- •Министерство здравоохранения республики беларусь
- •Клинические стандарты (протоколы) проведения антиретровирусной терапии
- •1. Естественное течение вич-инфекции 10
- •9. Профилактика, диагностика и лечение
- •1. Естественное течение вич-инфекции
- •Клиническая классификация вич-инфекции [cdc, 1993 г.]
- •Клиническая классификация стадий вич-инфекции у взрослых и подростков [воз, 2002 г.]
- •IV клиническая стадия
- •2. Подходы к антиретровирусной терапии
- •2.3. Условия, влияющие на достижение максимальной супрессии вируса
- •Зависимость достижения вирусологического эффекта арт от соблюдения режима лечения
- •2.4. Характеристика антиретровирусных
- •Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ниот, nrtIs)*
- •Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (нниот)**
- •Дозы антиретровирусных препаратов для взрослых и подростков
- •3. Отбор и подготовка пациентов для лечения
- •3.1. Первичное обследование:
- •Первичное обследование пациентов должно включать:
- •3.2. Показания к назначению антиретровирусной терапии
- •3.3. Соблюдение режима арт
- •3.3.1. Оценка условий для соблюдения режима арт
- •4. Выбор режимов лечения первого ряда
- •Некоторые схемы арт первого ряда
- •Преимущества и недостатки арв препаратов и их комбинаций
- •5. Особенности арт у отдельных групп населения
- •5.1. Женщины детородного возраста и беременные
- •Клинические сценарии профилактики передачи вич от матери ребенку
- •5.2. Больные активной формой туберкулеза
- •Лечение туберкулеза у вич-инфицированных
- •6. Мониторинг антиретровирусной терапии
- •Мониторинг количества cd4 лимфоцитов и вирусной нагрузки при проведении ваарт (начало и смена терапии)
- •6.1.2. Критерии неэффективности ваарт
- •Клинические и иммунологические критерии неэффективности арт у взрослых и подростков
- •6.2. Контроль лабораторных показателей
- •6.3. Контроль побочных эффектов ваарт Контроль побочных эффектов ваарт
- •7. Выбор режимов лечения второго ряда
- •Основные проявления токсичности схем арт первого ряда и препараты, рекомендуемые для замены
- •7.3. Рекомендации по коррекции схемы по причине вирусологической неэффективности
- •8. Диспансерное наблюдение вич-инфицированных
- •9. Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций
- •9.1. Общие принципы
- •9.2. Первичное обследование
- •Первичное обследование вич-инфицированного пациента, нуждающегося в медицинской помощи по поводу ои
- •9.3. Профилактика и лечение, направление к специалистам и дальнейшее наблюдение
- •Профилактика оппортунистических инфекций
- •9.4. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с вич-инфекцией
- •9.4.1. Туберкулез
- •9.4.2. Инфекции органов дыхания
- •9.4.3. Поражение жкт у вич-инфицированных
- •9.4.4. Кандидоз
- •9.4.5. Криптококковый менингит
- •9.4.6. Поражения полости рта
- •9.4.7. Саркома Капоши
- •9.4.10. Инфекции цнс
- •9.4.11. Гистоплазмоз
- •9.4.12. Поражения кожи
- •9.4.13. Персистирующая генерализованная лимфаде- нопатия у вич-инфицированных взрослых
- •9.4.14. Лихорадка у вич-инфицированных
- •9.4.15. Потеря веса у вич-инфицированных взрослых
- •10. Постконтактная профилактика
- •10.1. Основные положения
- •10.2. Универсальные меры предосторожности
- •10.2.1. Руководство по универсальным мерам предосторожности
- •10.3. Пкп после профессионального контакта
- •10.3.1. Риск инфицирования
- •10.3.4. Тактика предоставления пкп
- •10.4. Пкп после полового контакта
- •10.5. Пкп в других ситуациях
- •10.6. Осуществление пкп: арв профилактика
- •10.6.1. Общие рекомендации
- •10.6.2. Показания
- •10.6.3. Тактика
- •Приложение I-в
- •3.3.2. Подготовка к арт
- •3.3.3. Контроль соблюдения режима арт:
9.4.3. Поражение жкт у вич-инфицированных
Может быть как непосредственным проявлением ВИЧ-инфекции, так и иметь бактериальную, вирусную, грибковую или паразитарную природу. Некоторые желудочно-кишечные расстройства обусловлены нарушениями всасывания вследствие атрофии кишечных ворсинок. Наиболее часто развивается диарея, которая может быть острой, хронической или хронической с обострениями. У больных СПИДом диарея персистирую- щая или хроническая. Диарею называют хронической, если у больного жидкий стул 3 и более раз в сутки в течение 14 дней и более. Стул с примесью крови бывает при дизентерии или кишечном амебиазе.
У ВИЧ-инфицированных часто наблюдаются также такие симптомы поражения ЖКТ, как потеря аппетита, тошнота и рвота, прогрессирующая потеря веса.
