РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Цели занятия.

В результате проведенного занятия студенты должны

ЗНАТЬ:

• определение ревматоидного артрита (РА) как хронического воспаления периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного симметричного полиартрита, протекающего на фоне продукции антител к IgG, в ряде случаев сочетающегося с системными проявлениями и поражением внутренних органов.

• распространение РА, который встречается у 1-2,5% лиц в популяции; женщины болеют в 3-5-9 раз чаще; пик заболеваемости у женщин 35-55 лет, у мужчин - 40-60 лет;

• классификацию РА (в т.ч. МКБ-10);

• основные внутренние и внешние факторы, способствующие болезни;

• современные представления о патогенезе развития заболевания;

• клинику РА;

• патоморфологические изменения в органах;

• лечение, профилактику и прогноз РА;

• трудоустройство больных и показания к направлению на ВТЭК;

• роль санитарного врача в профилактике болезни.

УМЕТЬ:

• методически правильно осуществлять сбор жалоб и анамнестических данных разбираемого больного;

• проводить физикальное обследование больного;

• формулировать предварительный диагноз больного;

• наметить план его обследования;

• осуществить оценку результатов лабораторного исследования: общего анализа крови, количества тромбоцитов, ретикулоцитов, общего анализа мочи, анализа кала на скрытую кровь, биохимического исследования сыворотки крови: С-рб, общего белка и фракций, АсАТ, АлАТ, мочевой кислоты, железа, пробы Реберга; иммунологического исследования на ревматоидный фактор (реакция Ваалера-Розе); данные инструментального исследования: ЭКГ, эхокардиографии, рентгеновского исследования грудной клетки, пораженных суставов, ФГС; при необходимости: суточной потери белка, результатов морфологического исследования ткани, полученной при биопсии почки, подкожного узелка, исследование синовиальной жидкости (аспирация из пораженного сустава), УЗИ органов брющной полости; заключения специалистов: окулиста, невропатолога, ортопеда

• формулировать развернутый клинический диагноз с указанием в нем основного заболевания, сопутствующих болезней и осложнений;

• обосновать клинический диагноз и провести дифференциальный диагноз с заболеваниями, сопровоздающимися суставным синдромом;

• назначить и обосновать лечение для разбираемого больного, определить его трудоспособность;

• разработать план профилактических мероприятий с целью предупреждения обострений и

• прогрессирования болезни

ОЗНАКОМИТЬСЯ :

• с основными симптомами, лежащих в основе дифференциального диагноза РА и других заболеваний, протекающих с суставным синдромом

Материальное оснащение занятия.

История болезни больного РА.

Рентгенограммы больных РА.

Таблицы (слайды): 1. Схема патогенеза. 2. Классификация РА. 3. Лечение РА.

Вопросы для выявления исходного уровня знаний студентов.

1. Особенности строения диартрозных суставов.

2. Понятие о неспецифическом иммунитете; его роль в защите организма.

3. Понятие о специфическом иммунитете.

4. Классификация гиперчувствительности Гелла и Кумбса.

5. Биологические свойства иммуноглобулинов.

6. Система комплемента; роль отдельных компонентов комплемента

7. Какие аллергические заболевания Вы знаете?

8. Какие виды соединительной ткани Вы знаете?

9. Назовите суставы кисти руки.

10. Механизм действия НПВП.

11. Механизм действия кортикостероидов.

12. Механизм действия цитостатиков.

Методические рекомендации по особенностям анамнеза больного РА.

При распросе жалоб больного и опросе по системам фиксируется внимание на особенностях суставного синдрома: прогрессирующее симметричное вовлечение мелких суставов - проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, плюсно-фаланговых с последующим поражением крупных; утренняя скованность (синдром “тугих перчаток”), “воспалительный ритм”; степень ограничения функции суставов; наличие общих симптомов (астения, похудание); эпизодов геморрагической сыпи на коже; появления подкожных узелков, лимфоузлов, выявлении симптомов возможного поражения внутренних органов (сердце, легкие, почки, селезенка, глаза, нервная система). Обсуждаются особенности дебюта болезни у данного человека (постепенное или острое начало с симметричного проксимального полиартрита у 70-80%; атипичное начало с моно- или олигоаритрита крупного сустава у 20-30% больных). Течение болезни, результаты проводимого лечения, медикаментозные осложнения. Собирается анамнез сопутствующих заболеваний. Выясняются условия жизни, характер работы, перенесенные заболевания, наследственность, а также гинекологический анамнез у женщин, вредные привычки, аллергологический, эпидемиологический, страховой анамнезы.

