Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний

ридолом. Назначение наркотических ана льгетиков в острой стадии ИМ обусловле но не только обезболивающим действием препаратов, но и их способностью устра нять страх и напряжение.

Наркотические анальгетики применяют при развитии отека легких, вызванном ос трой сердечной недостаточностью. Эф фективность их применения объясняется седативным действием, угнетением дыха тельного центра, замедлением сердечного ритма (в результате снижения симпати ческого тонуса и активации блуждающего нерва) и уменьшением тонуса сосудов. Та ким образом, наркотические средства при отеке легких снижают преднагрузку и в большей степени посленагрузку сердца. Обычно при отеке легких наркотические анальгетики вводят внутривенно. Препа ратом выбора является морфин. При его непереносимости применяют тримепери дин или фентанил.

Морфин и другие наркотические аналь гетики применяют для купирования силь ной боли при расслаивающей аневризме аорты, тромбоэмболии легочной артерии, тромбоэмболии артерий конечностей, тромбозе почечных артерий.

Наркотические анальгетики применяют для лечения длительно сохраняющегося болевого синдрома. При этом в относи тельно легких случаях препаратом выбо ра является трамадол, который не вызы вает привыкания при использовании в те рапевтических дозах.

При необходимости можно назначать внутрь отдельно 50 мг меперидина, 50 мг пентазоцина, 65 мг пропоксифена или 25—50 мг декстропропоксифена, 5—30 мг кодеина, 10—15 мг этилморфина в сочета нии с ненаркотическими анальгетиками, при этом чаще применяют парацетамол в дозе 300—500 мг, реже — ацетилсалици ловую кислоту в дозе 500 мг.

При более тяжелом болевом синдроме назначают более сильные наркотические анальгетики внутрь или парентерально.

При неэффективности подкожного, внутримышечного и внутривенного вве дения высоких доз наркотических аналь гетиков морфин можно вводить субарах ноидально или эпидурально.

При кратковременных операциях и ди агностических процедурах используют фентанил, альфентанил, петидин, суфен танил.

Наркотические анальгетики могут ока зывать противошоковое действие при ос тром ИМ и широко применяются с целью предупреждения болевого шока.

Побочные эффекты

К характерным побочным эффектам нар котических анальгетиков группы мор фина относятся:

nмиоз;

nартериальная гипотония;

nголовокружение;

nнарушение внимания;

nугнетение дыхания;

nтошнота, рвота;

nугнетение перистальтики;

nспазм сфинктеров желчевыводящих путей и сфинктера печеночно подже лудочной ампулы (Одди), сфинктеров

мочевого пузыря и прямой кишки. В ре зультате этого могут возникать холес таз, острая задержка мочи, запоры.

Побочные эффекты препаратов группы наркотических анальгетиков сходны, од нако существуют некоторые особенности в действии и индивидуальной переноси мости отдельных препаратов пациентами.

Реакция на наркотический анальгетик во многом зависит от наличия или отсут ствия у пациента психической или физи ческой наркотической зависимости. Если она отсутствует, то после введения препа ратов опийной группы наблюдаются ха рактерные изменения поведения и наст роения. Сначала отмечаются оживлен ность, расторможенность, эйфория, уско рение речи и ассоциативных процессов, снижение критики к собственному пове дению, иногда изменения понимания ок ружающей обстановки и ориентации.

В дальнейшем подъем настроения сме няется сонливостью, при этом речь боль ного становится замедленной, внимание ослабленным, развивается апатия, воз можна дисфория. Обычно отмечаются бледность и сухость кожи, пониженное

артериальное давление, брадикардия, расстройство координации движений, уг нетение дыхания, снижение кашлевого и проприоцептивных рефлексов, выражен ное уменьшение болевой чувствительнос ти, вплоть до анальгезии, иногда рвота. Особенно характерно резкое сужение зрачков («зрачки с булавочную головку»).

Наркотические анальгетики могут вы зывать угнетение дыхания, возникнове ние которого зависит от дозы и особеннос тей наркотического средства. Угнетение дыхания при действии наркотических анальгетиков достигает клинически зна чимой степени обычно при их передози ровке вследствие угнетения функции ды хательного центра в стволе мозга и брон хоспазма. Наиболее выражено оно при при менении морфина, в меньшей степени — фентанила.

