7.2 Блокада полового нерва, пункция брюшной полости через задний свод влагалища, кольпотомия, кольпорафия. Показания, техника

Половой нерв — основной чувствительный нерв промежности, кроме него в иннервации промежности принимают участие промежностные ветви заднего кожного нерва бедра и чувствительные ветви подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов.

Блокада полового нерва приводит к анестезии нижней трети влагали-ща и большей части наружных половых органов и промежности, что по-зволяет безболезненно проводить период изгнания и окончания родов. Наиболее удобно блокировать половой нерв в области седалищной ости.

Показания: родоразрешение при помощи акушерских щипцов, эпи-зиотомия и зашивание эпизиотомной раны и разрыва промежности.

Техника: положение — лежа на спине с согнутыми и разведенными коленями, упираясь ступнями. Место вкола иглы — точка, расположенная на середине линии, проведенной от задней стенки влагалища к седалищ-ному бугру. В этом месте создают «лимонную корочку». Указательным пальцем одной руки, введенным во влагалище или прямую кишку, пальпи-руют седалищный бугор. Затем через «лимонную корочку» вводят иглу длиной 10–12 см, конец которой указательным пальцем направляют к се-далищному бугру. Раствор местного анестетика (5–10 мл) вводят в седа-лищно-прямокишечную ямку, расположенную медиальнее седалищного бугра. Затем иглу подтягивают и направляют к седалищной ости, перфори-руют связку и вводят еще 5 мл анестезирующего раствора. При такой тех-нике, помимо полового нерва, блокируют промежностные ветви заднего кожного нерва бедра. Аналогичным способом выполняют анестезию на противоположной стороне. Для достижения полной анестезии всей про-межности необходимо также произвести подкожную инфильтрацию верх-небоковых отделов больших половых губ по направлению к лобку с обеих сторон слабым раствором местного анестетика.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцен-тез) – диагностический метод исследования, с помощью которого можно подтвердить наличие внутрибрюшного кровотечения. Отсутствие крови в пунктате нельзя расценивать как признак, полностью исключающий внут-рибрюшное кровотечение, т. к. наличие спаек в малом тазу может препят-ствовать попаданию крови в прямокишечно-маточное углубление. При на-личии внутрибрюшного кровотечения кровь темная, с мелкими сгустками, не свертывается. При промывании шприца кровь, полученная из брюшной полости, легко смывается с его стенок. Если кровь взята из сосуда, то она легко свертывается и смывание ее требует больших усилий. У больных гнойным пельвиоперитонитом в пунктате обнаруживают гной. Техника: для проведения пункции через задний свод во влагалище вводят влага-лищное зеркало. Заднюю губу шейки матки берут на пулевые щипцы и подтягивают к лону. При этом задний свод влагалища растягивается. В центр растянутого влагалищного свода перпендикулярно поверхности вво-дят длинную иглу диаметром не более 2 мм и продвигают на 1–1,5 см, что-бы получить пунктат. При растянутом своде тазовая брюшина тесно при-легает к стенке влагалища, поэтому вполне достаточно продвинуть иглу в брюшную полость на 1–1,5 см, чтобы получить пунктат. При более глубо-ком продвижении иглы может произойти ранение кишки или опухоли. Иг-ла при продвижении должна легко преодолевать препятствие. Если при введении иглы ощущается сильное сопротивление, нужно изменить на-правление иглы или отказаться от пункции.

Задняя кольпотомия

Влагалище обнажают зеркалами, щипцами Мюзо, наложенными на заднюю губу шейки матки, отводят матку по направлению к лобку. Так образуется широкий доступ к заднему своду влагалища. По границе между гладкой слизистой оболочкой, покрывающей влагалищную часть шейки матки, и складчатой слизистой оболочкой влагалищного свода производят поперечный разрез стенки влагалища и подлежащей рыхлой влагалищно-прямокишечной клетчатки. Края раны захватывают зажимами и разводят их кверху и книзу, обнажая, таким образом, брюшину прямокишечно-маточного углубления, последнюю рассекают на том же уровне в поперечном направле-нии. Обычно ширину раны брюшины ограничивают крестцово-маточные связки. Если возникает необходимость в более широком доступе, крестцово-маточные связки пересекают, предварительно перевязав их. Во избежание ранения прямой кишки не следует увеличивать отверстие за счет расширения раны книзу (кзади). Зашивание раны производят путем наложения кетгуто-вых швов отдельно на брюшину и влагалищную стенку.