Методические указания по оценке данных объективного обследования больного РА.

При объективном обследовании больного обращается внимание на цвет кожных покровов, в т.ч. над пораженными суставами, наличие кожных высыпаний, “дигитального васкулита”, общее похудание, размеры лимфоузлов, атрофию мышц в области вовлеченных суставов, их деформацию (веретенообразная форма, “шея лебедя”, “бутоньерка”, ульнарная девиация и т.п.), контрактуры, анкилозы. Оценивается состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, нервной систем. Обратить внимание на возможное наличие ревматических узелков, серозитов (плеврит, перикардит), пневмонии, кардита, спленомегалии, нефротического синдрома (амилоидоз, гломерулонефрит), полиневрита.

Рекомендации по оценке состояния больного, формулировка предварительного диагноза.

Отмечаются особенности суставного синдрома, группы вовлеченных суставов, почти обязательное поражение суставов кисти (кисть-”визитная карточка” болезни), инвалидизаця больного. Оценивается клиническая стадия болезни (рецидив, ремиссия), функциональная недостаточность суставов, наличие признаков системных проявлений.

Формулируется предварительный диагноз с указанием основного заболевания, в частности РА (в соответствии с классификацией), а также сопутствующих заболеваний и осложнений как основной, так и сопутствующих болезней.

Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований, заключения специалистов смежных специальностей.

Студент устно намечает план обследования больного. После этого проводится обсуждение данных лабораторного и инструментального исследований.

Лабораторное обследование особенно важно для оценки активности воспаления (СОЭ, С-рб, степень диспротеинемии), а также подтверждения диагноза РА (выявление РФ).

Степени клинико-лабораторной активности РА

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Критерии Степени активности

-----------------------------------------------------------------------------------

0 I II III

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Утренняя скованность нет до 30 мин до 12 часов дня позже 12 часов дня

Гипертермия нет незначит. умеренная выраженная

Экссудативные нет незначит. умерененные выраженные изм.

Повышение уровня до 10 до 12 до 15 более 15

альфа-2 -глоб.,%

СОЭ, мм/час до 12 до 20 до 40 более 40

С-рб нет + ++ +++ и ++++

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Выявление в крови РФ с помощью реакции Ваалера-Розе в разведении 1:32 и более или положительный латекс-теста в титре 1:16 и выше является одним из критериев диагностики РА и позволяет разделить РА на серопозитивный и серонегативный. РФ появляется не ранее 6 мес от начала заболевания, во 2-ом полугодии он определяется у 20-30% больных; в дальнейшем реакция Ваалера-Розе положительна у 65-70% больных. РФ не является патогномоничным признаком РА: он выявляется у 5% здоровых (с возрастом частота выявления увеличивается), у 30-40% больных СКВ, у 35% больных ССД, у 10-15% больных ДМ.

Для характеристики болезни абсолютно необходима рентгенография суставов с оценкой рентгенологической стадии.

Стадия I - околосуставной остеопороз без деструктивных изменений

Стадия II - незначительное сужение суставной щели, единичные узуры костей

Стадия III - выраженное сужение суставной щели, множественные узуры, подвывихи, костные кисты

Стадия IV - признаки III стадии + анкилоз

Рентгенологическое исследование в динамике помогает оценить течение болезни. Различают 3 формы течения РА:

малопрогрессирующее - не наблюдается клинико-рентгенологической динамики в течение 2-3 лет;

медленно прогрессирующее - небольшое увеличение дефигурации и ухудшение функции ранее пораженных суставов, увеличение рентгенологической стадии на одну ступень;

быстро прогрессирующее - заметно нарастает деформация суставов, в процесс вовлекается более 3 новых суставов, рентгенологическая стадия увеличивается на 2 ступени, значительное ухудшение функции суставов.

Функциональная недостаточность суставов (ФН) оценивается по следующим критериям:

I степень - ограничение профессиональной деятельности;

II степень - утрата профессиональной деятельности;

III степень - неспособность себя обслуживать.

Дополнительные исследования позволяют выявить другие проявления болезни (в т.ч. анемию), медикаментозные осложнения.

На основании клинико-лабораторных проявлений выделяют своеобразную системную форму РА - синдром Фелти (встречается примерно у 1% больных РА). Критериями его диагностики являются:

1) достоверный по критериям Американской ревматологической ассоциации РА;

2) спленомегалия;

3) лимфоаденопатия;

4) тромбоцитопения, анемия.