Возбуждение блуждающих нервов при применении наркотических анальгетиков вызывает брадикардию. Появление тош ноты, рвоты при применении наркотичес ких анальгетиков также вызывается воз буждением блуждающих нервов вследст вие воздействия препаратов на триггер ную зону рвотного рефлекса (рвотного центра). Тошнота и рвота возникают у па циентов, не имеющих наркотической за висимости, при приеме многих наркоти ческих анальгетиков, в частности морфи на, буторфанола, тилидина, трамадола.

Действие наркотических анальгетиков на сердечно сосудистую систему прояв ляется, кроме брадикардии, расширени ем сосудов и артериальной гипотонией, особенно значительными при внутривен ном применении буторфанола, пиритра мида, морфина, пентазоцина. Нарушения ритма сердца могут наблюдаться при применении морфина.

Понижение основного обмена и темпе ратуры тела наблюдаются при приеме больших доз морфина и многих других наркотических анальгетиков.

Передозировка наркотических препа ратов у пациентов без наркотической за висимости ведет к нарастанию интенсив ности характерных побочных явлений, а также к сухости во рту, беспокойству, возможно развитие галлюцинаций, дели

риозного психоза, внутричерепной гипер тонии, мышечной ригидности, судорог.

В наиболее тяжелых случаях развива ется токсическая кома, при этом возмож на остановка дыхания. При передозиров ке принимаемых внутрь наркотических препаратов показано промывание желуд ка. При введении препаратов любым спо собом больной нуждается в интенсивной терапии, направленной прежде всего на восстановление дыхания и сердечной дея тельности. В таких случаях показано вну тривенное введение налоксона в разовой дозе 0,4 мг с повторением введения через каждые 2—3 мин до достижения суммар ной дозы 10 мг.

Изменяя психоэмоциональное состоя ние больного, все наркотические анальге тики (за исключением трамадола) способ ны вызывать психическую и физическую зависимость, или наркоманию, пристрас тие. Опасность развития наркомании кор релирует с силой анальгезирующего дей ствия препарата.

Противопоказания и предостережения

Все препараты данной группы противопо казаны при:

nповышенной чувствительности к ним, к составляющим их компонентам (или к какому либо препарату той же химиче ской группы);

nсклонности к судорожным реакциям;

nвыраженной недостаточности функции почек, печени;

nтерминальных состояниях, сопровож дающихся угнетением дыхания;

nбеременности и лактации.

При артериальной гипертонии противо показано применение буторфанола, пен тазоцина; осторожности требует приме нение других наркотических анальгети ков. С особой осторожностью следует при менять препараты при нарушениях про водимости миокарда и сердечного ритма.

Все наркотические анальгетики проти вопоказаны или их применение ограни чено при угнетении дыхания, пневмонии, бронхиальной астме, других заболевани

ях легких с уменьшением минутного объ ема дыхания; в наибольшей степени это относится к морфину, нальбуфину, фен танилу, альфентанилу, буторфанолу, пи ритрамиду, в меньшей степени — к ос тальным препаратам.

Особая осторожность необходима также при применении наркотических анальге тиков у больных гипотиреозом (усиливает ся центральное тормозное действие), при болезни Аддисона, гипопитуитаризме, ги поволемии (из за угрозы коллапса), ане мии, кахексии, язвенном колите (большой риск развития токсического мегаколона с перфорацией), при панкреатите, диверти кулите, крайне тяжелом общем состоянии и хроническом легочном сердце. При ка хексии особенно не рекомендуется назна чать пиритрамид.

Детям наркотические анальгетикиназна чают только по жизненным показаниям.

Лицам, склонным к наркоманиям, хро ническому алкоголизму, не рекомендует ся назначать наркотические анальгетики, особенно препараты с выраженным нар когенным потенциалом.

Взаимодействия

Анальгетическое действие наркотических анальгетиков усиливают антидепрессан ты, нейролептики, клонидин, соматоста тин, кальцитонин и карбамазепин, кото рые могут быть использованы в качестве добавочной, коанальгетической терапии.

Способность мягких наркотических ана льгетиков, лишенных тяжелых побочных эффектов (в частности, кодеина), усили вать действие ненаркотических анальгети ков широко используется при создании

комбинированных анальгетиков. Это позво ляет добиться сильного анальгезирующего действия без опасности развития наркома нии и других нежелательных последствий.

