Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний

lЕдинственным проявлением может быть одышка/нарушение ритма сердца

ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

lЭКГ

lМониторирование ЭКГ по Холтеру

lЭхоКГ

lПробы с физической нагрузкой/фармакологиче4 ские нагрузочные тесты под контролем ЭКГ,

радионуклидных методов, ЭхоКГ

lУЗИ кровотока в плечевой артерии в пробе с реак4

тивной гиперемией

lВнутрисосудистое УЗИ для оценки выраженности АС

lКоронарная ангиография, магнитно4резонансная ангиография

lАнализ содержания адренорецепторов в миокарде

(радионуклидный метод)

lАнализ содержания β14рецепторов в лимфоцитах

lОпределение уровня эндотелина в крови

lОбщий анализ крови

lБиохимический анализ крови, оценка толерантнос4

ти к глюкозе

lОпределение уровня гормонов щитовидной железы

lПсихологическое тестирование и оценка нервно4 вегетативного статуса

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ

ДИАГНОЗ

lПатология пищевода

lПеченочная колика, холецистит, холангит

lЗаболевания мышц и костей

lНачальная стадия опоясывающего

герпеса

lРасслаивающая аневризма аорты

lТяжелая легочная гипертензия

lТЭЛА, пневмоторакс, пневмония,

плеврит

lПерикардит, миокардит, КМП

lПсихические нарушения

lСтеноз устья аорты, КМП

lПатология коронарных артерий

lВаскулиты

lРадиационное повреждение средостения

lЭмболии коронарных артерий

lПрекращение контакта с нитратами

на производстве

lИспользование кокаина

lНС, ИМ, дисфункция/спазм микрососудов

nI ФК. Приступы стенокардии редки и возникают при очень больших физиче' ских или психоэмоциональных нагруз' ках.

nII ФК. Легкое ограничение обычной, привычной для человека физической активности; приступы стенокардии по' являются при обычных физических на' грузках (ходьба в обычном темпе, мед' ленный подъем по лестнице, выход на холод).

nIII ФК. Выраженное ограничение обыч' ной, привычной для человека физичес' кой активности; боль появляется при ходьбе на небольшие расстояния (200— 400 м), при подъеме по лестнице на пер' вый этаж.

nIV ФК. Любая физическая активность вызывает стенокардию, приступы мо' гут возникать даже в состоянии покоя.

Этиология и патогенез

Причины несоответствия между потреб' ностью миокарда в кислороде и уровнем его поступления с коронарным кровото' ком включают:

n морфологические изменения стенок коронарных сосудов вследствие атеро' склероза (у подавляющего большинст' ва больных) или воспалительного про' цесса различного происхождения (ин' фекционного, аллергического, токси' ческого);

n недостаточность коллатеральных свя' зей и их компенсаторных возможностей у пациентов с гемодинамически значи' мым сужением коронарных артерий;

n нейрогуморальные нарушения (повы' шение активности симпатико'адрена' ловой системы, содержания эндотели' на'1, уменьшение содержания оксида азота, нарушение функции рецептор' ного аппарата сердца);

nзначительное увеличение частоты сер' дечных сокращений (ЧСС) независимо от причины;

nнарушение микроциркуляции в мио' карде, обычно за счет повышения агре' гации тромбоцитов, изменения коагу' лирующих свойств крови;

n недостаточное поступление кислорода в миокард вследствие анемии и нару' шения функции гемоглобина;

nметаболические нарушения в миокар' де, приводящие к повышенному по' треблению кислорода;

nгенетические факторы (аномалии раз' вития коронарных сосудов, их рецеп' ции, генетически обусловленные нару' шения активности ферментов, участ' вующих в регуляции метаболизма мио' карда и коронарного кровообращения).

Клинические признаки и симптомы

Стабильная стенокардия характеризу' ется относительным постоянством кли' нической картины заболевания с опреде' ленной частотой и выраженностью при' ступов и условиями их возникновения (уровень физического и психоэмоцио' нального напряжения, холод, прием пи' щи и т.д.). В типичном случае возникает давящая загрудинная боль, иногда ирра' диирующая в левую руку, шею, нижнюю челюсть. В отдельных случаях единст' венным проявлением ишемии миокарда является одышка или нарушение ритма сердца.

