4.4. Полная а-в блокада (а-в блокада III степени)

Импульсы из предсердий в желудочки совсем не попадают. Блокада может произойти в А-В узле, пучке Хиса или в обеих его ножках. Вследствие этого начинает действовать эктопический (вторичный) центр автоматизма сердца, импульсы которого распространяются по желудочкам и обуславливают их сокращения. Полную А-В блокаду больные могут не ощущать, но чаще они жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, головокружение, одышку. При объективном обследовании - редкая сердечная деятельность, 1 тон на верхушке сердца приглушен, периодически усиленный ("пушечный тон" Стражеско) - из-за совпадения систолы предсердий и желудочков. При этом одновременном сокращении предсердий и желудочков наблюдается и резкая пульсация яремных вен.

На ЭКГзубцы Р и желудочковые комплексы регистрируются каждый в своем ритме независимо друг от друга, но зубцы Р «идут» более часто. Некоторые зубцы Р могут накладываться на комплекс QRS или на зубец Т. Желудочковых комплексов меньше числа предсердных зубцов. Если полная АВ блокада возникает на уровне АВ узла, то на ЭКГ регистрируются комплексы QRS нормальной формы и продолжительности, частота сокращений желудочков будет около 50 ударов в минуту (проксимальная блокада). При полной АВ блокаде на уровне ножек пучка Хиса комплексы QRS расширены, деформированы (напоминают аналогичные при желудочковой экстрасистолии) с частотой 30 в 1 минуту и меньше (дистальная блокада). Тогда могут возникать приступыМорганьи-Эдемс-Стокса: пульс редкий или не определяется, потеря сознания с непроизвольным мочеиспусканием, судорогами. Приступы Морганьи-Эдемс-Стокса особенно часто возникают при переходе неполной А-В блокады II ст. II типа в полную А-В блокаду.

Если полная А-Vблокада развивается у больного с мерцанием (трепетанием) предсердий , то это нарушение предсердий таким и сохраняется, а ритм желудочков становится правильным, но редким, как при вышеописанной полной А-Vблокаде (синдром Фредерика).

4.5. Внутрижелудочковая блокада.

Наиболее часто встречается в виде блокады ножки пучка Хиса - правой или левой. Жалоб нет. При аускультации иногда выслушивается раздвоение или расщепление Iи II тона из-за асинхронной систолы желудочков.

ЭКГ признаки: Ритм сердца синусовый, правильный. При полнойблокаде правой ножкипучка Хиса (рис.51) продолжительность комплекса QRS больше 0,12с; высокий зубец R в отведении V_1-2. Часто в V_1-2перед зубцом R регистрируется маленький r, комплексQRSв видеrsR' илиrSR',rR'. Такие же комплексы QRS регистрируются в III стандартном иAVF-отведениях.STи Т в этих отведениях отклонены дискордантно от основного комплекса QRS. В левых грудных отведениях (V_5-6) выявляется широкий и зазубренный зубец S; такая же форма комплекса QRS в I стандартном и аVL-отведениях. Электрическая ось сердца вертикальная или отклонена вправо.

Рис.51.Полная блокада правой ножки пучка Хиса

При полной блокаде левой ножкипучка Хиса (рис.52) продолжительность комплекса QRS больше 0,12с; вI, aVL, V_5-6определяется уширенный, зазубренный зубец R; в III, аVF, V_1-2 - широкий S; ST и Т отклонены дискордантно от основного направления комплекса QRS. Электрическая ось – горизонтальная или отклонена влево.

Рис.52.Полная блокада левой ножки пучка Хиса