Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis)

(калькулез желчных путей)

Это заболевание характеризуется образованием конкрементов в желчном пузыре и, реже, в желчных протоках, обусловленных нарушением обмена холестерина и/или билирубина. Желчнокаменная болезнь относится к числу распространенных заболеваний, камни в желчном пузыре находят у каждого десятого человека, умершего от различных причин. Заболевание встречается более часто у лиц старше 40 лет, в т.ч. у женщин более чем в 70% случаев.

Классификация

Выделяют три стадии желчнокаменной болезни:

1. Стадия физико-химических изменений желчи.

2. Стадия камненосительства.

3. Калькулезный холецистит (острый или хронический).

Этиология и патогенез.Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) формируется в результате нарушения общего обмена веществ и, особенно, холестеринового, протекающего с повышением содержания холестерина в желчи. Имеет значение пересыщение желчи билирубином и кальцием, снижение содержания в желчи желчных кислот. Поэтому ЖКБ чаще развивается у людей полных, принимающих с пищей большое количество жиров, холестерина, страдающих атеросклерозом. Имеют значение индивидуальные особенности организма больного в регулировании обмена холестерина, наследственность. Предрасполагает к заболеванию нерегулярное, редкое питание, малоподвижный образ жизни. Осаждается билирубинат кальция в густой, концентрированной желчи при ее застое, т.к. это повышает концентрацию холестерина, билирубина, способствует вспышке инфекции, а холестерин легко выпадает в осадок, если уменьшается содержание в желчи желчных кислот, соотношение которых к холестерину в норме составляет 15:1 и более. Важной причиной камнеобразования является инфекция желчных путей, т.к. богатый белками воспалительный экссудат способствует выпадению холестерина, билирубина и кальция в осадок.

Камни в желчном пузыре могут быть единичными и множественными. Они способны продвигаться по желчным протокам вместе с желчью, раздражать слизистую оболочку протоков, вызывать их спазм. Этот процесс миграции конкремента и дискинезии желчных протоков лежит в основе клинического синдрома – печеночной колики. Обтурация камнем желчного протока может привести к водянке желчного пузыря. Обтурация камнем общего печеночного или общего желчного протока является причиной холестаза и желтухи.

По составу желчные камни делятся на холестериновые, пигментно-холестериновые, сложные холестерино-пигментно-известковые, пигментные и известковые. Наиболее часто встречаются сложные холестерино-пигментно-известковые камни, которые характеризуются разнообразной формой и величиной.

Клиническая картина

Симптоматика ЖКБ зависит от стадии заболевания, количества камней, их размеров, расположения, активности воспалительного процесса. При расположении камней в теле и дне пузыря не проявляется клинически, пока не попадут в шейку пузыря или пузырный проток или пока не присоединится воспаление. В первом случае развивается приступ желчной колики, во втором – хронический калькулезный холецистит.

В стадию физико-химических изменений и камненосительства клинических проявлений нет и камни в желчном пузыре обнаруживают иногда как случайную находку при обследовании по поводу других заболеваний.

Диагностика ЖКБ в стадии физико-химических изменений основана на лабораторных исследованиях пузырной желчи (порции В): увеличение содержания холестерина, снижение концентрации фосфолипидов, холевой кислоты, холато-холестеринового коэффициента. При микроскопии желчи выявляют большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция. При УЗИ исследовании выявляется замазкообразная желчь, взвесь мелких частиц («сладж»), не дающей акустической тени. В стадию камненосительства основное значение для диагностики имеют рентгенологические (холецисто-и холангиография) исследования и УЗИ, при которых явно выявляются камни.

У 1/3 больных развивается болевая форма желчнокаменной болезни, при которой боли в правом подреберье становятся умеренно выражены. Временами после более выраженного приступа боли на 2-3 сутки появляется кратковременное желтушное окрашивание кожи, видимых слизистых оболочек. После более сильного приступа боли наблюдается разбитость, повышается температура тела до 38ºС. Эти признаки могут проходить самостоятельно.

Но наиболее типичны проявления ЖКБ в стадии острого калькуляторного холецистита, развивающегося в большинстве случаев внезапно и характеризующегося сильными болями в правом подреберье из-за перемещения мелких камней, вызывающего спастическое сокращение желчного пузыря, желчных протоков, раздражение нервных элементов. Приступ провоцируется приемом жирной пищи, алкоголя, отрицательными эмоциями, резкими физическими движениями, физической нагрузкой. Боли локализуются в правом подреберье, реже в эпигастральной области, отдают вверх, в спину, кзади, в правую руку, иногда в область сердца и провоцируют приступ стенокардии. Приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов и дней. При этом могут быть тошнота, многократные рвота, не приносящая облегчения. Нередко рефлекторно возникает лихорадка, исчезающая с окончанием приступа. При исследовании больного отмечается ожирение, ксантоматоз, вздутый живот, напряженный в правом подреберье. Зона правого подреберья болезненна, мышцы живота напряжены. При надавливании на область желчного пузыря вдох невозможен. Покалачивание по краю реберной дуги вызывает боль, определяются болевые точки. После прекращения боли прощупывается болезненный край печени, иногда и желчный пузырь. Выявляются также тахикардия (реже брадикардия), аритмия, глухие тоны сердца. Может присоединиться на вторые-третьи сутки и желтуха, что свидетельствует о застревании камня в желчном протоке или о начинающемся холангите. При наличии желтухи наиболее информативны для диагностики УЗИ, транспеченочная холангиография и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

В общем анализе кровипри присоединении холецистита отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Вне приступа при дуоденальном зондированииопределяются микролиты, большое количество кристаллов холестерина. Большое значение при диагностике ЖКБ имеет эхография, холеграфия, холецистография, позволяющие выявить камни и в желчном пузыре, и в желчных протоках.