2.12 Дивертикул Меккеля, принципы оперативного лечения

Дивертикул Меккеля (diverticulum Meckelii)

В конечном отделе тонкой кишки иногда (2% случаев) наблюдается рудиментарное образование, остаток ductus omphaloentericus, который на-зывается дивертикулом Меккеля.

Дивертикул чаще располагается на свободном крае подвздошной кишки на расстоянии 40–60 см от места перехода тонкой кишки в толстую. С возрастом расстояние от слепой кишки до дивертикула увеличивается. Дивертикул представляет собой слепо заканчивающийся отросток длиной от 2 до 15 см; диаметр его чаще равен ширине кишки, от которой он отхо-дит. Дивертикул может иметь конусообразную или цилиндрическую фор-му, иногда он на свободном конце расширяется, приобретая булавовидную форму. В некоторых случаях дивертикул имеет свою брыжейку, может быть на тонком или толстом основании.

Кровоснабжение дивертикула Меккеля осуществляется одной или не-сколькими артериальными ветвями, отходящими от артерий, питающих стенку тонкой кишки. Ductus omphaloentericus в период эмбрионального развития соединяет петлю тонкой кишки с пупком. В случаях неполной редукции его может наблюдаться не только дивертикул Меккеля, но и ки-шечный свищ, киста или соединительнотканный тяж, соединяющий тон-кую кишку с пупком. Иногда соединительнотканные тяжи такого проис-хождения, а также дивертикул Меккеля могут быть причиной кишечной непроходимости, внутренних грыж и заворотов тонкой кишки.

Дивертикул Меккеля подлежит удалению при дивертикулитах, язвах его, кишечной непроходимости, вызванной дивертикулом, свищах пупка, а также при случайном обнаружении его во время операции.

Техника операции

После вскрытия брюшной полости извлекают подвздошную кишку вместе с дивертикулом. Если диаметр дивертикула небольшой, то техника удаления его ничем не отличается от обычной аппендэктомии.

В тех случаях, когда дивертикул широкий и имеет брыжейку, послед-нюю перевязывают и пересекают, освобождая основание дивертикула.

Затем на кишку накладывают мягкий кишечный жом и производят от-сечение дивертикула у его основания или клиновидно иссекают участок подвздошной кишки. Рану кишки ушивают в поперечном направлении к ее оси 2-х-рядным швом. Брюшную полость зашивают наглухо.

2.13 Показания и техника наложения свищей на тонкую и толстую кишку

Колостомия — хирургическое вмешательство, направленное на созда-ние наружного свища толстой кишки с целью ее разгрузки при динамической и механической непроходимости, неоперабельном раке толстой кишки.

Наружные свищи толстой кишки могут быть губовидными и трубча-тыми. Губовидные свищи постоянные, а трубчатые временные. Трубчатый свищ накладывают на слепую кишку, а губовидный — на поперечную или сигмовидную ободочную кишки. Губовидные свищи бывают полными и неполными. Полные губовидные свищи выделяют все кишечное содержи-мое наружу. При неполных свищах кишечное содержимое выделяется че-рез просвет свища, а также поступает в периферический отрезок кишки. В развитии и функционировании губовидных свищей решающее значение имеет шпора. В полных губовидных свищах шпора создает препятствие, разделяющее просвет кишки на 2 части.

Трубчатый свищ представляет собой различной длины прямой или изви-листый канал, расположенный между дефектом в стенке кишки и кожей, кото-рый имеет внутреннее и наружное устье. Длина свищевого канала зависит, чаще всего, от толщины покровов, подвижности кишки, длины ее брыжейки.

Наложение трубчатого свища на слепую кишку

После применения косого переменного доступа в правой подвздошно-паховой области париетальную брюшину подшивают к кожным краям ра-ны с целью профилактики инфицирования подкожной жировой клетчатки. Выводят в рану слепую кишку и по ходу свободной ленты накладывают серозно-мышечный кисетный шов диаметром около 1 см. В центре кисетного шва стенку кишки вскрывают и в просвет ее вводят резиновую трубку с бо-ковыми отверстиями. После этого кисетный шов затягивают, а выступаю-щую часть трубки укладывают на свободную ленту и ушивают поверх сероз-но-мышечными швами на протяжении 4–5 см. Операция заканчивается цеко-пексией вокруг погруженной трубки и послойным ушиванием лапаротомной раны до трубки. После того как надобность в разгрузочной цекостоме отпа-дает, трубку удаляют, и свищ постепенно самостоятельно закрывается.

Наложение губовидного свища на сигмовидную кишку

Используют косой переменный доступ в левой подвздошно-паховой об-ласти. Париетальную брюшину подшивают к кожным краям раны. После выведения в рану сигмовидной кишки ее подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине, чтобы в центре располага-лась площадка кишечной стенки размером 3–5 см вместе со свободной лентой. Вскрытие сигмовидной кишки производят через 24–36 ч, когда висцеральная брюшина срастается по всей окружности шва с париетальной брюшиной. Стенку сигмовидной кишки рассекают в поперечном направ-лении и края слизистой оболочки подшивают к коже.

При колостомии выход кишечного содержимого происходит как через каловый свищ, так и через задний проход. В целях закрытия колостомы каловые отверстия иссекают вместе с краями окружающей брюшной стен-ки. Соответствующий отдел толстой кишки возвращают в брюшную по-лость и операционную рану ушивают послойно.