В сочетании с ингибиторами МАО дейст вие наркотиков может резко усилиться и привести к тяжелым побочным эффектам.

На фоне применения инсулина, кор тикостероидов, гипотензивных средств фентанил необходимо использовать в меньшей дозе, так как все эти препара ты повышают чувствительность к фен танилу. Сочетание фентанила и кураре подобных препаратов усиливает дейст вие последних.

Следует также иметь в виду, что фено тиазины, циклические антидепрессанты, бензодиазепины и алкоголь усиливают побочные действия наркотических аналь гетиков (наркотические анальгетики нельзя сочетать с приемом алкоголя из за возможных тяжелых непредсказуемых реакций).

Литература

1.Вейн А. М., Авруцкий М. Я. Боль и обез боливание. М.: Медицина, 1997.

2.Шимановский Н.Л., Гуревич К.Г. Биохи мическая фармакология опиоидных ре цепторов. Нейрохимия, 2000; 4: 259—66.

3.Bovill J.G. Pharmacokinetics of opiod ago nists and antagonists. Bailliere's clin. Anaesthesiol. 1991; 3: 593—613.

4.Buck M.L., Blummer J.L. Opioids and other analgesics. Adverse effects in the intensive care unit. Critical. care clin. 1991; 3: 615—37.

5.Pasternak G.W. Pharmacological mecha nisms of opioid analgesics. Clinical. Neuropharmacology 1999; 16 :1.

Указатель описаний ЛС

Диосмин/гесперидин

Детралекс . . . . . . . . . . . . .637

Трибенозид

В этой главе рассматриваются лекарственные средства, применяемые для ликвидации явлений венозного за стоя и купирования осложнений хронической веноз ной недостаточности нижних конечностей. Основу фармакотерапии этой патологии составляют флебо тонизирующие средства, которые применяются как перорально, так и в топических формах.

Для лечения осложнений хронической венозной не достаточности, протекающих со значительным воспа лительным компонентом, используются нестероидные противовоспалительные препараты.

См. гл. 16. «НПВС».

Такие популярные среди поликлинических врачей средства, как тромбоцитарные дезагреганты (аспирин и пр.) и антикоагулянты непрямого действия (фенилин, варфарин), при лечении хронической венозной недо статочности используются крайне редко.

К флеботонизирующим (другое название — флебо протективные) средствам относятся вещества разных классов, часто имеющие растительное происхожде ние. Выделение препаратов в тот или иной класс опре деляется химическим веществом, которое является активным компонентом препарата. Используют гам ма бензопироны (микронизированная диосмин геспе ридиновая фракция), производные рутина или гидро ксирутозиды, пикногенолы, сапонины, трибенозид.

действуют на те или иные звенья патоге неза хронической венозной недостаточно сти (табл. 18.1).

Фармакокинетика

Флеботонизирующие средства при при еме внутрь всасываются достаточно пло хо. Это приводит к необходимости либо прибегать к микронизации частиц (диос мин микронизированный — детралекс), что обеспечивает хорошую абсорбцию препарата и достижение максимальной концентрации в крови уже через 1—3 ча са, либо повышать дозировку для дости жения необходимого клинического эф фекта. Последний путь чреват увеличени ем частоты аллергических и гастроирри тивных реакций. Период полувыведения флеботонизирующих средств составляет 10—12 часов, они выводятся из организма в основном через кишечник.

При топическом использовании флебо тоников их концентрация в базальном слое кожи составляет от 1,5 до 3% от ис ходной, в зависимости от применяемой формы (минимальная абсорбция у мазей, максимальная — у гелей). При локальном использовании флеботоники практиче ски не попадают в кровь и не оказывают системного действия.

Место в терапии

Флеботонизирующие средства являются основой любой медикаментозной схемы лечения хронической венозной недоста точности, а у некоторых категорий боль ных (например, в старческом возрасте) могут стать единственным средством по мощи пациентам.

Противопоказания и предостережения

Флеботонизирующие средства противо показаны при индивидуальной чувстви тельности к компонентам препарата, а также в период беременности и лактации.

Взаимодействия

Взаимодействия флеботонизирующих препаратов с другими лекарственными веществами не описано.