Еще одной редкой и наиболее тяжелой разновидностью РА с системными проявлениями является болезнь Стилла (серонегативный ревматоидоподобный полиартрит). Характеризуется острым началом полиартрита с поражением крупных и мелких суставов и позвоночника, резкими болями и выраженными экссудативными явлениями с последующим развитием деформации, высокой лихорадкой и полиморфными высыпаниями на лице, туловище, конечностях, быстрым появлением полиаденопатии, увеличением селезенки и значительным нарушением общего состояния (похудание, малокровие, длительная высокая температура). В дальнейшем температура снижается, сыпь исчезает, но выявляется поражения внутренних органов (перикардит, кардит, нефрит, полисерозит и др.). Болезнь протекает с обострениями и ремиссиями, высокая активность может сохраняться до 5 лет. На рентгенограмме суставов определяют остеопороз, некоторое сужение щели, кисты. Значительного эрозирования у 70% больных не происходит. В крови стойко увеличена СОЭ, анемия, лейкопения; РФ не выявляется. Болезнь может закончиться через несколько лет летальным исходом от интеркуррентной инфекции или амилоидоза.

1.8. Формулировка клинического диагноза, его обоснование и дифференциальный диагноз.

Формулировка основного диагноза требует выделения РА серопозитивного и серонегативного, разделения РА на суставную форму и РА с системными проявлениями (с названием поражения), указанием степени воспалительного процесса, рентгенологической стадии пораженных суставов (по суставам с максимальными изменениями), степени ФН суставов.

Следует отметить, что диагноз РА нередко бывает труден, особенно в дебюте до появления клиники развернутой стадии болезни.

Широко известны диагностические критерии РА, предложенные Американской ревматологической ассоциацией (АРА), предложенные в 1959 и уточненные в 1987 году.

Критерии диагностики РА (АРА, 1987)

1. Утренняя скованность суставов >1 часа

2. Артрит 3-х и более суставных групп

3. Артрит суставов кисти в 1-ой из 3-х групп

4. Симметричный артрит

5. Ревматоидные узелки

6. Ревматоидный фактор в сыворотке

7. Рентгенологические изменения - костные эрозии или бессорный эпифизарный остеопороз

Для установления диагноза необходимы 4 любых критерия, причем продолжительность 1-4 должна быть не менее 6 недель.

В раннем периоде заболевания диагноз РА нередко остается предположительным, поэтому большое значение приобретает распознование других болезней с суставным синдромом. Дифференциальный диагноз проводится в первую очередь с диффузными заболеваниями соединительной ткани (СКВ, ССД, ДМ), а также с периферической формой болезни Бехтерева, болезнью Рейтера, палиндромным ревматизмом, псориатическим артритом, подагрой, инфекционными артритами (туберкулезный, гонококковый), ревматической лихорадкой, деформирующим остеоартрозом.

Отличительные черты хронического полиартрита при РА и СКВ (Иванова М.М. и др., 1994)

Признаки	РА	СКВ
Характер поражения суставов	Прогрессирующий	Мигрирующий
Утренняя скованность	Выраженная, продолжительная	Не характерна или непродолжительная
Преходящие сгибательные контрактуры	Не характерны	Характерны
Нарушение функции	Значительное	Незначительное
Деформация суставов	Выраженная	Небольшая
Эрозии	Типичны	Не характерны
Анкилозы	Характерны	Не свойственны

При дифференциальной диагностике РА и СКВ недостаточно ориентироваться только на особенности воспалительного поражения суставов. Решающее значение имеет наблюдение за динамикой процесса и выявление характерных для СКВ признаков (лихорадка, наличие кожных высыпаний, особенно в виде “бабочки”, полиморфизм симптоматики, раннее вовлечение почек-“люпус-нефрит”, обнаружение ЛЕ-клеток, АНФ) свидетельствуют в пользу СКВ, особенно у молодых женщин.

