, массаж и т.п.

Всанатории направляются пациенты по окончании стационарного лечения, если есть необходимость в восстановлении нарушенный функций, при наличии отягощающих факторов, например сахарного диабета и др., после хирургических вмешательств.

Всанатории целесообразно проводить курсы противорецидивного лечения,

106

химиопрофилактики пациентам с большими остаточными изменениями после клинического излечения (III А группа диспансерного учета).

Лечение больных туберкулезом детей и подростков целесообразно длительно проводить преимущественно в санаторных условиях, сочетая его с учебой в школе.

В лечении больных туберкулезом издавна с успехом применялся кумыс. Он представляет собой продукт брожения молока кобылиц с использованием кумысной закваски, состоящей из кумысных бактерий Torula кumis и Вac. orenburgi (оренбуржи). С помощью этой закваски возможно получение кумыса и из коровьего молока. Кумыс содержит частично расщепленные, легко усваиваемые белки, витамины, микроэлементы, небольшое количество алкоголя, органические кислоты. Он стимулирует желудочную секрецию, способствует улучшению сна и аппетита, в высоких концентрациях in vitro доказан его бактериостатический эффект в отношении МБТ. Назначается в среднем по стакану (иногда больше) 3 раза в день за 15-20 минут до еды.

2.При лечении туберкулеза применяются гормональные препараты. Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон и др.) обладают противовоспалительным, антиаллергическим действием, предупреждают или уменьшают развитие фиброзных изменений. Применяются при инфильтративном, милиарном, диссеминированном туберкулезе, туберкулезном менингите, плеврите. Курс лечения в среднем 1-1,5 месяца с применением умеренных (20-30 мг преднизолона) доз с постепенным снижением после 3-

хнедель. Следует помнить, что глюкокортикоиды в целом негативно влияют на иммунорезистентность к туберкулезу. Поэтому, их применение возможно при надежной антибактериальной защите и опасно при множественной лекарственной устойчивости МБТ. Анаболические стероиды способствуют стимуляции процессов репарации и регенерации, ввиду чего рекомендуются при деструктивных процессах. Аналогичным, но негормональным действием, обладает метилурацил; он стимулирует факторы неспецифической резистентности, хорошо сочетается с туберкулином и ультразвуком, может применяться при желудочной патологии. Дозы от 1,5 до 3,0 в сутки.

3.Препараты, повышающие и регулирующие клеточный иммунитет: ронколейкин, тималин, тактивин, пирогенал, рибомунил, полиоксидоний и др. Наиболее эффективным в настоящее время следует считать Ронколейкин, представляющий собой синтетический препарат интерлейкина-2-человека, который образуется Т-лимфоцитами-хелперами. Он назначается по 500 тыс. ед. внутривенно или подкожно в клетчатку подмышечной области или загрудинной зоны трижды через 48 часов - непрямой лимфотропный метод (Е.Н. Кроткова). Тактивин, тималин – препараты вилочковой железы. Применяются по 1,0- 0,25% раствор внутримышечно 7-8 дней, затем 1 раз в неделю - 4-6 недель. Лучше их назначать после проведения иммунограммы, однако о снижении иммунорезистентности можно ориентировочно судить и по данным клинико-рентгенологического обследования, наблюдения за пациентом в процессе лечения.

4.Витаминотерапия, включая антиоксидантные комплексы. При туберкулезе развивается полигиповитаминоз, который может усугубляться в условиях химиотерапии, т.к. противотуберкулезные препараты, являясь антиметаболитами, могут негативно влиять на баланс витаминов. Может нарушаться поступление витаминов в организм (нарушение аппетита), их всасывание, а также усвоение; например, превращение в коферментные формы и т.п. Значительно выражена недостаточность витаминов С, группы В (В1, В2, В3, В6, РР и др.), а также Е и А.

Для коррекции необходимы повышенные дозы витаминов. На начальном этапе лечения рекомендуется витаминный комплекс следующего состава (И.С. Гельберг):

Аскорбиновая кислота - 0,25 Рибофлавин (вит. В2) - 0,005

107

эффектом обладает также селен, недостаточность которого наблюдается при туберкулезе. Препарат селена селекор может применяться в системе антиоксидантного лечения.

8.Биологически активные добавки – трофосан и биотроф обладают гепатопротекторным, белковостимулирующим, иммуномодулирующим, определенным антиоксидантным эффектом, способствуют значительному снижению частоты побочного действия химиопрепаратов. Применяются по 5 драже 3 раза в день в течение месяца или в ингаляциях 10% раствора, что приводит к повышению местного иммунитета. Существуют

идругие методы патогенетической теапии.

28.3.Методы коллапсотерапии

Коллапсотерапией называются методы лечения, направленные на спадение легочной ткани.

Искусственный пневмоторакс (ИП)

Метод предложен итальянским врачом К. Форланини в 1882 г. В течение многих десятилетий он являлся наиболее эффективным методом лечения больных туберкулезом легких. Однако с широким внедрением антибактериальной терапии ИП стал применяться весьма редко, а во многих регионах его использование вообще прекратилось. В настоящее время, когда эффективность химиотерапии по ряду причин снизилась до 70-78% (по данным отдаленных результатов), ИП вновь обретает право на существование, естественно, в сочетании с химиотерапией. По данным Л.А. Винника (1999), эффективность химиоколлапсотерапии в показанных случаях достигает 94%.

При наложении искусственного пневмоторакса наружный воздух с помощью специального аппарата вводится в плевральную полость между листками париетальной и висцеральной плевры. При этом легкое спадается (коллабируется). В результате значительно снижается эластическое растяжение легочной ткани в большей степени в пораженных отделах легкого. Имеются данные, что в коллабированном легком создаются условия для накопления АБП, усиливается микроциркуляция (В.И. Чуканов, 2004).

Концентрическое спадение пораженного участка ведет при отсутствии выраженных фиброзных изменений к спадению каверны, которому способствует и закрытие бронха, дренирующего каверну. Полость распада превращается в рубец или очаг с прекращением размножения МБТ, которые подавляются химиотерапией. Имеются данные об усилении окислительно-восстановительных процессов в спавшемся легком, высоком уровне вентиляции и поглощения кислорода. При химиоколлапсотерапии быстро снимается интоксикация, повышается уровень иммунорезистентности.

Показаниями для наложения искусственного пневмоторакса являются: очаговый, инфильтративный, ограниченный диссеминированный туберкулез в фазе распада, кавернозный туберкулез с наличием одной и более полостей диаметром обычно не более 3-4 см, без выраженного фиброза в стенке каверны. Умеренная инфильтрация и очаги обсеменения не являются препятствием для применения ИП. ИП накладывается при отсутствии явной тенденции к заживлению полости в течение двух-трех месяцев химиотерапии. Более длительное выжидание ведет к развитию фиброзных изменений в стенках полости и вокруг нее, нарушению эластичности легочной ткани и незакрытию полости. Здесь возможно только хирургическое вмешательство.

Дополнительными показаниями к назначению ИП при указанных формах туберкулеза служат: наличие лекарственной устойчивости МБТ, особенно множественной; рецидивы туберкулезного процесса; сочетание туберкулеза и сахарного диабета, язвенной болезни, ХНЗОД; зависимость от алкоголя, прибывшие из ИТУ; непереносимость антибактериальных препаратов; склонность к кровохарканию; сохранение бактериовыделения после 2-3 месяцев химиотерапии.

109