Безболевая ишемия миокарда проте' кает бессимптомно и выявляется чаще всего случайно, при мониторировании ЭКГ или нагрузочных пробах, редко — при обычном электрокардиографическом исследовании. Она может быть единст' венным проявлением заболевания или об' наруживаться у больных с клиническими проявлениями ишемии миокарда и лиц, перенесших ИМ.

Вариантная стенокардия (описана М. Prinzmetal в 1959 г.), как правило, не провоцируется физическим или психо' эмоциональным напряжением. Боль но' сит обычный для стенокардии характер и купируется нитроглицерином (НГ), одна' ко приступы характеризуются большей продолжительностью. Они часто сопро' вождаются вегетативными реакциями — потливостью, слабостью, тошнотой, коле' баниями артериального давления и обыч'

но возникают ночью. Отличительный признак этой формы ИБС — смещение сегментов ST на ЭКГ вверх от изоэлект' рической линии в период приступа (при других формах стенокардии они смеща' ются вниз). Такая форма ИБС опасна развитием предсердно'желудочковой блокады, фибрилляции желудочков и на' ступлением внезапной смерти.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для постановки диагноза, помимо оцен' ки клинической картины заболевания, важны результаты инструментальных и лабораторных исследований, позволяю' щие получать данные о состоянии коро' нарного кровообращения, механизмах его нарушения и компенсаторных воз' можностях.

Инструментальные и лабораторные исследования

nЭКГ;

nмониторирование ЭКГ по Холтеру;

nпробы с физической нагрузкой (велоэр' гометрия, тредмил) или фармакологи' ческие нагрузочные тесты (с использо' ванием добутамина, дипиридамола) под контролем ЭКГ, радионуклидных мето' дов, эхокардиографии (ЭхоКГ);

nЭхоКГ для оценки сократительной функции миокарда, выявления и оцен' ки выраженности его гипертрофии, оценки состояния клапанного аппарата сердца;

nультразвуковое исследование (УЗИ) кровотока в плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией для оценки функции эндотелия;

nвнутрисосудистое УЗИ для оценки вы' раженности атеросклероза;

nкоронарная ангиография, магнитно'ре' зонансная ангиография для оценки ло' кализации и степени морфологических изменений в коронарных сосудах;

nанализ содержания адренорецепторов в миокарде (радионуклидный метод);

nанализ содержания β1'рецепторов в лимфоцитах;

nопределение уровня эндотелина в крови;

nобщий анализ крови (уровень гемогло' бина, гематокрита, содержание эритро' цитов, лейкоцитов, тромбоцитов);

nбиохимический анализ крови: оценка функции почек, печени, содержания белка, уровня гомоцистеина, общего хо' лестерина (ХС), ХС липопротеидов низ' кой плотности (ЛПНП), ХС липопроте' идов высокой плотности (ЛПВП);

nтриглицеридов, глюкозы натощак, оцен' ка толерантности к глюкозе);

nв отдельных случаях определение уров' ня гормонов щитовидной железы.

Для оценки степени нарушений коронар' ного кровотока и резервов его компенса' ции последовательно проводят ряд иссле' дований (рис. 19.1).

Для выявления роли функциональных факторов в возникновении и течении ИБС проводят психологическое тестиро1

вание и оценку нервно1вегетативного статуса.

Для этого используют:

nопросник МИЛ, который характеризу' ет особенности личности и ее психичес' кое состояние;

nшкалу самооценки Ч. Спилберга и Ю.Л. Ханина — способ самооценки уровня тревожности;

nтест Бэка — шкала самооценки депрес' сивных и близких к депрессии состоя' ний;

nанализ вариабельности ритма сердца — способ оценки активности вегетативной нервной системы.