Литература

Флебология. Руководство для врачей под редакцией В.С. Савельева. М.: Медицина, 2001; 661 с.

Указатель описаний ЛС

Дигидропиридины

Амлодипин . . . . . . . . . . . . . .593

Омелар Кардио . . . . . . . . .744 Нормодипин . . . . . . . . . . . .739

Бенидипин

Исрадипин Лацидипин . . . . . . . . . . . . . .693 Манидипин

Никардипин . . . . . . . . . . . . . .724 Никардипин SR

Нилвадипин Нимодипин . . . . . . . . . . . . . .727 Нисолдипин

Нитрендипин . . . . . . . . . . . . .729 Нифедипин . . . . . . . . . . . . . .734

ОСМО Адалат . . . . . . . . . .744

Нифедипин GITS Нифедипин SR Фелодипин Фелодипин ER

Бензодиазепины

Дилтиазем . . . . . . . . . . . . . . .645

Диазем . . . . . . . . . . . . . . . .638

Дилтиазем SR

Фенилалкиламины

Верапамил . . . . . . . . . . . . . .619 Верапамил SR

Антагонисты кальция эффективно устраняют симпто мы многих сердечно сосудистых заболеваний, способ ствуют уменьшению выраженности патологических нарушений, в отдельных случаях благоприятно влия ют на прогноз.

Классификация

Классификация антагонистов кальция построена в соответствии с различиями в химической структуре и тканевой селективности (табл. 2.1). К антагонистам кальция I поколения относят обычные таблетки и капсулы нифедипина, верапамила и дилтиазема. Ан тагонисты кальция III поколения представлены но выми лекарственными формами нифедипина, вера памила и дилтиазема, а также новыми производными дигидропиридинаамлодипином и лацидипином, кото рые иногда относят к Ш поколению антагонистов кальция.

Новые лекарственные формы антагонистов кальция представлены ретардированными таблетками или капсулами, таблетками с двухфазным высвобождени ем лекарственного вещества или лекарственными те рапевтическими системами (табл. 2.2).

Механизм действия

Антагонисты кальция являются селективными блока торами «медленных кальциевых каналов» (L типа), локализованными в синоатриальных, атриовентрику лярных путях, волокнах Пуркинье, миофибриллах миокарда, гладкомышечных клетках сосудов, скелет ных мышцах. Они оказывают выраженное сосудорас ширяющее действие и обладают следующими основ ными эффектами:

nантиангинальный, антиишемический;

nгипотензивный;

nорганопротективный (кардиопротективный, нефро протективный);

nантиатерогенный;

nантиаритмический;

nснижение давления в легочной артерии и дилатация бронхов — некоторые антагонисты кальция (дигид ропиридины);

nснижение агрегации тромбоцитов.

Основные эффекты

Антиангинальный эффект связан как с прямым действием антагонистов каль ция на миокард и коронарные сосуды, так и с их влиянием на периферическую

гемодинамику. Блокируя поступление ионов кальция в кардиомиоцит, они сни жают превращение связанной с фосфа тами энергии в механическую работу, уменьшая таким образом способность миокарда развивать механическое на

пряжение, а следовательно, и снижая его сократимость. Действие этих ЛС на стен ку коронарных сосудов ведет к их рас ширению (антиспастический эффект) и увеличению коронарного кровотока. Благодаря этому увеличивается снабже ние миокарда кислородом, а влияние на периферические артерии (артериальная вазодилатация) приводит к снижению периферического сопротивления и АД (уменьшение посленагрузки), что умень шает работу сердца и потребность мио карда в кислороде. В таком случае анти ангинальный эффект сочетается с кар диопротективным (например, во время ишемии миокарда, в механизме которого лежит предотвращение нагрузки кар диомиоцитов ионами кальция).

Гипотензивный эффект антагонистов кальция связан с периферической вазоди латацией, при этом происходит не только снижение АД, но и повышается приток крови к жизненно важным органам — сердцу, головному мозгу, почкам. Гипотен зивный эффект сочетается с умеренным

натрийуретическим и диуретическим эф фектами, что приводит к дополнительно му снижению сосудистого сопротивления и объема циркулирующей крови. Кроме того, антагонисты кальция оказывают бла гоприятное влияние на морфологические изменения в сосудах и других органах ми

шенях АГ. Кардиопротективный эффект

антагонистов кальция у пациентов с арте риальной гипертонией связан с их способ ностью приводить к регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка и улучшению диастолической функции миокарда. В ос нове этих эффектов лежит гемодинамиче ское действие (снижение посленагрузки) и уменьшение перегрузки кардиомиоцитов ионами кальция.

