5.12 Понятие о трансплантации почки. Показания, осложнения

Основное показание — терминальная стадия ХПН, к которой приво-дят хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, сахарный диабет, поликистоз, системные заболевания (склеродермия, системная красная волчанка), лекарственные и токсические нефропатии, травмы и опухоли (гипернефрома, опухоль Уильмса).

Ортотопическая трансплантация почки на место, где были расположены собственные почки реципиента, значительно опаснее и сложнее гетеротопической.

Недостатки:

1. Почечные сосуды донора приходится соединять с почечными сосу-дами реципиента, которые часто при сморщивании почек уменьшаются в диаметре, особенно артерия, и нередко имеют аномальное строение.

2. Помещение трансплантата в околопочечную клетчатку, высокочув-ствительную к инфицированию, повышает опасность нагноения.

3. Наблюдение за трансплантатом, помещенным глубоко под мышца-ми, выявление различных осложнений затруднены, а возникновение моче-вых свищей ведет к тяжелым, иногда фатальным последствиям.

Гетеротопическую трансплантацию почек, при которой трансплантат помещают в подвздошную область, контралатеральную по отношению к донор-ской почке, выполняют наиболее часто. Анастомозирование почечной артерии производят с внутренней подвздошной артерией, а почечной вены — с наруж-ной подвздошной веной реципиента; мочеточник вшивают в мочевой пузырь. Она технически легче, т. к. подвздошные сосуды реципиента значительно круп-нее почечных и доступ к ним легче; имеется возможность наложить уретероци-станастомоз, который намного надежнее уретеро-уретероанастомоза.

Осложнения: стеноз почечной артерии в области швов, инфицирование ор-гана при взятии и транспортировке, повреждение почки вследствие тепловой ишемии, тромбоз почечных сосудов, острое отторжение, ишемическое повреж-дение почки при сдавлении ее гематомой, серомой, нарушением оттока мочи.

5.13 Паранефральная блокада, показания, техника

Показания: почечная и печеночная колика, холецистит, панкреатит, пе-ритонит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующий эндар-териит (начальная стадия), шок при тяжелых травмах нижних конечностей.

Положение пациента на здоровом боку на валике. Вкол иглы произво-дят в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник; перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу. Непрерывно нагнетая 0,25 % раствор новокаина, иглу про-двигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в паранефральное клетчаточное про-странство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее пре-кращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку вводят 60–80 мл анестетика. Блокаду производят с обеих сторон.

Глава 6 топографическая анатомия таза и промежности

6.1 Границы и этажи таза

Костную основу таза составляют тазовые кости, крестец и копчик. Впереди лобковые кости соединяются лобковым симфизом (simphysis pu-bica). Симфиз укрепляется по верхнему краю верхней лобковой связкой (lig. pubicum superius), по нижнему краю — дугообразной связкой лобка (lig. arcuatum pubis).

Подвздошные кости с крестцом образуют крестцово-подвздошный сустав (articulatio sacroiliaca). Две мощные связки, начинаясь от крестца, прикрепляются к седалищной ости — lig. sacrospinale, и к седалищному бугру — lig. sacrotuberale. Они замыкают большую и малую седалищные вырезки, образуя большое и малое седалищные отверстия.

Пограничной линией (linea terminalis) таз подразделяется на большой и малый таз (pelvis major et minor). Большой таз образован сзади крестцом, с боков — крыльями подвздошных костей. Малый таз представляет собой полость цилиндрической формы, имеющую верхнее и нижнее отверстия. Верхнее отверстие или верхняя апертура таза представлена пограничной линией. Нижнее отверстие или нижняя апертура таза ограничена сзади копчиком, сбоку — крестцово-бугорными связками, седалищными бугра-ми, нижними ветвями седалищных костей, нижними ветвями лобковых костей и спереди — нижним краем лобкового симфиза.