Дифференциальный диагноз

Типичная стенокардия характеризуется сочетанием трех признаков:

nхарактерная загрудинная боль (или дис' комфорт), длящаяся несколько минут;

nвозникновение симптомов при физиче' ском или эмоциональном напряжении;

nисчезновение симптомов в покое или после приема НГ (от 30 секунд до не'

скольких минут).

Наличие только двух из указанных при' знаков говорит о возможной стенокардии (ее атипичных проявлениях).

Если имеется только один признак, сле' дует искать внесердечную причину появ' ления симптомов:

n эзофагит, гастроэзофагеальный реф' люкс, нарушение моторики и спазм пи' щевода;

n печеночную колику, холецистит, хо' лангит;

nзаболевания мышц и костей;

nначальную стадию опоясывающего гер' песа;

nрасслаивающую аневризму аорты;

nтяжелую легочную гипертонию;

nтромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), пневмоторакс, пневмонию, плеврит;

nперикардит, миокардит;

nпсихические нарушения.

Вцелом для стенокардии нехарактер'

ны:

nострая, прокалывающая боль;

nболь, меняющаяся при дыхании, смене положения тела;

nболь, сохраняющаяся несколько часов;

nболь, локализующаяся выше нижней челюсти, ниже эпигастральной обла' сти;

n боль с локализацией на небольшом участке в левой половине грудной клетки.

Ишемия миокарда может возникать в отсутствие ИБС при стенозе устья аор' ты, гипертрофической и дилатационной кардиомиопатиях. Однако наличие этих заболеваний не исключает сопутствую' щее атеросклеротическое сужение коро' нарных артерий.

Другие причины возникновения ише' мии миокарда, не связанные с наличием ИБС:

nврожденные аномалии коронарных ар' терий;

nмышечные мостики над коронарными артериями;

nспонтанное расслоение коронарных ар' терий;

nваскулиты;

nрадиационное повреждение средосте' ния;

nэмболии коронарных артерий (при ин' фекционном эндокардите, протезах клапанов сердца, кальцификации аор' тального клапана, тромбах в левом же' лудочке, опухолях сердца);

nпрекращение контакта с нитратами на производстве;

nиспользование кокаина.

Стабильные проявления ИБС необходимо отличать от нестабильной стенокардии (НС), развивающегося ИМ.

Отсутствие признаков выраженного су' жения эпикардиальных коронарных ар' терий при коронарной ангиографии не ис' ключает наличия преходящего спазма со' судов, а также дисфункции или спазма микрососудов. В этих случаях наличие преходящей ишемии миокарда должно быть подтверждено объективными мето' дами исследования.

n предупреждение тромбоэмболических осложнений;

n профилактику прогрессирования ате' росклероза, максимально возможное устранение факторов риска:

—нормализация массы тела;

—прекращение курения;

—нормализация АД;

—устранение нарушений липидного обмена;

—поддержание нормогликемии;

—устранение гормональных наруше' ний (например, при кардиологичес' ком синдроме Х).

Общие принципы лечения

При выборе терапии учитывают:

nрезультаты оценки ведущего и допол' нительных механизмов возникновения ИБС у конкретного больного с учетом:

—морфологического фактора (состоя' ния коронарного русла);

—функционального фактора (характе' ра нервно'вегетативной и гумораль' ной регуляции, наличия и выражен' ности дисфункции эндотелия);

—состояния коагулирующей системы крови и микроциркуляции в мио' карде;

nрезультаты оценки степени нарушений коронарного кровотока и резервов его компенсации;

nклиническую картину заболевания;

nосложнения основного патологического процесса и наличие сопутствующих за' болеваний (артериальная гиперто' ния — АГ, нарушения ритма сердца, ХСН, сахарный диабет, метаболичес'

кий синдром и др.).

В зависимости от степени и характера морфологических изменений в коронар' ных сосудах лечение ИБС может быть консервативным и оперативным (инва' зивные вмешательства).

