3.2 Ушивание прободной язвы желудка, показания, техника

В 1892 г. Хойснер ушил прободную язву желудка.

Прободение — абсолютное показание к оперативному вмешательству. Можно произвести резекцию желудка, можно ограничиться ушиванием. Ушивание — это паллиативная операция. Производится при:

1) коротком язвенном анамнезе;

2) в молодом возрасте;

3) при тяжелом общем состоянии;

4) если с момента прободения прошло более 6 ч (нельзя выполнить ре-зекцию, т. к. из-за перитонита брюшина утрачивает способность склеиваться).

Следует учитывать, что отверстие локализуется чаще в области малой кривизны. Если погружать его в складку, то она не должна суживать пилори-ческое отверстие. Линия шва проходит перпендикулярно основанию желудка.

Используют:

1. Наложение 2-х-рядного шва:

— шов Шмидена, шов Ламбера;

— шов Ламбера, шов Ламбера.

2. Тампонада сальником по Оппелю-Поликарпову.

Техника операции

Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Излив-шееся желудочное содержимое удаляют марлевыми салфетками или аспи-ратором. Затем приступают к осмотру желудка и 12-перстной кишки. Об-наружив место прободения, область расположения язвы ограничивают марлевыми салфетками. Перфорационное отверстие зашивают 2-мя ряда-ми серозно-мышечных швов (или сначала накладывают шов Шмидена, по-верх которого накладывают шов Ламбера).

Во избежание сужения просвета пилорического отдела желудка или 12-перстной кишки следует ушивать прободное отверстие так, чтобы ли-ния швов располагалась поперечно по отношению к оси органа. При завя-зывании швов края язвы инвагинируют. К ушитой язве подвязывают или подшивают сальник на ножке. Ушивание прободного отверстия при каллезных язвах сопровождается иногда большими трудностями. В таких случаях можно с успехом приме-нить пластику прободного отверстия сальником на ножке (В. А. Оппель, М. А. Подгорбунский, Н. П. Поликарпов). Для этого прободное отверстие временно прикрывают салфеткой. Затем берут участок сальника на ножке, равный по толщине диаметру прободного отверстия, и прошивают у сво-бодного конца 2-мя кетгутовыми нитями. Концы нитей проводят через прободное отверстие и прошивают ими стенку желудка изнутри кнаружи, отступя на 1–2 см от края отверстия с одной и другой стороны. При натя-гивании нитей сальник погружается в просвет желудка и тампонирует прободное отверстие. Концы нитей завязывают, а по краям язвы наклады-вают дополнительные узловые швы с захватыванием сальника.

3.3 Гастроэнтеростомия. Показания, способы, техника. Понятие о по-рочном круге. Критическая оценка данного оперативного вмешательства

Гастроэнтеростомия — наложение соустья между желудком и петлей тонкой кишки. Существует 4 способа гастроэнтеростомии:

􀀹передняя впередиободочная (gastroenterostomia antecolica anterior);

􀀹задняя впередиободочная (gastroenterostomia antecolica posterior);

􀀹передняяпозадиободочная(gastroenterostomia retrocolica anterior);

􀀹задняяпозадиободочная(gastroenterostomia retrocolica posterior).

Чаще всего применяют переднюю впередиободочную и заднюю поза-диободочную гастроэнтеростомии, в виде исключения — переднюю поза-диободочную. В то же время заднюю впередиободочную гастроэнтеросто-мию практически не применяют.

Показания. Неоперабельный рак антрального отдела желудка, про-бодные язвы желудка и 12-перстной кишки (только в тех случаях, когда резекция противопоказана, а ушивание прободного отверстия может при-вести к сужению пилорической части желудка).

