5.8 Оперативные доступы к почкам и их хирургическая оценка

Оперативные доступы к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточники) подразделяют на чрезбрюшинные и внебрюшинные. К чрез-брюшинным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия.

Все внебрюшинные доступы делятся на вертикальные, горизонталь-ные и косые. Вертикальные и горизонтальные разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа.

Разрез Бергмана. Производят по биссектрисе угла, образованного XII реб-ром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и заканчивают его у передневерхней ости подвздошной кости на два поперечных пальца выше ее.

Разрез Бергмана-Израэля начинают в углу, образованном наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром, и ведут по бис-сектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3–4 см выше передне-верхней ости подвздошной кости, достигая средней или даже медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к общей подвздошной артерии.

Доступ Фёдорова начинается под XII ребром, в той же точке, что и разрез Бергмана, и проходит косо вниз, а затем изменяет линию разреза в поперечном направлении к пупку. Это лучший доступ к ножке почки и надпочечникам.

Доступ Пирогова начинают от уровня передней верхней ости под-вздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей че-рез косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы живота. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточники уда-ется мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь.

5.9 Понятие об операциях нефрэктомии, нефротомии, пиелотомии

Пиелотомия — вскрытие почечной лоханки. Вскрытие лоханки с це-лью удаления из нее камней называют пиелолитотомией. Операция впервые была произведена Черни в 1880 г. и до настоящего времени в различных вариантах и сочетаниях является основной в хирургии мочекаменной болезни.

В урологической практике применяют переднюю, заднюю и нижнюю пиелотомию.

Передняя пиелотомия

Операция показана только при аномалиях почки, когда лоханка распо-ложена спереди (при подковообразной и дистопированной почке). Операцию производят путем рассечения передней стенки лоханки. Учитывая топогра-фию элементов почечной ножки, доступ к лоханке затруднен и чреват воз-можным их ранением. Дренирование раны после данной операции затрудне-но, что создает благоприятные условия для мочевой инфильтрации.

Задняя пиелотомия

Операцией выбора для удаления камней лоханки является задняя пие-лотомия, т. к. задняя поверхность лоханки наиболее доступна, нет опасно-сти ранения сосудов почечной ножки и брюшины, обеспечивается хорошее дренирование раны. Задняя пиелолитотомия невыполнима при внутрипо-чечной лоханке. Доступом Фёдорова обнажают забрюшинное пространство. Почку выделяют из жировой капсулы, вывихивают в рану и поворачивают передней поверхностью к внутреннему краю раны, тупо обнажая заднюю стенку лоханки от жировой капсулы. На заднюю стенку лоханки, не проши-вая ее насквозь, накладывают две шелковые лигатуры, между которыми рассекают стенку лоханки в продольном направлении от края почки в сто-рону мочеточника. В просвет лоханки вводят корнцанг или специальные щипчики и извлекают камень. После извлечения камня производят ревизию лоханки и чашечек, проверяют состояние прилоханочного отдела мочеточ-ника. Введением мочеточникового катетера проверяют проходимость моче-точника и только после этого ушивают лоханку субмукозно кетгутовыми узловыми швами. Дополнительно линию шва укрепляют жировой капсулой либо полоской фиброзной капсулы почки. После этого почку укладывают на место и подводят резиновый дренаж, чтобы предупредить последствия неизбежного в первые дни просачивания мочи через шов.

Нижняя пиелотомия

Суть этого метода заключается в том, что почку от окружающих тканей не освобождают и в рану не вывихивают. Освобождают только нижний полюс почки, верхний отдел мочеточника и заднюю стенку лоханки. Используют продольный разрез по нижнему краю лоханки, где нет крупных сосудов. Даль-нейший ход операции ничем не отличается от методики, описанной выше.

Нефротомия — рассечение паренхимы почки для дренирования или извлечения конкрементов. Показания: абсцессы, острый гнойный нефрит (с целью снижения внутрипочечного давления и вскрытия полостей с гно-ем), пиелонефрит, туберкулез почек с нагноившимися очагами, инородные тела, камни в почках при невозможности их извлечения через лоханку.