Дифференциально-диагностические признаки РА и деформирующего остеоартроза (ОА)

Признаки	РА	ОА
Возраст	Обычно от 20 до 50 лет	Старше 45 лет
Начало	Острое или подострое	Незаметное
Общее состояние	Пониженное питание, анемия, лихорадка, лейкоцитоз	Нормальное питание или ожирение; нет лихорадки, лейкоцитоза
Поражение суставов	Симметричное и генерализованное с вовлечением проксимальных межфаланговых суставов	Обычно суставов, подверженных нагрузке: позвоночник, тазобедренные, коленные, дистальные межфаланговые суставы
Геберденовские узелки	Нет	Очень часто
Кожные изменения	Атрофия, лоснящаяся кожа, холодные конечности	Возрастные
Анкилоз	Может наступить	Истинный анкилоз отсутствует
Увеличение СОЭ	Стойкое и значительное	Отсутствует или незначительное во время эпизода синовита
Синовиальная жидкость	Воспалительного характера	Невоспалительная
Ревматоидный фактор	У 80-85% больных спустя 6-12мес от начала заболевания	Отсутствует
Рентгенологические изменения	На ранних этапах: экссудат, отек периартикулярных мягких тканей, эпифизарный остеопороз ; позже-сужение суставной щели, костные эрозии на суставных поверхностях, подвывихи, анкилоз	Имеются уже в ранней стадии: сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофитоз

Обсуждение классификации заболевания

Международная классификация болезней, 1995 ( МКБ-10)

Серопозитивный ревматоидный артрит Шифр М 05

Синдром Фелти (ревматоидный артрит со

спленомегалией и лейкопенией) Шифр М 05.0

Ревматоидная болезнь легкого Шифр М 05.1

Ревматоидный васкулит Шифр М 05.2

Ревматоидный артрит с вовлечением других

органов и систем Шифр М 05.3

• кардит

• эндокардит

• миокардит

• миопатия

• перикардит

• полиневропатия

Другие ревматоидные артриты Шифр М 06

Серонегативный ревматоидный артрит Шифр М 06.0

Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых Шифр М 06.1

Ревматоидный бурсит Шифр М 06.2

Ревматоидный узелок Шифр М 06.3

Воспалительная полиартропатия Шифр М 06.4

Ревматоидный артрит неуточненный Шифр М 06.9

Фрагменты отечественной рабочей классификации представлены выше.

Обсуждение этиологии, патогенеза заболевания и анатомических изменений в органах у разбираемого больного.

Этиология заболевания неизвестна. Существенное роль отводится генетическим факторам. Роль наследственности подтверждается следующими фактами: 1) семейным накоплением (родствнники больного серопозитивным РА болеют в 3-7 раз чаще, чем в общей популяции); 2) конкордантность у гомозиготных близнецов составляет 32%, по сравнению с 9% у гетерозиготных; 3) повышенная выявляемость антигенов DR4, что может отражать врожденную неполноценность иммунорегуляции. В то же время не исключается, что непосредственным пусковым фактором болезни является инфекционный агент, идентифицировать который пока не удалось.

В основе патогенеза РА лежат аутоиммунные реакции, главным плацдармом которых служит синовиальная оболочка. Основная роль отводится ревматоидному фактору (РФ), который представляет собой аутоантитело, относящееся к классу IgM (параллельно выявляемые РФ других классов самостоятельного значения не имеют), продуцируемое В-лимфоцитами и плазматическими клетками синовиальной оболочки против собственного IgG (эпитопов его Fc-фрагмента). При РА выявляют дефект клеточного иммунитета (снижение Т-супрессоров), способствующий более интенсивному образованию антител. В результате взаимодействия РФ с IgG образуются иммунные комплексы (ИК), активизирующие комплемент, что сопровождается хемотаксисом с миграцией в очаг воспаления нейрофилов. При фагоцитозе ИК нейтрофилами из них выделяются лизосомальные протеолитические ферменты (коллагеназа и др.), токсические дериваты кислорода, простагландины и другие медиаторы воспаления, повреждающие синовиальную оболочку, хрящ и субхондральную кость. В деструкции сустава участвуют также мембраноатакующий комплекс (С7-С9 фракции комплемента), лимфокины (IL-1, IL-6, ФНО и др.). ИК могут оставаться в синовиальной оболочке, но у части больных определяются в циркуляции, что обычно обуславливает развитие системных проявлений (васкулиты, серозиты, висцериты), встречающиеся у 10-13% больных РА. Возникновение ревматоидных узелков рассматривается как местная реакция на отложение в данной области ИК, содержащих РФ.