Консервативная терапия направлена на:

nустранение ишемии миокарда (за счет снижения потребности в кислороде, увеличения его доставки);

Антиангинальная (антиишемическая) терапия

Устранение ишемии миокарда показано при всех формах течения ИБС. Для этого применяют:

nнитраты и нитратоподобные ЛС (молси' домин);

nβ'блокаторы;

nантагонисты кальция;

nцитопротективные ЛС (триметазидин);

nреваскуляризацию миокарда. Необходимо также выявить и по возмож' ности устранить различные факторы, способствующие появлению или усугуб' лению ишемии миокарда (гипертермия, гипертиреоз, АГ, тахиаритмии, анемия, гипоксемия, лейкемия, тромбоцитоз, ги' пергаммаглобулинемия, использование симпатомиметиков).

Нитраты и нитратоподобные ЛС

Для лечения ИБС традиционно широко применяют нитраты, дающие несомнен' ный клинический эффект, способные улучшить качество жизни и предотвра' тить осложнения острой ишемии мио' карда. К достоинствам нитратов отно' сится разнообразие лекарственных форм. Это позволяет пациентам с разной тяжестью заболевания использовать их как для купирования, так и для профи' лактики приступов стенокардии. Однако существует целый ряд особенностей, ко' торые необходимо учитывать при тера' пии нитратами:

nприменение в начале лечения в качест' ве монотерапии;

nиндивидуальный подход к выбору ЛС с учетом переносимости и эффектив' ности;

nподбор оптимальной дозы каждому конкретному больному;

nпри недостаточной эффективности оп' тимальной дозы нитрата необходим пе' реход на комбинированную терапию.

Оценку эффективности лечения следу' ет проводить не только с учетом субъек' тивных показателей, но и данных объек' тивных методов исследования (пробы с физической нагрузкой, мониторирова' ние ЭКГ).

Молсидомин близок к нитратам по ме' ханизму антиангинального действия и не превосходит их по эффективности. Обыч' но его назначают пациентам с противопо' казаниями к применению нитратов (с гла' укомой), при плохой переносимости (сильная головная боль) нитратов или то' лерантности к ним. Молсидомин хорошо сочетается с другими антиангинальными ЛС, в первую очередь с ББ.

Купирование приступа стенокардии.

Нитраты и нитратоподобные ЛС являют' ся единственной группой ЛС, показанных для купирования приступа стенокардии.

С этой целью обычно применяют НГ ко' роткого действия в сублингвальных и аэрозольных лекарственных формах:

Нитроглицерин сублингвально 0,3—0,6 мг (1 табл.) или 1—2 капли 1% спиртового р$ра (также можно рассасывать во рту, капнув на ку$ бик сахара) или внутрь 1 капсула

(содержит 0,5 или 1 мг 1% масляного р$ра) или ингаляционно 0,2 мг (два нажатия клапана).

Эффект наступает через 1,5—2 мин после приема таблетки НГ или его инга' ляции и достигает максимума через 5— 7 мин. При этом происходят выражен' ные изменения периферического сопро' тивления сосудов за счет расширения вен и артерий, снижаются ударный объ' ем сердца, систолическое АД, укорачи' вается период изгнания, сокращается объем желудочков сердца, увеличива' ется коронарный кровоток и количество

функционирующих коллатералей, что в конечном итоге должно обеспечить вос' становление необходимого коронарного кровотока и исчезновение очага ишемии. Благоприятные изменения гемодинами' ки и сосудистого тонуса сохраняются в течение 25—30 мин — времени, доста' точного для восстановления равновесия между потребностью миокарда в кисло' роде и его поступлением с коронарным кровотоком. Если организм за 15—20 мин не может компенсировать несоответст' вие этих показателей, возникает угроза развития ИМ.

НГ применяют также в так называемых буккальных лекарственных формах:

Нитроглицерин, прикрепить к слизис$ той оболочке рта полимерную плен$ ку, 1 или 2 мг.

При наклеивании пленки с НГ на слизи' стую оболочку рта эффект наступает че' рез 2 мин и продолжается 3—4 ч.

НГ используют также в составе капель Вотчала, которые представляют смесь 1% раствора НГ и 3% спиртового раствора ментола в пропорции 1:9. Ментол должен предупредить возможные неприятные цереброваскулярные реакции на НГ в ви' де чувства «распирания» головы, голо' вной боли, жара. Применяют и капли, предложенные Б.Е. Вотчалом, включаю' щие 1% раствор НГ в настойке ландыша и валерианы:

Капли Вотчала 15—20 капель на прием.