Дно полости малого таза образуют мышцы и фасции промежности, представленные диафрагмой таза и мочеполовой диафрагмой.

Этажи полости таза

Полость таза принято условно делить на 3 этажа. Брюшина отделяет верхний этаж полости таза — брюшинную полость таза — от среднего этажа — подбрюшинной полости таза. Нижним этажом полости таза, или подкожной полостью таза, называют пространство, относящееся к про-межности и лежащее между кожей и диафрагмой таза.

Брюшинный этаж таза представляет собой нижнюю часть полости брюшины, содержит покрытые брюшиной части тазовых органов: прямую кишку, мочевой пузырь, у женщин — матку, широкие маточные связки, маточные трубы, яичники и верхнюю часть задней стенки влагалища. В брюшинную полость таза после опорожнения тазовых органов могут спус-каться петли тонкой кишки, большой сальник, а иногда и поперечная или сигмовидная ободочные кишки, червеобразный отросток.

Брюшина, спускаясь с передней стенки живота на мочевой пузырь, образует поперечную пузырную складку (plica vesicalis transversa). При пустом мочевом пузыре поперечная пузырная складка располагается на

95

уровне верхнего края лобкового симфиза, а при заполненном — на 4–6 см выше его. Заполненный мочевой пузырь покрыт брюшиной сверху, с боков и сзади. При переходе брюшины с боковой поверхности мочевого пузыря на стенку таза образуется углубление брюшины — околопузырная ямка (fossa paravesicalis). Дальнейший ход брюшины различается у мужчин и женщин.

У мужчин брюшина с задней поверхности мочевого пузыря переходит на переднюю поверхность прямой кишки, образуя прямокишечно-пузырное уг-лубление (excavatio rectovesicalis). С боков прямокишечно-пузырное углубле-ние ограничено прямокишечно-пузырными складками (plicae rectovesicales), образованными прохождением под брюшиной прямокишечно-пузырной мышцы. Брюшина прямокишечно-пузырного углубления прилежит к внут-ренним краям ампул семявыносящих протоков и к верхушкам семенных пу-зырьков, приблизительно на 1 см не доходя до предстательной железы.

У женщин брюшина с задней стенки мочевого пузыря переходит на пу-зырную поверхность матки в области ее перешейка, образуя относительно не-глубокое пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina). Далее с пузырной поверхности матки брюшина переходит на дно и кишечную по-верхность матки, выстилает верхнюю часть задней стенки свода влагали-ща и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-маточное уг-лубление (excavatio rectouterina). С боков прямокишечно-маточное уг-лубление ограничено прямокишечно-маточными складками (plicae rec-touterinae), образованными проходящей под брюшиной прямокишечно-маточной мышцей. От краев матки к стенке таза тянется дупликатура брюшины — широкая связка матки.

Подбрюшинный этаж таза расположен между брюшиной и диафраг-мой таза. Он содержит кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатиче-ские узлы, нервы, внебрюшинные части тазовых органов — мочевого пу-зыря, прямой кишки, тазовую часть мочеточника. У женщин расположены влагалище и шейка матки, у мужчин — предстательная железа, тазовая часть семявыносящих протоков, семенные пузырьки. Перечисленные ор-ганы окружены жировой клетчаткой, разделенной отрогами тазовой фас-ции на несколько клетчаточных пространств.

Подкожный этаж таза содержит заполненную жировой клетчаткой се-далищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis) с проходящими в ней внутренними половыми сосудами и половым нервом, а также их ветвями, части органов мочеполовой системы, дистальную часть прямой кишки. Седалищно-прямокишечная ямка ограничена спереди поверхностной по-перечной мышцей промежности, сзади — нижним краем большой ягодич-ной мышцы, латерально — запирательной фасцией, расположенной на внутренней запирательной мышце, и седалищным бугром, сверху и меди-ально — нижней фасцией диафрагмы таза, выстилающей нижнюю поверх-ность мышцы, поднимающей задний проход.