Патанатомия. Под влиянием лимфокинов, синтезируемыми иммунокомпетентными клетками, запускается пролифирация синовиальных клеток, и основная деструкция всех компонентов ревматоидного сустава вызывается паннусом-активно пролифирирующими синовиальными клетками, образующими в своей совокупности агрессивную грануляционную ткань, которая в процессе своего роста разрушает сустав. Формирование паннуса обычно начинается на периферии сустава, где синовиальная мембрана покрывает эпифизы сочленяющихся костей. Отсюда клетки паннуса начинают врастать между коллагеновыми волокнами хряща, разрушая как хрящь, так и субхондральную кость. Механизм деструкции связывают с продукцией клетками паннуса больших колличеств коллагеназы и простагландинов, что в свою очередь стимулируется IL-1, синтезируемым макрофагами, которые, как и лимфоциты, при РА инфильтрируют синовиальную оболочку. Со временем паннус “созревает”, превращаясь в фиброзную ткань, которая замещает разрушенный хрящ, связки, сухожилия и образует сращения мезду сочленяющимися костями. В случаях, когда в суставах вследствии разрушения хряща непосредственно смыкаются костные поверхности возможно истинное их сращение с образованием анкилоза. При РА хрящ и кость разрущаются также из-за влияния продуктов, вырабатываемыми иммунокомпетентными клетками. В частности, Т-лимфоциты вырабатываю остеокластактивирующий фактор, который повышает функцию остеокластов и тем самым увеличивает резорбцию кости. Действие этого фактора усиливается под влиянием простагландинов, которые в большом количестве при РА продуцируют разные типы клеток: макрофаги, нейтрофилы, синовиоциты, хондроциты.

Лечение.

Диета. Рекомендуется обычная полноценная диета. Иногда наблюдается эффект от добавления в пищу растительного масла и рыбьего жира. Не рекомендуются употреблять следующие продукты: мясной и грибные навары, уха, жирные сорта мяса, свиное сало, говяжий и бараний жиры, копченности, острые закуски, консервы, соленья, маринады, сдобное тесто, крепкий чай и кофе, алкогольные напитки.

С учетом раздражающего действия медикаментов на желудок, показано дробное питание (не менее 4 раз в день). Все блюда готовят отварными или запеченными.

Медикаментозная терапия.

Ревматоидный артрит без системных проявлений

Противовоспалительная терапия

1. НCПВП (варианты лечения с использованием одного из них; принимать не менее 2-3 нед каждый, прежде, чем говорить об неэффективности препарата и его заменять другим):

• индометацин 25-50 мг 4 раза в день или

• ибупрофен 400-800 мг 4 раза в день или

• сулиндак 150-200 2 раза в день или

• пироксикам 20 -40 мг 1 раз в день или

• диклофенак (вольтарен, наклофен) 75 мг 2 раза в день.

НСПВП рекомендуется принимать в достаточных дозах и длительно, иногда почти постоянно, что позволяет у ряда больных добиться ремисси.

2. Глюкокортикоиды при суставной форме ревматоидного артрита добавляются к НCПВП при недостаточном эффекте:

• преднизолон или метилпреднизолон внутрь до 7,5 и 6 мг в сут соответственно

При умеренных признаках раздражения ЖКТ антациды или сукральфат в промежутках между едой.

Базисная терапия

Назначается при высокой активности полиартрита, ведущей к истончению хряща, появлению костных эрозий за 3 -6 месяцев.

1. Препараты золота:

• ауротиомалат натрия (ауротиоглюкоза) внутримышечно 1 раз в неделю; в 1-ую неделю назначается 10 мг, во 2-ую 25 мг, в 3-ью неделю -50 мг и продолжают терапию в этой дозе. Улучшение наступает чаше через 3-4 мес непрерывной терапии. При отсутствии эффекта препарат отменяют. При получении эффекта лечение продолжают до 7-8 мес, после чего переходят на поддерживающую дозу 50 мг 1 раз в 2-3 недели неопределенно долго (практически постоянно при хорошей переносимости)

• ауранофин внутрь по 3 мг 2 раза в день или 6 мг 1 раз в день, после 3-х месяцев 3 мг 3 раза в день 6 мес и больше.

Аналогично применяются кризанол, санокризин, миокризин (разовые дозы 34, 37 и 50 мг соответственно)

Наличие исходного поражения почек и печени (ревматоидного висцерита или сопутствующей патологии), васкулита является противопоказанием к проведению хризотерапии.

Осложнения терапии (дерматит, стоматит, гломерулонефрит, агранулоцитоз, желудочно-кишечные расстройства) являются основанием для отмены препарата. Хризотерапию обязательно начинают в условиях стационара, а при переходе через 11/2-2 мес на поликлиническое лечение продолжают под строгим врачебным контролем. Контроль анализов крови (гемоглобин, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты) 1 раз в неделю. Предвестником наступления токсикоза обычно является эозинофилия.