В результате снижения АД антагонисты кальция могут оказывать триггерное вли яние на ренин ангиотензин альдостеро новую и симпато адреналовую системы, приводя к развитию побочных эффектов и, как следствие, плохой переносимости (табл. 2.3). Особенно это свойственно ко роткодействующим формам нифедипина (не рекомендованы для плановой терапии артериальной гипертонии). Сегодня соз даны лекарственные формы дигидропи ридинов пролонгированного действия, ко торые, благодаря медленному увеличению плазменной концентрации, не вызывают активации контррегуляторных механиз мов и показывают лучшую переносимость.

Нефропротективный эффект антаго нистов кальция основан на устранении вазоконстрикции почечных сосудов и повышении почечного кровотока. Кроме того, антагонисты кальция увеличива

ют скорость клубочковой фильтрации

(табл. 2.4). В результате внутрипочечного перераспределения кровотока увеличи вается Na+ урез, дополняющий гипотен зивное действие антагонистов кальция. Важно отметить, что антагонисты каль ция эффективны даже у пациентов с на чальными проявлениями нефроангио склероза и благодаря способности по давлять пролиферацию клеток мезанги ума осуществляют нефропротекцию. К другим механизмам нефропротектив ного эффекта антагонистов кальция от носятся торможение почечной гипер трофии и предотвращение нефрокаль циноза благодаря уменьшению пере грузки клеток почечной паренхимы ионами кальция.

Антиатерогенный эффект антагонис тов кальция подтвержден в клинических исследованиях и возникает за счет следу ющих механизмов:

n↓ адгезии моноцитов;

n↓ пролиферации и миграции ГМК;

n↓ депонирования эфиров холестерина;

n↑ оттока холестерина;

n↓ агрегации тромбоцитов;

n↓ высвобождения факторов роста;

n↓ продукции супероксида;

n↓ перекисного окисления липидов;

n↓ синтеза коллагена.

Тканевая селективность

Верапамил и дилтиазем имеют тропность действия одновременно к миокарду и со судам, дигидропиридины отличаются большей тропностью к сосудам, причем у некоторых из них имеется избиратель ная тропность к коронарным (нисолди пин) или мозговым сосудам (нимодипин) (табл. 2.5).

Подобная тканевая селективность ан тагонистов кальция обусловливает раз личие их эффектов (табл. 2.6):

nумеренная вазодилатация у верапами ла, который обладает отрицательным хронотропным, дромотропным и ино тропным эффектами;

nвыраженная вазодилатация у нифеди пина и других дигидропиридинов, кото рые практически не оказывают влия ния на автоматизм, проводимость и со кратимость миокарда;

nфармакологические эффекты дилтиазе ма занимают промежуточное положение.

Фармакокинетика

Большинство антагонистов кальция на значают внутрь. Верапамил, дилтиазем,

нифедипин, нимодипин имеют формы для парентерального введения.

Антагонисты кальция являются липо фильными ЛС. После приема внутрь они характеризуются быстрой скоростью всасывания, но значительно вариабель ной биодоступностью, что связано с нали чием у них «эффекта первого прохожде ния» через печень. В плазме крови ЛС сильно связываются с белками, преиму щественно с альбуминами и в меньшей степени — с липопротеидами. Скорость достижения максимальной концентрации

в плазме крови (Cmax) и ТЅ зависят от ле карственной формы антагонистов каль

ция: от 1—2 ч — у ЛС I поколения до 3— 12 ч — у II—III поколения (табл. 2.7).

Поскольку гемодинамические эффекты антагонистов кальция являются зависимы ми от дозы, то важной фармакокинетиче ской характеристикой антагонистов каль ция с пролонгированным действием явля ется отношение Cmax к Cmin в плазме крови.

Чем ближе величина соотношения Cmax к Cmin к единице, тем стабильнее плазмен ная концентрация в течение суток, отсут