Существуют большие (полные) и малые (частичные) нефротомии. К боль-шим нефротомиям относят секционный, продольный и поперечный разре-зы. Для удаления крупных множественных и коралловидных камней могут быть использованы все 3 типа разрезов. Секционный разрез выполняют по выпуклому краю почки. Продольный разрез (Цондека) проводят продольно на 0,5–1 см кзади от выпуклого края почки. Поперечный разрез (Хассель-бахера) обеспечивает хороший доступ и сопровождается меньшим крово-течением по сравнению с продольным разрезом. Ни один из указанных способов полной нефротомии не избавляет от сильного кровотечения. Большие нефротомии безопасны лишь при гидронефрозе и пионефрозе, т. к. почечная паренхима в этих случаях атрофирована, истончена и кровотече-ние из нее вследствие этого незначительно.

Почку обнажают одним из внебрюшинных доступов. После тщатель-ного выделения ее из окружающих тканей, выведения и мобилизации по-чечной ножки на сосудистую ножку накладывают мягкий зажим. Рентге-нологически или другим способом уточняют положение камня, инородного тела или абсцесса. Вдоль латерального края почки на протяжении 1,5–2 см рассекают капсулу и далее проникают тупым путем зажимом к камню, за-хватывают и извлекают его (или дренируют полость абсцесса). С почечной ножки снимают зажим и, если кровотечение значительное, кровоточащие сосуды лигируют. Края раны прижимают друг к другу и через всю толщу паренхимы выше разреза лоханки накладывают ряд матрацных швов. Если рана небольших размеров, ее зашивают узловыми швами. Швы не должны проникать в ткань паренхимы глубже 1 см, чтобы не проколоть почечные чашечки, т. к. это может повлечь за собой образование мочевых свищей. По-мимо лигирования и наложения швов, для остановки кровотечения можно использовать тампонаду почечной раны кусочком мышцы. Мышцу в ране укрепляют теми же швами, которыми ушивают рану. Почку укладывают на место, в лоханку вводят дренажную трубку, операционную рану ушивают послойно. Безопаснее малая (частичная) и субкапсулярная нефротомия, по-скольку почечную ткань рассекают над камнем на небольшом протяжении и кровотечение из раны почки бывает незначительным. Над камнем паренхима почки нередко истончена, атрофирована и размягчена, поэтому в обнаженной почке камень можно легко прощупать. Если он не определяется, локализа-цию его устанавливают проколом иглы. Над камнем рассекают фиброзную капсулу и по ходу иглы к нему тупо проводят зажим, которым захватывают его и извлекают. Рану зашивают узловыми кетгутовыми швами.

Нефрэктомия произведена впервые Симоном в 1870 г. При планирова-нии нефрэктомии необходимо предварительно убедиться в наличии 2-й поч-ки и, что особенно важно, исследовать ее функциональное состояние.

Показания: огнестрельные ранения с размозжением почки, закрытые повреждения почки (разрывы), почечнокаменная болезнь (особенно при наличии коралловидных камней), пионефроз, опухоли почек, гидронефроз.

Одним из внебрюшинных доступов обнажают почку и рассекают зад-ний листок ее наружной капсулы. После этого приступают к выделению почки из жировой капсулы. Выделив почку со всех сторон, выводят ее в рану. Затем последовательно обнажают элементы почечной ножки: вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник. После этого накладывают 2 лигатуры на мочеточник и пересекают его между ними на границе верх-ней и средней его третей. Затем, используя иглу Дешана, подводят под ка-ждый из сосудов по 2 шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от дру-гой и крепко завязывают их хирургическим узлом. Не отрезая концы лига-тур, оба перевязанных сосуда захватывают ближе к почечным воротам браншами зажима Фёдорова и каждый из сосудов пересекают между за-жимом и воротами. Раздвигают бранши зажима и, если кровотечения нет, его снимают, отсекают концы лигатур.

Проводят контроль почечного ложа на гемостаз. К почечному ложу и культе мочеточника подводят дренажные резиновые трубки, вынимают ва-лик и приступают к закрытию операционной раны.