• 2. D-пеницилламин по 300 мг/сут в течение 1-3 мес, по 600 мг/сут в течение 3 -5 мес. Контроль анализов мочи, тромбоцитов 1 раз в 2-4 нед. Препарат уступает препаратам золота как по частоте, так и по переносимости. Побочные явления: тошнота, тяжелые зудящие дерматиты, поражение почек, агранулоцитоз, расстройства вкуса, аутоиммунные синдромы, напоминающие СКВ.

• 3. Сульфасалазин (или салазопиридазин) внутрь по 500 мг/сут в 1-ую неделю, по 500 мг 2 раза в сут во 2-ую неделю, по 500 мг 3 раза в сут в 3-ью неделю, по 500 мг 4 раза в сут в 4-ую нед. Суточную дозу 1,5-2 г принимать 3 мес и более.

Препараты не уступают D-пеницилламину по лечебному эффекту, но превосходят по переносимости.

4. Хинолиновые производные :

• делагил или плаквенил ; первые 6 недель 2 раза в день после еды внутрь по 0,25 и 0,2 соответственно, затем 1 раз в день. При эффективности (оценивается через 6 мес) принимать неопределенно долго (больше года). Осмотр окулиста с измерением полей зрения для красного цвета 1 раз в 6 мес.

Начинать базисную терапию при отсутствии противопоказаний (заболевание печени, почек, органов кроветворения) рекомендуется с препаратов золота. В случае их неэффективности (что ясно через 3-4 мес) или непереносимости назначают Д-пеницилламин. При отсутствии удовлетворительных результатов через такой же срок препарат заменяют сульфасалазином. Хинолиновые препараты занимают в этой последовательности последнее место и назначаются при относительно легких вариантах течения ревматоидного артрита.

Если возможности названных препаратов исчерпаны, а активность сохраняется, то к НCПВП (ГК) добавляют цитостатики.

5. Цитостатики:

• метотрексат по 2,5мг-15мг 1 раз в неделю. Эффект ожидается через 3-4 недели

• азатиоприн по 150 мг/сут

• циклоспорин (сандимум-неорал) внутрь в капсулах (25, 50, 100мг) по 2,5-3мг/кг/сут. Курс лечения - 12 недель.

• циклофосфан по 150-200 мг/сут

ОСНОВНЫЕ СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

С конца 1990-х гг. наблюдается резкое изменение в подходах к лечению ревматологических больных. Основные методы медикаментозного лечения раннего РА представлены в нижеследующей таблице.

Группы препаратов	Подавление симптоматики РА	Подавление деструкции суставов
Базисные противовоспали- тельные препараты (БПВП): - метотрексат - лефлуномид - сульфасалазин	+ + +	+ + +
Биологические препараты: - блокаторы ФНО-α (инфли- ксимаб, этанерсепт, адали- мубаб и др.); - другие группы биологичес- ких препаратов – блокаторы ИЛ-1 (анакинра), блокаторы ко-стимуляции (абатасепт), анти-В-лимфоцитарные средства (ритуксимаб)	+ +	+ +?
Глюкокортикоиды (ГК): - низкие дозы внутрь - пульс-терапия -внутрисуставное введение	+ + +	+? – –
Нестероидные противовос- палительные препараты (НПВП)	+	–

Примечание: (+) – эффект достоверно установлен; (+?) – эффект возможен, но достоверно не установлен; (–) – эффект отсутствует.

БАЗИСНАЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

БПВП (синонимы: базисные препараты, болезньмодифицирующие)

антиревматические препараты, медленно действующие препараты) являются основой лечения РА и при отсутствии противопоказаний должны назначаться каждому пациенту после установления этого диагноза (в идеале – в течение первых 3 месяцев от появления симптоматики). При хорошем клиническом эффекте базисная терапия может быть единственным методом лечения РА

Характерными свойствами БПВП являются:

- глубокое воздействие на патогенетические механизмы развития заболевания и клинико-лабораторные профвления его активности;

- стойкость клинического эффекта, в т.ч. его сохранение в течение определенного времени после отмены препарата;

- способность задерживать развитие эрозивного процесса в суставах;

- способность индуцировать клиническую ремиссию.