Каждый больной ИБС должен посто' янно иметь при себе НГ быстрого дейст' вия. Рекомендуется принять его немед' ленно, если приступ стенокардии не ку' пируется при исключении провоцирую' щих факторов (физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение, хо' лод). Ни в коем случае нельзя ожидать самостоятельного прекращения присту' па стенокардии. В отсутствие эффекта прием НГ можно повторить через 5 мин, но не более трех раз подряд. При сохра' нении боли необходимо срочно вызвать «скорую помощь».

Для купирования приступа стенокар' дии можно также использовать изосор1 бида динитрат для ингаляционного вве' дения:

Изосорбида динитрат ингаляционно 1,25 мг (два нажатия клапана).

Его эффект развивается медленнее (начало — через 2—3 мин, максимум — через 10 мин), но он не вызывает фено' мена «обкрадывания», меньше влияет на ЧСС, реже вызывает головную боль, го' ловокружение, тошноту и в меньшей степени влияет на уровень АД. При суб' лингвальном приеме изосорбида динит' рата эффект может сохраняться в тече' ние 1 ч:

Изосорбида динитрат сублингвально 2,5 мг или 5,0 мг.

Альтернативным ЛС является молси1 домин (начало эффекта через 2—10 мин, продолжительность до 5 ч):

Молсидомин сублингвально 2 мг.

Вместе с тем в острых случаях, когда не' обходим быстрый эффект, предпочти' тельней использование таблеток НГ, так как изосорбида динитрат и особенно мол' сидомин начинают действовать медленнее.

Предупреждение приступа стенокар1 дии. Необходимо длительное поддержа' ние в крови достаточной концентрации ЛС. Для этого применяют лекарственные формы НГ пролонгированного действия в микрокапсулах, изосорбида динитрат или изосорбида мононитрат, которые яв' ляются препаратами выбора:

Нитроглицерин внутрь 2,5—2,6 мг, 3—4 табл. 4—6 р/сут; 5,4—6,5 мг, 2—3 табл. 3—4 р/сут или

Изосорбида динитрат внутрь 5—40 мг 4 р/сут или

Изосорбида динитрат пролонгирован$ ного действия внутрь 20—120 мг 2—3 р/сут или

Изосорбида мононитрат внутрь 10—40 мг 2 р/сут или

Изосорбида мононитрат пролонгиро$ ванного действия внутрь 40—240 мг 1 р/сут.

При назначении ЛС необходимо учи' тывать время начала их антиангинально' го действия и его продолжительность для того, чтобы обеспечить защиту больного в периоды наибольшей физической и пси' хоэмоциональной нагрузки. Дозу подби' рают индивидуально, для НГ пролонги' рованного действия она обычно составля'

ет 3—4 таблетки формы «мите» или 2—3 таблетки формы «форте». В связи с быст' рым развитием толерантности к антиан' гинальному эффекту изосорбида моно' нитрат пролонгированного действия ре' комендуется принимать 2 р/сут с пере' рывом 7 ч.

Альтернативным ЛС является молси1 домин:

Молсидомин 2 мг 3 р/сут или Молсидомин пролонгированного дейст$

вия 4 мг 2 р/сут; 8 мг 1 р/сут.

Применение трансдермальных и бук' кальных лекарственных форм нитратов для профилактики приступа стенокардии позволяет предупредить метаболизм ак' тивного вещества при первом прохожде' нии через печень (до поступления в сис' темный кровоток). Кроме того, они обес' печивают длительное действие за счет постепенного всасывания ЛС с кожи или слизистой оболочки рта.

Нитроглицерин, пленку прикрепить к слизистой оболочке рта, 1 или 2 мг, 4 р/сут или

Изосорбида динитрат, пленку прикре$ пить к слизистой оболочке рта, 20 мг, 4 р/сут или 40 мг 3 р/сут.