Диарея нередко приводит к смерти больных ВИЧ-инфекцией. Острая диарея без лечения приводит к обезвоживанию организма, а хроническая или персистирующая диарея приводит к нарушениям всасывания и истощению и способствует развитию вторичных системных инфекций. Все эти последствия диареи часто оказываются смертельными.
Наиболее распространенные у ВИЧ-инфицированных желудочно- кишечные инфекции и рекомендации по их лечению приведены в табл. 28.
Хроническая диарея у взрослых
Хроническая диарея у взрослых диагностируется при наличии жалоб на частый жидкий стул на протяжении более 2 недель. На фоне хронической диареи у пациентов могут развиваться также эпизоды острой диареи. Если нет дизентерии, то примесь крови в кале наблюдается редко. У больных обычно плохой аппетит, они теряют в весе. При осмотре выявляются признаки обезвоживания, анемии и истощения. У взрослых с хронической диареей часто наблюдаются дистрофические изменения кожи и волос, губы становятся бледными, а ногти темнеют. Нередко хроническая диарея сочетается с кандидозом полости рта, волосатой лейкоплакией рта и увеличением лимфатических узлов.
Рекомендации по лечению хронической диареи даны в табл. 29.
При лечении пациентов с хронической диареей большое значение имеет оценка степени обезвоживания. Признаки обезвоживания приведены в табл. 30.
|
Заболевание |
Клинические проявления |
Лечение |
|
Сальмонеллез (кроме Salmonella typhi и paratyphi) |
Лихорадка, боль в животе, диарея (может быть примесь крови в стуле), похудание, потеря аппетита, гепатоспленомегалия. Диагностика - посев крови или кала. |
Ципрофлоксацин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение более 2 недель, затем поддерживающая терапия в течение нескольких месяцев. |
|
Дизентерия (шигеллез) |
Лихорадка, боль в животе, жидкий стул с примесью крови. Диагностика - посев крови или кала. |
Ципрофлоксацин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 суток, или налидиксовая кислота, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 5 суток, или триметоприм/сульфаметоксазол, 160/800 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 суток. |
|
Криптоспоридиоз |
Водянистый частый стул, потеря аппетита, отсутствие лихорадки. Диагностика - микроскопическое исследование кала. |
Паромомицин, 1 г внутрь 2 раза в сутки плюс азитромицин, 600 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 4 недель; затем только паромомицин в течение 8 недель. |
|
Микроспоридиоз |
Водянистый частый стул, потеря аппетита, отсутствие лихорадки. Диагностика - микроскопическое исследование кала. |
Альбендазол, 400 мг внутрь
мебендазол 500 мг внутрь
(Эффективность альбендазола установлена только в отношении Septata intestinalis - 10-20% случаев микроспоридиоза). |
|
Клиническая |
Лечение |
Рекомедации по уходу дому |
|
ситуация |
| |
|
Диарея |
Увеличить прием жидкости |
Давать обильное питье для |
|
|
для профилактики |
возмещения потерь воды. |
|
|
обезвоживания. |
Увеличить частоту приема |
|
|
При тяжелой диарее |
пищи, кормить маленькими |
|
|
назначить раствор |
порциями. |
|
|
для пероральной |
Уход за кожей перианальной |
|
|
регидратации. |
области: |
|
|
Назначить лечебное |
• После каждого акта |
|
|
питание. |
дефекации протирать |
|
Диарея,если |
Противодиарейные |
кожу туалетной |
|
нет лихорадки, |
средства: |
бумагой или мягкой |
|
примеси |
лоперамид: |
тканью. |
|
крови в стуле, |
начальная доза 4 мг |
• Обмывать |
|
и больной |
внутрь, затем 2 мг внутрь |
перианальную область |
|
старше 5 лет |
после каждого акта |
3 раза в день водой с |
|
и не достиг |
дефекации. |
мылом. |
|
пожилого |
• При болезненной | |
|
возраста. |
|
дефекации смазывать перианальную область вазелином. Обратиться к врачу, если у |
|
Болезненность |
Мазь с анестетиком или | |
|
перианальной области |
вазелин для смазывания кожи. | |
|
больного: • Рвота и лихорадка. | ||
|
Недержание |
Вазелин для защиты кожи | |
|
кала |
перианальной области. |
|
Таблица 30
Клиническая оценка степени обезвоживания у взрослых
|
Клинические параметры |
Обезвоживание | ||
|
легкое |
умеренное |
тяжелое | |
|
Общее состояние |
Слабость |
Слабость |
Беспокойство, возбуждение, холодный пот, периферический цианоз |
|
Пульс |
Норма |
Немного учащен |
Частый, слабый |
|
Дыхание |
Норма |
Норма |
Глубокое и частое |
|
Тургор кожи |
Норма |
Кожная складка расправляется медленно |
Кожная складка расправляется очень медленно |
|
Глаза |
Норма |
Запавшие |
Сильно запавшие |
|
Слизистые оболочки |
Недостаточно влажные |
Сухие |
Очень сухие |
|
Диурез |
Нормальный; темная моча |
Олигурия; темная моча |
Анурия; пустой мочевой пузырь |