Основные БПВП для лечения раннего РА

Препарат	Показания	Диапазон дозировок	Обычные сроки раз- вития клинического эффекта
Метотрексат	Активный РА, любые формы	10-20 мг в неделю	8-12 недель
Лефлуномид	Активный РА, недо- статочная эффектив- ность или неперено- симость метотрекса- та	20 мг/сут (может применяться началь- ная, «ударная», доза 100 мг/сут в течение 3 дней)	4-8 недель
Сульфасалазин	РА с умеренной ак- тивностью, преиму- щественно без сис- темных проявлений	1000-2000 мг/сут	12 недель и более

За последние 10 лет произошла определенная селекция БПВП, приведшая к сокращению количества реально используемых препаратов. По совокупности эффективности, переносимости и стоимости лечения препаратами выбора следует считать метотрексат, лефлуномид и сульфасалазин.

Метотрексат является основным препаратом («золотой стандарт») для лечения больных активным РА и показан большинству пациентов. Начальная доза – 7,5-10 мг в неделю (еженедельно в течение 2 последовательных дней дробно в три-четыре приема каждые 12 часов). При отсутствии достаточного ответа на терапию через 6-8 недель доза повышается на 2,5-5 мг в неделю. Клинический эффект от повышения дозы развивается за 4-6 недель. Повышение дозы останавливается в случаях достижения максимально рекомендуемой дозы (20 мг в неделю) либо развития нежелательных эффектов. При неудовлетворительной переносимости метотрексата при приеме внутрь (диспепсия и другие жалобы со стороны ЖКТ) препарат может быть назначен парентерально (одна внутримышечная или внутривенная инъекция в неделю).

Сульфасалазин показан при невысокой и умеренной активности болезни, отсутствии факторов неблагоприятного прогноза, таких, как системные проявления РА. При отсутствии достаточного ответа на терапию сульфасалазином на протяжении 8-12 недель целесообразно назначение метотрексата.

При недостаточной эффективности метотрексата целесообразно назначение лефлуномида (Арава). Стандартная схема лечения лефлуномидом: внутрь по 100мг/сут 3 дня, затем 20 мг/сут постоянно. При риске непереносимости препарата (пожилой возраст, заболевания печени и др.) лечение можно начинать с дозы 20 мг/сут. Клинический эффект развивается за 4-6 недель. Опыт показывает, что лефлуномид является высокоэффективным БПВП и имеет некоторые преимущества перед метотрексатом при лечении раннего РА:

• клинический эффект развивается быстрее;

• при назначении лефлуномида больным с длительностью болезни менее 6 месяцев эффективность терапии выше, чем при назначении в более поздние сроки, при этом часто удается досигнуть клинической ремиссии (около 40% больных).

В то же время стоимость лечения лефлуномидом существенно превышает таковую при лечении метотрексатом. Поэтому этот препарат, как правило, назначается при недостаточной эффективности метотрексата, а назначение лефлуномида в качестве первого базисного препарата может быть оправдано при риске нежелательных эффектов метотрексата (в частности, при наличии сопутствующих очагов хронической инфекции, хронических заболеваний легких) у больных с высокой активностью РА.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Биологические методы терапии представляют собой целенаправленное («точечное») блокирование ключевых этапов воспаления с помощью антител или растворимых рецепторов к цитокинам, а также другим биологически активным молекулам. Название «биологические методы» появилось в связи с тем, что их (препаратов) производство основано на использовании биотехнологий, а по составу препараты представляют собой белковые молекулы. Биологические методы терапии в целом предназначены для случаев, когда лечение современными базисными препаратами (такими, как метотрексат и лефлуномид) не является адекватным вследствие недостаточной эффективности или неудовлетворительной переносимости

В широкой практике применяются блокаторы ФНО-α. В России для лечения РА в настоящее время зарегистрирован препарат из этой группы инфликсимаб (Ремикейд), представляющий собой химерное моноклональное антитело к ФНО-α.

Для инфликсимаба характерно быстрое развитие клинического эффекта, который может быть выражен уже в течение 48 часов после первого введения препарата. Длительные контролируемы клинические испытания показали, что инфликсимаб тормозит развитие эрозий в суставах, в т.ч. у больных с предшествующей неэффективностью метотрексата. Это свойство сближает его с группой БПВП. Наш (автор) опыт применения инфликсимаба при раннем РА подтверждает его высокую эффективность, причем ответ на лечение улучшается с увеличением продолжительности терапии у большинства пациентов, а случаи неэффективности встречаются редко.