Наибольшее удобство и эффективное всасывание активного вещества из транс' дермальных форм нитратов в виде мазей, пластырей и дисков обеспечивается при их размещении на левой половине груд' ной клетки:

Нитроглицерин 2% мазь, нанести 0,5—5 см на кожу левой половины грудной клетки, предплечья, внут$ ренней поверхности левой руки 3—4 р/сут или

Нитроглицерин, пластырь/диск 10, 20 или 50 мг, прикрепить к коже, заменить через 18, 24 или 32 ч.

Начало лечебного эффекта мази с НГ наступает в среднем через 30—40 мин и продолжается 3—6 ч. Следует учитывать значительные индивидуальные разли' чия в эффективности и переносимости препарата, зависящие от особенностей и состояния кожного покрова, кровообра' щения в нем и подкожном слое, а также от температуры окружающей среды. Ан' тиангинальный эффект нитратов в фор'

ме дисков и пластырей наступает в сред' нем через 30 мин после аппликации и продолжается в течение 18, 24 и 32 ч (в двух последних случаях может достаточ' но быстро возникнуть толерантность).

Лекарственные формы для внутривен' ного введения (инфузии) следует исполь' зовать только в период обострения забо' левания.

См. гл. 20. «Нестабильная стенокар$ дия»; гл. 21. «Инфаркт миокарда».

Возможно развитие толерантности (ослабление чувствительности) к нитра1 там, особенно при длительном примене' ния ЛС пролонгированного действия или трансдермальных лекарственных форм. Разновидностью толерантности является тахифилаксия — быстрое привыкание, возникающее после приема одной или нескольких доз ЛС. Развитие толерант' ности связывают с уменьшением актив' ности циклического гуанозинмонофосфа' та в гладкомышечном слое сосудов и сни' жением метаболизма органических нит' ратов, с истощением запасов сульфгид' рильных групп, активацией ренин'анги' отензин'альдостероновой системы, при' водящей к задержке жидкости, а также с повышенной выработкой свободных ра' дикалов, разрушающих оксид азота.

Толерантность носит индивидуальный характер и развивается не у всех боль' ных. Она может проявляться либо в уменьшении антиишемического эффек' та, либо в его полном исчезновении.

Для профилактики толерантности к нитратам и ее устранения рекомендуют:

nувеличение их дозы;

nотмену ЛС на 3—5 сут;

nпрерывистый прием в течение су' ток — схему приема, обеспечиваю' щую 8—12'часовые периоды, свобод' ные от нитратов (с практической точ' ки зрения наиболее эффективно);

nприем нитратов короткого действия только по необходимости перед пред' стоящей нагрузкой;

nприем ЛС средней продолжительности действия — 2 р/сут, пролонгированного действия — 1 р/сут;

nальтернативную терапию молсидоми' ном.

β<блокаторы

В отличие от нитратов данные ЛС приме' няют только для профилактики приступа стенокардии. В настоящее время ББ — основное средство в схеме лечения боль' ных ИБС. В большинстве методических рекомендаций предлагают начинать те' рапию именно с них. Это связано с тем, что ББ не только устраняют симптомы заболевания и улучшают качество жизни больного, но способны улучшить прогноз (в частности, уменьшить частоту внезап' ной сердечной смерти после перенесен' ного ИМ).

Рекомендуется назначать ББ в следую' щих случаях:

nкогда возникновение ишемии миокарда связано не только с физическими на' грузками, но и со стрессовыми ситуаци' ями, психоэмоциональным напряжени' ем и температурным (холодовым) фак' тором;

nпри сопутствующей тахикардии, повы' шении АД, нарушениях ритма сердца;

nпри стенокардии у больных, перенес' ших ИМ (опыт применения ББ в этих случаях показал снижение частоты внезапной сердечной смерти);

nпри безболевой ишемии миокарда;

nпри неэффективности или недоста'

точной эффективности нитратов (в том числе при кардиологическом син' дроме Х).

