2.10 Принципы формирования кишечных трансплантатов для пластических целей

Анализ выполненных в 60–70-х гг операций показал, что пересадка ки-шечника является не только с технической, но и с биологической точки зре-ния сложным вмешательством. Важной особенностью кишечного трансплан-тата является наличие в нем мощного лимфоидного аппарата. Поэтому пере-саженный кишечник способен активно вырабатывать антитела к новому хо-зяину (реакция «трансплантат против хозяина»). Это создает большие трудности в преодолении реакции гистонесовместимости и подборе иммуно-депрессантов. Для тонкой кишки также важную роль играют интрамуральные и экстраорганные коллекторные лимфатические сосуды, через которые осу-ществляются всасывание и транспорт расщепившихся жиров и других мета-болитов. Между тем, при пересадке кишки коллекторные лимфатические пу-ти неминуемо пересекаются, и наступает блок оттока лимфы. Нарушение вса-сывания химуса из кишечника усугубляется моторно-эвакуаторными рас-стройствами в связи с пересечением нервных волокон и временной децентрали-зацией кишечного трансплантата. Функциональная недостаточность переса-женной кишки ликвидируется медленно и ставит под угрозу жизнь пациента.

Эти и другие особенности (высокая чувствительность кишечной стен-ки к ишемии, нарушение барьерной функции слизистой оболочки уже при самых ранних признаках отторжения и др.) объясняют пока достаточно скромные статистические данные о числе операций трансплантации кишки и их клинических результатах.

Использование кишечных трансплантатов:

1) пластика пищевода (операция Добромыслова-Торека);

2) пластика желудка (тонкокишечная пластика по Захарову, толсто-кишечная пластика по Джеймсу-Моронею);

3) пластика мочеточников и мочевого пузыря;

4) операция создания искусственного влагалища (операция кольпопоэза).

2.11 Операция аппендэктомия. Оперативные доступы к червеоб-разному отростку и способы его выделения

Удаление червеобразного отростка впервые было выполнено в 1884 г. Кренляйном в Германии. В 1886 г. Фиц описал симптомы острого воспа-ления червеобразного отростка и рекомендовал срочную операцию; он же предложил термин «аппендицит».

Доступы при аппендэктомии

При аппендэктомии и операциях на слепой кишке чаще применяют косой переменный разрез Волковича-Дьяконова-Мак-Бурнея. Этот разрез,длиной 8–10 см, проводят через точку Мак-Бурнея, расположенную между на-ружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верх-ней остью подвздошной кости, перпендикулярно этой линии. 1/3 разреза должна располагаться выше, 2/3 — ниже указанной линии. Длина разреза должна быть достаточна, чтобы обеспечить широкий доступ. Чрезмерное рас-тягивание раны крючками травмирует ткани и способствует нагноению.

Этот доступ имеет следующие преимущества:

􀀹его проекция соответствует положению слепой кишки и червеоб-разного отростка;

􀀹мало повреждаются нервы брюшной стенки;

􀀹он дает меньший процент послеоперационных грыж.

Параректальный разрез Леннандера проводят вертикально на 1 см кнутри от наружного края правой прямой мышцы живота в нижней трети, длиной 8–10 см, с таким расчетом, чтобы середина разреза соответствовала linеа biiliaca. После рассечения передней стенки влагалища прямой мыш-цы последнюю тупо выделяют и крючком оттягивают влево. Затем рассе-кают заднюю стенку влагалища прямой мышцы вместе с брюшиной. При выполнении этого разреза следует избегать ранения межреберных нервов и подвздошно-подчревного нерва. Если в нижнем углу раны обнажаются нижние надчревные сосуды, то их необходимо перевязать.

Нижняя поперечная лапаротомия по Пфаненштилю

Несколько изогнутый книзу поперечный разрез проводят по кожной складке на 2–3 поперечных пальца над симфизом лонной кости от наружного края одной прямой мышцы живота до наружного края другой мышцы. Затем рассекают передние листки влагалища мышцы с обеих сторон и тупо отпре-паровывают кверху и книзу и отсекают от белой линии. Обе прямые мышцы отодвигают в стороны. На этом уровне нет заднего листка влагалища прямой мышцы живота, так что для проникновения в брюшную полость остается продольно вскрыть только поперечную фасцию и париетальную брюшину. Разрезы в слоях спереди и сзади прямой мышцы живота проходят перпенди-кулярно друг другу, в результате чего получается очень прочный рубец.

В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита ис-пользуют нижнюю срединную лапаротомию.

Вскрыв брюшную полость, приступают к поиску слепой кишки. Обычно положение слепой кишки соответствует подвздошной ямке. Чер-веобразный отросток находят у места схождения 3-х продольных лент.

Существует антеградный и ретроградный способы выделения черве-образного отростка.

Антеградный способ

Вблизи от верхушки червеобразного отростка на его брыжейку накла-дывают зажим и подтягивают его кверху. Брыжейку отростка перевязыва-ют и рассекают между последовательно накладываемыми зажимами Кохе-ра, начиная от верхушки к основанию. После этого вокруг основания культи отростка накладывают кисетный шов. Вслед за этим на основание отро-стка накладывают раздавливающий зажим и по образовавшейся борозде пе-ревязывают его кетгутовой лигатурой и дистальнее места перевязки отрос-ток вновь пережимают зажимом и пересекают между лигатурой и зажимом.

Культю смазывают йодом и погружают в просвет слепой кишки при од-новременном затягивании кисетного шва. Для укрепления погруженной ин-фицированной культи аппендикулярного отростка поверх кисетного шва, как правило, накладывают еще Z-образный шов. Убедившись в полной герме-тичности швов и отсутствии кровотечения из брыжейки, слепую кишку опускают в брюшную полость и рану брюшной стенки послойно ушивают.

Нередко верхушка червеобразного отростка фиксирована сращениями к задней брюшной стенке, что затрудняет его выведение в рану. B таком случае производят аппендэктомию ретроградным способом. Слепую киш-ку выводят в рану и находят основание червеобразного отростка. У осно-вания отростка через его брыжейку проводят диссектор, которым заводят толстую нитку-держалку для извлечения отростка из глубины. На стенку слепой кишки накладывают кисетный шов, отросток, захваченный зажи-мом, пересекают, концы его смазывают йодом. Культю отростка погружа-ют кисетным и Z-образными швами. После этого, подтягивая за зажим, на-ложенный на червеобразный отросток, находят брыжейку и поэтапно пе-ресекают ее. Для мобилизации отростка, расположенного ретроперитоне-ально, рассекают пристеночную брюшину кнаружи от слепой кишки, от-водят ее кнутри и обнажают червеобразный отросток.