Назначение препаратов золота, Д-пеницилламина, цитостатиков требует врачебного опыта, регулярного наблюдения за больным, лабораторного контроля. Представляется наиболее рациональным первым применять метотрексат (возможность применения малых доз, хорошая переносимость, отсутствие канцерогенности) или циклоспорин. При появлении инфекционных или гематологических осложнений (снижение абсолютного числа нейтрофилов ниже 2* 10 9/л) иммунодепрессанты отменяют.

Хирургическое лечение

Сформировавшаяся сгибательная контрактура может потребовать применения хирургического лечения (возможно в активной стадии болезни).

Синовиэктомия - при неэффективности противовоспалительного лечения, при поражении ключевых суставов.

Артропластика - эндопротезирование тазобедренных, коленных суставов.

Резекция болезненных плюснофаланговых суставов, находящихся в состоянии подвывиха.

Синдром Фелти.

При нейтропении с частыми инфекциями с учетом тяжести клинических проявленией и возможных осложнений терапии используются:

• преднизолон 15-30 мг/сут

• препараты золота

• Д-пеницилламин

• пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 1000 мг/сут в течение 3-х дней

• плазмаферез

Васкулит

Кожные проявления без признаков системности:

• преднизолон 15-20 мг/сут

• иммунодепрессанты

• курантил (антиагреганты) 200-300 мг/сут в 3-4 приема

Ревматоидный васкулит с угрожающим поражением внутренних органов, ЦНС, лихорадкой, истощением, адинамией

• преднизолон 40-60 мг/сут

• иммунодепрссанты

• пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 1000 мг/сут в течение 3-х

дней

• плазмаферез

Амилоидоз

1. Колхицин 2 мг/сут, при плохой переносимости 1-1,5мг/сут длительно.

2. Диметилсульфоксид (ДМСО) внутрь 100 мл 1-5% раствора в 3 приема: первые 1-2 нед - 1 г (100 мл 1% раствора), каждые 1-2 нед суточную дозу увеличивают на 1 г и доводят до 3-5 г ( 100 мл 3-5% раствора). Принимать длительно, эффект (уменьшение суточной потери белка) возможен через 1-1,5 мес.

Анемия

При значительном снижении уровня гемоглобина в сочетании с низким цветовым показателем длительный прием внутрь препаратов железа (ферроплекс, конферон и др.)

ФТЛ может применяться при минимальной и умеренной активности РА . Назначают процедуры, обладающие противовоспалительным и обезболивающим эффектом: фонофорез гидрокортизона, СМТ-электрофорез ионов меди из раствора димексида и др. Аппликации ДМСО применяют в виде 50% раствора на дистиллированной воде, изолированно или в сочетании с анальгином (0,5 г), гепарином (8500 ЕД), гидрокортизоном (12,5 мг) ежедневно по 25 -30 мин, всего 10-15 процедур на лечение.

Следует помнить, что тепловые процедуры (парафин, озокерит, грязевые аппликации) могут усилить экссудативные проявления и спровоцировать усиление болей.

ЛФК. В остром периоде при выраженном болевом синдроме рекомендуется непродолжительный постельный режим, использование съемных лангет для обеспечивания локального покоя суставам, пассивные упражнения в объеме, не вызывающем боли. При стихании - переходить к активным упражнениям, чтобы восстановить мышечную массу и сохранить нормальный объем движений в суставах. Слабые и умеренные боли следует преодолевать, добиваясь максимальной амплитуды движений. При сформировавшейсяся сгибательной контрактуре требуются интенсивные физические нагрузоки.

Массаж мышц конечностей (не суставов!) назначается с целью добиться мышечного расслабления и улучшения регионарного кровообращения.

Полезна ортопедическая обувь, обычная спортивная обувь может быть дополнена специальными индивидуальными вкладышами.

Рассматриваются показания и противопоказания к санаторно -курортному лечению или направлению в профилакторий. Курортное лечение противопоказано при наличии обострения у больных с преимущественно суставной формой РА, при обнаружении висцеритов, при пограничных с СКВ формах. При отсутствии противопоказаний рекомедуется ежегодное санаторно-курортное лечение. При доброкачественном течении без выраженных изменений суставов показано применение радоновых ванн в Цхалтубо, при типичном прогрессирующем течении, с затухающими экссудативными проявлениями в суставах - лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери, при преобладании пролиферативных явлений, выраженных деформациях и контрактурах - лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе. В течение пребывания на курорте больной должен продолжать лечение базисными препаратами (делагил, препараты золота и др.). При наличии обострения или выраженной бальнеологической реакции должен быть сделан перерыв в применении курортных средств и назначена противовоспалительная терапия (НСПВП).