Операция Вельфлера-Николадони

Этот вид передней впередиободочной гастроэнтеростомии технически более прост, чем другие виды гастроэнтеростомий. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Длинную петлю тощей кишки, отступив примерно на 40–60 см от 12-перстно-тощекишечного изгиба (flexura duodenojejunalis), проводят впереди поперечной ободочной кишки к передней стенке желудка и укладывают так, чтобы отводящий конец ее был направлен в сторону привратника, а приводящий — ко дну желудка, т. е. изоперистальтически. Кишку и желудок по краям будущего анастомо-за сшивают шелковыми швами-держалками, между которыми накладыва-ют 1-й ряд узловых серозно-мышечных швов на протяжении 7–9 см. От-ступив 0,75 см от линии наложенного шва, параллельно ему скальпелем рассекают серозную и мышечную оболочки стенки кишки и желудка на протяжении 6–8 см. После этого на задние губы анастомоза через все слои стенки кишки и желудка накладывают непрерывный кетгутовый шов Муль-тановского, обладающий гемостатическими свойствами. Дойдя до угла ана-стомоза, нить захлестывают и переходят на передние губы анастомоза, кото-рые сшивают швом Шмидена со вколом иглы через всю стенку соустья со стороны слизистой оболочки. Необходимо, чтобы в каждый стежок кетгуто-вого шва была захвачена слизистая оболочка желудка и кишки. Начальную нить 2-го ряда швов задней стенки анастомоза связывают с конечной нитью 1-го ряда швов передней стенки анастомоза. После смены инструментов, салфеток и обработки рук накладывают 2-й ряд серозно-мышечных узловых швов. Для проверки проходимости анастомоза в его просвет пальцем вдавли-вают стенку кишки. Анастомоз должен пропускать 2 поперечных пальца.

После этой операции нередко возникает порочный круг (заброс желу-дочного содержимого в приводящую кишку). Для предупреждения разви-тия этого осложнения необходимо дополнительно накладывать энтеро-энтероанастомоз по Брауну (между приводящей и отводящей петлями на расстоянии 15–20 см от гастроэнтероанастомоза).

Операция Петерсена

Соустье между желудком и кишкой при этом виде задней позадиобо-дочной гастроэнтеростомии накладывают в продольном направлении по отношению к длинной оси желудка. При этом соустье длиной 5–7 см накла-дывают так, чтобы оно отстояло от большой кривизны у привратника на 2 см, а в направлении кардии на 4 см. Выполняют верхнюю срединную лапарото-мию. В рану выводят большой сальник вместе с поперечной ободочной киш-кой и оттягивают их кверху так, чтобы обнажить нижнюю поверхность бры-жейки поперечной ободочной кишки. Затем хирург пальцем захватывает на-чальную петлю тощей кишки у основания корня брыжейки слева от позво-ночника и извлекает ее в рану. В бессосудистом месте брыжейки поперечной ободочной кишки слева от средней ободочной артерии проводят вертикаль-ный разрез длиной 5–7 см. Заднюю стенку желудка вытягивают в виде кону-са и накладывают на нее мягкий кишечный жом в поперечном направлении по отношению к оси желудка. Такой же жом накладывают на петлю тонкой кишки на расстоянии 10 см от flexura duodenojejunalis. Начальную петлю кишки длиной 15–20 см фиксируют двумя швами-держалками в вертикаль-ном положении к оси желудка, приводящую петлю — ближе к малой кри-визне, отводящую — к большой. Между держалками накладывают узловые серозно-мышечные швы. В дальнейшем техника операции такая же, как и при переднем гастроэнтероанастомозе. Перед наложением узлового серозно-мышечного шва на переднюю полуокружность анастомоза снимают жомы. С целью предотвращения развития порочного круга приводящее колено кишки следует подшить к стенке желудка выше анастомоза рядом узловых серозно-мышечных швов. Анастомоз фиксируют в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки, подшивая рядом узловых шелковых швов край разреза брыжейки к стенке желудка вокруг анастомоза. Проходимость анастомоза проверяют так же, как и при передней гастроэнтеростомии.

Преимущества. Использование короткой петли для наложения ана-стомоза, а также фиксация приводящего колена кишки выше соустья пре-дупреждают образование порочного круга.