6.8 Топография промежности и ее половые различия

Промежность (perineum) представляет собой комплекс мягких тканей (кожа, мышцы, фасции), закрывающих выход из полости малого таза.

Промежность занимает область, ограниченную спереди нижним краем лобкового симфиза, сзади — верхушкой копчика, а по бокам — нижними ветвями лобковых и седалищных костей и седалищными буграми. Если принять за крайние боковые точки промежности седалищные бугры, впе-реди — нижнюю точку лобкового симфиза, сзади — верхушку копчика, то очертания промежности можно сравнить с ромбом.

Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, разделяет эту область на две части, имеющие форму треугольников. Передневерхняя часть получила название мочеполовой области (regio urogenitalis), а ниж-незадняя — заднепроходной области (regio analis).

В пределах мочеполовой области находится мочеполовая диафрагма, а в заднепроходной области — диафрагма таза. Через диафрагму таза проходит прямая кишка. У мужчин через мочеполовую диафрагму проходит мочеиспус-кательный канал, у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище.

Мочеполовая диафрагма представлена глубокой поперечной мышцей промежности и верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы.

Диафрагма таза образуется за счет мышцы, поднимающей задний проход и верхней и нижней фасций диафрагмы таза.

Мочеполовая и заднепроходная области представлены 2-мя слоями мышц (поверхностным и глубоким) и фасциями.

Мышцы мочеполовой области:

1) поверхностный слой мышц: поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis), седалищно-пещеристая (m. ischiocavernosus), луковично-губчатая (m. bulbospongiosus);

2) глубокий слой мышц: глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus), сфинктер мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae).

Мышцы заднепроходной области:

а) поверхностный слой мышц: наружный сфинктер заднего прохода (m.sphincter ani externus);

б) глубокий слой мышц: мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), копчиковая мышца (m. coccygeus).

Послойная топография мочеполовой области:

1) кожа;

2) подкожная жировая клетчатка;

3) поверхностная фасция;

4) поверхностный слой мышц;

5) нижняя фасция мочеполовой диафрагмы;

6) глубокий слой мышц;

7) верхняя фасция мочеполовой диафрагмы.

Послойная топография заднепроходной области:

а) кожа;

б) подкожная жировая клетчатка;

в) поверхностная фасция;

г) нижняя фасция диафрагмы таза;

д) поверхностный слой мышц;

е) глубокий слой мышц;

ж) верхняя фасция диафрагмы таза.

Таким образом, в заднепроходной области и поверхностный и глубо-кий слои мышц лежат между верхней и нижней фасциями диафрагмы таза. Мышцы мочеполовой области расположены таким образом, что глубокий слой заключен между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы.

Глава 7 операции на органах малого таза

7.1 Техника дренирования гнойно-мочевых затеков при травме органов таза

Наиболее важным при ранении мочевого пузыря считают отношение повреждения к брюшной полости (внебрюшинное или внутрибрюшинное). Суть операции при повреждении мочевого пузыря состоит в восстановле-нии целостности мочевого пузыря, отведении из него мочи и дренирова-нии мочевых затеков при их наличии.

Ранения передней и боковой стенок легкодоступны и ушиваются 2-х-рядными кетгутовыми швами. Труднодоступные раны в области дна и шейки мочевого пузыря ушивают погружным швом со стороны его полос-ти. К раневому отверстию снаружи подводят дренажи. Концы дренажей в зависимости от локализации или расположения мочевой инфильтрации выводят через надлобковую рану разрезом по Куприянову или через запи-рательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру. Отведение мочи из пу-зыря осуществляют с помощью дренажной трубки, выведенной через над-лобковый свищ. После введения в околопузырное пространство дренаж-ных трубок операционную рану зашивают послойно хромированным кет-гутом. На кожу накладывают шелковые швы.

При внутрибрюшинном разрыве пузыря производят нижнюю средин-ную лапаротомию. Находят повреждение мочевого пузыря и ушивают его одно- или 2-х-рядными кетгутовыми швами с захватом в шов листка брю-шины. После наложения цистостомы и подведения в околопузырное про-странство дренажных трубок операционную рану зашивают и проверяют на герметичность.

При обширных повреждениях, а также в случаях, когда поврежден-ную стенку пузыря ушить невозможно, выведение дренажей через перед-нюю брюшную стенку не обеспечивает достаточного дренирования около-пузырного пространства. В этих случаях, а также для вскрытия глубоких гнойников, локализующихся вокруг основания мочевого пузыря, прибега-ют к разрезу через запирательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру. Больного укладывают на спину в положение, как для промежностных опе-раций: с раздвинутыми и согнутыми в коленных суставах ногами. Прощу-пав под кожей возвышение тонкой и длинной приводящей мышц бедра, проводят послойный поперечный разрез длиной 7–8 см по внутренней по-верхности бедра, отступив на 3–4 см книзу от бедренно-промежностной складки. Тупо проникают к короткой приводящей мышце с последующим ее поперечным рассечением. Растягивая края раны крючками, находят на-ружную запирательную мышцу. Наружную запирательную мышцу и ле-жащую под ней запирательную мембрану рассекают вдоль нисходящей ветви лобковой кости (во избежание ранения запирательных сосудов и нервов). Через запирательное отверстие проникают в полость таза, а имен-но в седалищно-прямокишечную ямку. Далее рассекают мышцу, подни-мающую задний проход, и проникают в околопузырную клетчатку. Дрени-рование полости таза по Буяльскому-Мак-Уортеру в классическом вариан-те на практике применяют редко, т. к. почти всегда и плановые, и экстрен-ные операции на мочевом пузыре начинают с надлобкового доступа. По-этому наличие раны над лобком позволяет захватить проведенную со сто-роны бедра корнцангом дренажную трубку и вывести ее наружу. Исполь-зуя этот принцип, многие хирурги и урологи вообще не делают разреза на бедре, а под контролем пальца со стороны надлобковой раны проводят корнцанг в обратном направлении, т. е. со стороны полости таза через за-пирательное отверстие на бедро, что технически значительно проще и ме-нее травматично. Кроме того, пациенту не нужно придавать положение на столе, как для промежностных операций, а достаточно только слегка от-вести бедро. Для этого пальцем нащупывают из полости таза запиратель-ное отверстие и, скользя по пальцу, тупо проникают корнцангом через мышцу, поднимающую задний проход, далее по нижневнутреннему краю отверстия через запирательные мышцы и приводящие мышцы бедра до кожи. Кожу рассекают над клювом инструмента (длина разреза 1–2 см), захватывают дренажную трубку и проводят ее в таз.

Таким же путем со стороны таза под контролем пальца корнцанг можно вывести на промежность (метод Куприянова) или параректально через седалищно-прямокишечную ямку. Среди возможных осложнений перечисленных методов дренирования клетчаточных пространств таза сле-дует указать на повреждение запирательных сосудов и нерва при наруше-нии техники операции, а также на недостаточно полное дренирование, свя-занное с неправильной установкой дренажных трубок.