4.4 Понятие о холедохотомии и холедоходуоденостомии, дренирование общего желчного протока

Холедохотомия — рассечение общего желчного протока.

Показания: камни, сужение общего желчного протока, наличие пара-зитов в протоках.

Положение больного на спине с приподнятым нижним отделом груд-ной клетки. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

В печеночно-12-перстной связке находят общий желчный проток. На переднюю стенку протока накладывают 2 шелковые держалки и между ними продольно рассекают общий желчный проток на протяжении 1–2 см. После ревизии общего желчного и печеночных протоков и выполнения не-обходимых манипуляций проверяют проходимость протока в проксималь-ном и дистальном направлениях путем зондирования зондом и холангиогра-фии. Операцию, чаще всего, заканчивают наружным дренированием общего желчного протока. Разрез протока проксимальнее дренажа зашивают кетгу-товыми швами. Дренаж фиксируют кетгутовой лигатурой к печеночно-12-перстной связке. Разрез желчного протока можно зашить наглухо только при отсутствии инфекции и полной уверенности в его проходимости.

Холедоходуоденостомия

Эта операция показана при непроходимости желчных путей в нижнем отделе общего желчного протока на почве различных причин, когда другое лечение в данных условиях невозможно.

Холедоходуоденостомия является операцией по отведению желчи. Желчь отводится в 12-перстную кишку, что способствует нормальному пищеварению. Недостаток операции — наличие слепого мешка общего желчного протока. В этом мешке может продолжаться воспалительный процесс, могут образовываться пролежни и свищи. Холедоходуоденосто-мию выполняют тремя основными способами.

Способ Флеркена

Выделяют супрадуоденальный отдел протока вплоть до 12-перстной кишки и рассекают продольно на необходимом протяжении. Считают, что анастомоз между кишкой и общим желчным протоком будет соединительным, если в процессе заживления диаметр образованного соустья превышает 0,5 см. После рассечения общего желчного протока излившуюся желчь отсасывают. Двенадцатиперстную кишку рассекают продольно, так чтобы середина разреза 12-перстной кишки пришлась на линию рассечения общего желчного протока. Между краями раны общего желчного протока и 12-перстной кишки наклады-вают 2-х-рядный шов, преимущественно, узловой. Недостаток способа заклю-чается в возможности развития рефлюкс-холангита.

Способ Финстерера

После обнажения супрадуоденального отдела общий желчный проток рассекают продольно, как и при способе Флеркена. Двенадцатиперстную кишку рассекают под углом таким образом, чтобы внизу разрез совпал с линией разреза на общем желчном протоке. Оба разреза соединяются шва-ми в виде перевернутой цифры «1». При таком способе наложения швов натяжение анастомоза уменьшается. Недостаток: анастомоз имеет возмож-ность рефлюкс-холангита.

Способ Юраша

Это наиболее физиологичный тип анастомоза. При поперечном разре-зе кишки не повреждается ее циркулярная мускулатура, тем самым не на-рушается перистальтика в зоне анастомоза, что предупреждает или значи-тельно снижает вероятность развития рефлюкс-холангита. После обнаже-ния супрадуоденального отдела общий желчный проток рассекают про-дольно на 2–2,5 см. Двенадцатиперстную кишку рассекают поперечно, ли-нии разреза протока и кишки по оси совпадают. Не завязывая, накладыва-ют узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После на-ложения все швы завязывают одновременно с 2-х сторон, таким образом, предупреждается деформация анастомоза. К месту анастомоза подводят дренажи и рану брюшной стенки зашивают до дренажей.

Способы дренирования общего желчного протока

1) По Вишневскому. Конец резиновой трубки с овальным отверстием на конце вводят в общий желчный проток по направлению к печени, не доходя до развилки печеночного протока.

2) По Керру. Основная цель — одновременное отведение желчи нару-жу и в 12-перстную кишку. Дренаж представляет собой 3-х-ходовую труб-ку (Т-образный дренаж), длинный конец которой выводится наружу, а корот-кие размещаются в общем желчном протоке через холедохотомическое отвер-стие. Трубку в общем желчном протоке следует размещать таким образом, чтобы проксимальный конец ее не перекрывал один из печеночных протоков в месте их слияния, а дистальный не упирался в стенку 12-перстной кишки.

3) По Керте. Дренажную трубку проводят в терминальную часть об-щего желчного протока по направлению к 12-перстной кишке.

4) По Холстеду-Пиковскому. Через культю пузырного протока вводят дренажную трубку, внутренний конец которой свободно расположен в об-щем желчном протоке и направлен в сторону 12-перстной кишки.