Эффективность лечения ББ во многом за' висит от искусства врача, которое опре' деляется не только хорошим знанием ЛС, но и способностью оценить индивидуаль' ные особенности больного, включая со' путствующие заболевания.

Важное значение имеет правильный подбор дозы. Сложность подбора дозы связана с индивидуальными вариациями метаболизма ББ, который зависит от функционального состояния печени, по' чек и некоторых других систем. Это опре' деляет особенности фармакокинетики ЛС у конкретного пациента и, соответствен' но, его эффективность.

При лечении ББ следует учитывать пик и продолжительность действия того или иного ЛС. В одних случаях достаточ' но приема препарата 1 р/сут, в других

случаях препарат следует принимать 3—4 р/сут.

Наиболее рационально начинать лече' ние с минимальной дозы, при необходи' мости постепенно ее повышая. Для про' филактики побочных эффектов следует применять минимальную дозу, оказыва' ющую адекватное терапевтическое дей' ствие.

При применении ББ максимальное увеличение коронарного кровотока из' за увеличения времени диастолической перфузии возникает при ЧСС 50— 60/мин. У больных с тяжелой стенокар' дией при хорошей переносимости лече' ния возможно поддержание ЧСС менее 50/мин. В случае если ББ являются единственным эффективным средством лечения ИБС, а нарастающая брадикар' дия ставит под угрозу жизнь больного, следует имплантировать искусственный водитель ритма.

Некардиоселективные ББ противопо' казаны при тяжелых обструктивных за' болеваниях легких. Требуется особая ос' торожность в случае их использования при тяжелых нарушениях периферичес' кого кровообращения и сахарном диабе' те. Назначение таких ББ нежелательно при язвенной болезни или спастическом колите.

Применение ББ ограничено при бради' кардии и тяжелой ХСН, поскольку они могут снижать ЧСС и сократительную способность миокарда.

В условиях длительной терапии необ' ходимо контролировать ЧСС, поддержи' вая ее на одном уровне, регулярно оцени' вать состояние АВ'проводимости (про' должительность интервала P—Q на ЭКГ), наличие и выраженность СН, по' бочных действий и на основании этих данных корректировать дозы ЛС.

После успешного подбора эффектив' ной дозы препарата перед врачом вста' ет задача сохранить возможность дли' тельного приема ББ, обеспечивающего больному хорошее качество жизни и подчас ее сохранение. Следует учиты' вать, что побочные эффекты, которые осложняют течение болезни и ухудша' ют состояние больного, могут появлять'

ся даже при использовании кардиосе' лективных ББ и препаратов, обладаю' щих внутренней симпатомиметической активностью.

При возникновении побочных эффек' тов может потребоваться уменьшение до' зы или даже отмена препаратов. Резко отменять ББ нельзя, так как это может привести к развитию синдрома отмены (учащение приступов стенокардии, отри' цательная динамика на ЭКГ, развитие ИМ). Кроме того, может возникнуть ги' перренинемия, способствующая повыше' нию АД и агрегации тромбоцитов. Отмену ББ следует проводить медленно, в тече' ние 7—14 сут, с постепенным снижением доз. В связи с риском развития синдрома отмены не следует также использовать метод «разгрузочных дней» (отмена ЛС на 2 дня в неделю).

В период лечения необходимо контро' лировать уровень АД, поскольку сущест' вует небольшая вероятность его выра' женного снижения из'за уменьшения се' креции ренина и снижения сердечного выброса. Необходимо соблюдать осто' рожность у пациентов с хронической СН, синдромом Рейно, нарушениями перифе' рического кровообращения. В случае дли' тельного применения даже кардиоселек' тивных ББ нужно учитывать возмож' ность возникновения бронхоспазма и сле' дить за уровнем глюкозы в крови. При длительной терапии следует также учи' тывать возможность нарушений некото' рых функций ЦНС (депрессия, патологи' ческая сонливость, слабость) и развития импотенции.

При оценке результатов лечения же' лательно ориентироваться не только на изменения характера болевого синдро' ма, но и на показатели объективных ме' тодов исследования. Для этого проводят мониторирование ЭКГ, пробы с физиче' ской нагрузкой, изучают перфузию ми' окарда с помощью радионуклидного ме' тода.

