2.14 Способы и техника наложения противоестественного заднего прохода

Показания:

􀀹различные заболевания прямой кишки и промежности (неопера-бельный рак прямой кишки, травма, стриктура, ректовезикальные, ректо-вагинальные и ректоуретральные свищи и др.);

􀀹некроз или перфорация стенки толстой кишки в неподвижной ее части, когда резекцию этого участка по каким-либо причинам выполнить невозможно;

􀀹повреждения или перфорации нисходящей ободочной кишки, когда первичную резекцию ободочной кишки с наложением анастомоза произве-сти невозможно;

􀀹кишечная непроходимость, вызванная опухолью левой половины толстой кишки, когда состояние больного не позволяет одномоментно произвести радикальную операцию.

Различают временный и постоянный противоестественный задний проход. Временный противоестественный задний проход накладывают при ранениях прямой кишки для отведения каловых масс с целью создания благоприятных условий для заживления раны. Постоянный противоесте-ственный задний проход накладывают после радикальной операции (экс-тирпации прямой кишки) при раке и рубцовых сужениях кишки, когда не-возможно удалить или реконструировать пораженную часть кишки или восстановить заднепроходное отверстие.

Операция Хартманна

Операция была предложена Хартманном в 1922 г. и показана у ослаб-ленных и пожилых больных при раке сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидного ее отдела. Суть операции заключается в одномоментной резекции пораженного участка сигмовидной и части прямой кишки с на-ложением одноствольного противоестественного заднего прохода. Доступ — нижняя срединная лапаротомия. После ревизии брюшной полости произ-водят мобилизацию сигмовидной кишки, а при раке ректосигмоидального отдела мобилизуют и прямую кишку до среднеампулярного отдела. Нож-ницами рассекают наружный листок брюшины у корня брыжейки по всей длине подлежащей удалению пораженной петли сигмовидной ободочной кишки. Затем кишку отводят кнаружи и рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки. Вторую и третью сигмовидные артерии пе-ресекают у места отхождения от нижней брыжеечной артерии и перевязы-вают, при этом должны сохраниться левая ободочная артерия, верхняя ветвь сигмовидной артерии и верхняя прямокишечная артерия. При удале-нии верхнеампулярного отдела прямой кишки перевязывают и верхнюю прямокишечную артерию. Над пораженным участком сигмовидной кишки и в верхнеампулярном отрезке прямой кишки накладывают кишечные за-жимы, между которыми пораженную кишку отсекают скальпелем в преде-лах здоровых участков и удаляют. Дистальный конец прямой кишки (в ректосигмоидальном отделе) зашивают наглухо непрерывным кетгутовым и 1–2 рядами узловых шелковых швов.

Восстанавливают целостность тазовой брюшины сшиванием краев ее над культей прямой кишки. Мобилизованную проксимальную петлю сиг-мовидной ободочной кишки выводят через отдельный разрез в левой под-вздошной области и формируют одноствольный противоестественный задний проход. Париетальную брюшину подшивают к краям кожного раз-реза отдельными узловыми шелковыми швами (нити не срезают). В рану проводят мобилизованную петлю сигмовидной ободочной кишки и прово-дят сигмопексию к париетальной брюшине передней брюшной стенки. Брюшной этап операции заканчивается подшиванием брыжейки сигмо-видной кишки к париетальной брюшине узловым кетгутом вдоль бокового канала до места выведения кишки в левую подвздошную область. Лапаро-томную рану зашивают послойно. Выведенную петлю ободочной кишки отсекают на расстоянии 2–3 см от уровня кожи. Края кишки через все обо-лочки подшивают к коже вокруг раны отдельными кетгутовыми швами, формируя противоестественный задний проход

Операция Майдля

Разрез кожи проводят длиной 10–16 см слева, параллельно и на 2 по-перечных пальца выше паховой связки. Рассекают апоневроз наружной ко-сой мышцы живота. По ходу волокон разделяют или рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Между 2-мя пинцетами рассекают брюшину. Рану брюшной стенки растягивают крючками и извлекают из брюшной полости петлю сигмовидной кишки. Под кишку через отверстие в ее брыжейке проводят марлевую держалку, которую фиксируют зажимом. Затем рядом узловых швов подшивают париетальную брюшину к коже по краям операционного разреза и приступают к образованию «шпоры». Для этого приводящее и отводящее колена петли на протяжении 4–5 см сшивают рядом узловых серозно-мышечных швов. Извлекают марлевую держалку и кишку подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине. Через несколько дней выведенную петлю кишки вскрывают.