Глава 4 операции на паренхиматозных органах брюшной полости и желчном пузыре

4.1 Способы и техника остановки кровотечения при ранениях па-ренхиматозных органов. Виды гемостатических швов, техника

Среди методов остановки кровотечений при ранениях паренхиматоз-ных органов выделяют:

1) временные методы;

2) окончательные методы.

Временные методы:

а) пальцевое прижатие органа;

б) наложение на орган эластических зажимов;

в) временное сдавление печеночно-12-перстной связки (этот метод может применяться не более 10–15 мин из-за угрозы некроза печени и ве-нозного стаза с кровоизлияниями в кишечник).

Сдавление печеночно-12-перстной связки производят пальцами левой руки или специальным зажимом.

Окончательные методы:

1. Физические:

􀀹диатермокоагуляция;

􀀹лазерная коагуляция;

􀀹горячий физиологический раствор.

2. Биологические:

􀀹гемостатические губки;

􀀹подшивание мышцы на ножке;

􀀹тампонада сальником.

3. Химические:

􀀹эпсилонаминокапроновая кислота;

􀀹препараты кальция.

4. Механические способы:

􀀹перевязка сосудов в ране;

􀀹наложение гемостатических швов.

Среди специальных гемостатических швов следует отметить шов Кузнецова-Пенского, Оппеля, Варламова, Брегадзе и др.

Шов Кузнецова-Пенского

Сущность шва Кузнецова-Пенского заключается в прошивании ткани органа через всю толщу двойной лигатурой, которую попеременно выво-дят на верхнюю и нижнюю поверхности органа и не затягивают. Одну из нитей в местах выхода ее на поверхность пересекают, а затем концы от-дельных нитей связывают между собой и затягивают. Благодаря этому вся ткань органа оказывается стянутой рядом отдельных швов.

Шов Брегадзе (гирляндный шов)

Нить толстого кетгута проводят в ушко пуговчатых зондов и фикси-руют тонкими лигатурами. Через всю толщу печени сзади наперед через одинаковые промежутки, равные 2–3 см, проводят пуговчатые зонды. Уда-лив зонды путем срезания нити, завязывают петлеобразными швами.

Шов Варламова

Две нити одинаковой длины проводят на одной игле через один про-кол. Первой нитью, проведенной у края раны, перевязывают угол раны, 2-я нить при этом остается временно свободной. Вторым проколом проводят в обратном направлении один из концов 2-й нити и следующую, 3-ю нить. Вторую нить завязывают, а конец 3-й проводят в обратном направлении со следующей 4-й нитью. Таким образом, одним проколом проводят в обрат-ном направлении конец предыдущей нити и следующую нить.

Шов Оппеля

Паренхиму печени прошивают отдельными матрацными швами, захо-дящими друг за друга. Нити связывают между собой.

4.2 Понятие о сегментарных резекциях печени

Резекции печени

Выделяют типичные (анатомические) и атипичные резекции печени. К анатомическим резекциям относятся:

􀀹сегментарная резекция (операция удаления сегмента печени);

􀀹левосторонняя гемигепатэктомия (операция удаления 1, 2, 3 и 4 сегментов печени);

􀀹правосторонняя гемигепатэктомия (операция удаления 5-8 сегмен-тов печени);

􀀹левосторонняя латеральная и правосторонняя латеральная лобэктомии (операция удаления 2 и 3 сегментов и 6 и 7 сегментов печени соответственно).

Среди атипичных резекций выделяют: клиновидная, краевая и поперечная.

Преимущества атипичных резекций:

􀀹более экономны с точки зрения количества удаляемой здоровой ткани;

􀀹по технике проще и быстрее анатомических.

Однако атипичные резекции сопровождаются опасными неуправляе-мыми кровотечениями, а также возможными некрозами из-за перевязки сосудов остающихся сегментов.

Преимуществом анатомических резекций является хороший гемостаз во время операции, хотя объем удаляемой паренхимы печени при этой методике больше, чем при атипичных резекциях, поскольку в этих случаях независимо от очага поражения удаление производится в границах сегмента или доли.

Резекция печени по «европейскому» методу

Суть метода состоит в анатомическом препарировании и в экстрапе-ченочной перевязке билиоваскулярных образований.

Рассмотрим данный метод на примере левосторонней лобэктомии.

Тщательно отпрепаровывают образования ворот печени. Слева прохо-дит печеночная артерия, справа от нее — печеночный проток, между ними и позади них — воротная вена. Все 3 образования в воротах печени обра-зуют бифуркации. Идущая к левой доле печени печеночная артерия и главные ветви воротной вены, а также выходящий оттуда желчный проток пересекаются между 2-мя лигатурами. После перевязки сосудов цвет пече-ни меняется. Граница между 2-мя видами окраски и есть линия резекции, которая проходит справа от серповидной связки печени и тянется от дна желчного пузыря до левого края нижней полой вены.

По этой линии скальпелем рассекают глиссонову капсулу. Затем по старому классическому методу «гильотинной» резекции отсекают одну долю от другой. Несмотря на тщательную обработку элементов ворот пе-чени возникает большое кровотечение. Поэтому сторонники классической резекции заимствовали у восточных хирургов часть их методики. Согласно этому ход операции таков: после рассечения глиссоновой капсулы парен-химу печени отделяют пальцами путем отдавливания. При этом пальцы хирурга наталкиваются на крупные сосуды и желчные пути, которые перед пересечением перевязывают внутри паренхимы.

«Восточный» метод резекции печени

Отпрепаровываются образования ворот печени в печеночно-12-перстной связке. Рассекая глиссонову капсулу, намечают линию пред-стоящей резекции, которая не должна точно соответствовать внутреннему анатомическому строению печени, а лишь в целом следовать ему. Затем ща-дящим инструментом, не размозжающим ткани, зажимают образования ворот печени. Разъединяя печень по намеченной линии, продвигаясь спереди назад, разделяют 2 доли. Наталкиваясь на сосуды и желчные пути, пересекающие линию разъединения, зажимают их инструментами, перевязывают и пересе-кают. После разделения долей перевязывают билиоваскулярные образования, подходящие к резерцируемой доле, а с ворот печени снимается зажим.

Преимущества восточного метода:

1) часто встречающееся аномальное расположение сегментов печени не имеет особого значения, поскольку перевязка сосудов осуществляется в ране;

2) в процессе операции потери крови минимальны;

3) возможна как типичная, так и атипичная резекция;

4) операция выполняется быстро;

5) травма минимальна.