Чтобы оценить степень и характер бло' кады адренергических рецепторов, ана' лизируют вариабельность сердечного ритма и состояние нервно'вегетативной регуляции с помощью специальных оп'

росников. При возможности изучают плотность β'адренорецепторов на лимфо' цитах и в миокарде.

Для профилактики приступа стенокар' дии применяют ЛС выбора:

Атенолол внутрь, начиная с 25—50 мг 1 р/сут, обычная доза 100—200 мг за два приема или

Бетаксолол внутрь 10—20 мг 1 р/сут или

Бисопролол внутрь 5—20 мг 1 р/сут или

Карведилол внутрь 25—50 мг 2 р/сут или

Метопролола сукцинат внутрь 100—400 мг 1 р/сут или Метопролола тартрат внутрь

50—200 мг 2 р/сут или Надолол внутрь 40—240 мг 1 р/сут

или Небиволол внутрь 5 мг 1 р/сут или

Окспренолол внутрь, начиная с 20 мг 4 р/сут, обычная доза 120—240 мг/сут или

Пиндолол внутрь 2,5—7,5 мг 3 р/сут или

Пропранолол внутрь, начиная с 10—40 мг 4 р/сут, обычная доза 120—320 мг/сут или

Талинолол внутрь 50—200 мг 3 р/сут, вплоть до 400—600 мг/сут.

В отдельных случаях, при сохраняю' щейся стенокардии, хорошей переноси' мости и в отсутствие выраженного нару' шения сократимости миокарда возможно использование более высоких доз ББ.

Выбор ЛС при различных проявлениях ИБС и у пациентов с сопутствующими за' болеваниями зависит от особенностей фармакологического действия различ' ных ББ и их изученности в определенных клинических ситуациях.

ИБС в сочетании с нарушениями рит1 ма сердца:

Окспренолол внутрь, начиная с 20 мг 4 р/сут, обычная доза 120—240 мг/сут или

Пиндолол внутрь 2,5—7,5 мг 3 р/сут или

Пропранолол внутрь, начиная с 10—40 мг 4 р/сут, обычная доза 120—320 мг/сут.

ИБС в сочетании с АГ (особенно гипер1 рениновой):

Бетаксолол внутрь 10—20 мг 1 р/сут или

Бисопролол внутрь 5—20 мг 1 р/сут или

Метопролола сукцинат внутрь 100—400 мг 1 р/сут или Метопролола тартрат внутрь

50—200 мг 2 р/сут или Надолол внутрь 40—240 мг 1 р/сут

или Окспренолол внутрь, начиная

с 20 мг 4 р/сут, обычная доза 120—240 мг/сут или

Пропранолол внутрь, начиная с 10—40 мг 4 р/сут, обычная доза 120—320 мг/сут.

ИБС в сочетании с сахарным диабетом, склонностью к бронхоспазму:

Атенолол внутрь, начиная с 12,5—50 мг 1 р/сут,

обычная доза 100—200 мг/сут за два приема или

Небиволол внутрь 5 мг 1 р/сут.

ИБС в сочетании с хронической СН:

Бисопролол внутрь до 10 мг 1 р/сут или

Карведилол внутрь до 25 мг 2 р/сут или

Метопролол сукцинат внутрь до 200 мг 1 р/сут.

При недостаточной эффективности, а также невозможности использовать до' статочную дозу ББ из'за побочных про' явлений их целесообразно комбиниро' вать с нитратами или/и антагонистами кальция (длительно действующими про' изводными дигидропиридина).

К ББ (хотя и реже, чем к нитратам) мо' жет развиваться толерантность. Она свя' зана с изменением количества (плотнос' ти) β'адренорецепторов под влиянием ле' чения. В России методы оценки состояния рецепторного аппарата мало доступны.

Антагонисты кальция

Так же как и ББ, их применяют для про' филактики приступов стенокардии. Ан' тагонисты кальция обладают рядом пре' имуществ перед другими антиангиналь' ными ЛС: