- •Министерство здравоохранения республики беларусь
- •Клинические стандарты (протоколы) проведения антиретровирусной терапии
- •1. Естественное течение вич-инфекции 10
- •9. Профилактика, диагностика и лечение
- •1. Естественное течение вич-инфекции
- •Клиническая классификация вич-инфекции [cdc, 1993 г.]
- •Клиническая классификация стадий вич-инфекции у взрослых и подростков [воз, 2002 г.]
- •IV клиническая стадия
- •2. Подходы к антиретровирусной терапии
- •2.3. Условия, влияющие на достижение максимальной супрессии вируса
- •Зависимость достижения вирусологического эффекта арт от соблюдения режима лечения
- •2.4. Характеристика антиретровирусных
- •Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ниот, nrtIs)*
- •Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (нниот)**
- •Дозы антиретровирусных препаратов для взрослых и подростков
- •3. Отбор и подготовка пациентов для лечения
- •3.1. Первичное обследование:
- •Первичное обследование пациентов должно включать:
- •3.2. Показания к назначению антиретровирусной терапии
- •3.3. Соблюдение режима арт
- •3.3.1. Оценка условий для соблюдения режима арт
- •4. Выбор режимов лечения первого ряда
- •Некоторые схемы арт первого ряда
- •Преимущества и недостатки арв препаратов и их комбинаций
- •5. Особенности арт у отдельных групп населения
- •5.1. Женщины детородного возраста и беременные
- •Клинические сценарии профилактики передачи вич от матери ребенку
- •5.2. Больные активной формой туберкулеза
- •Лечение туберкулеза у вич-инфицированных
- •6. Мониторинг антиретровирусной терапии
- •Мониторинг количества cd4 лимфоцитов и вирусной нагрузки при проведении ваарт (начало и смена терапии)
- •6.1.2. Критерии неэффективности ваарт
- •Клинические и иммунологические критерии неэффективности арт у взрослых и подростков
- •6.2. Контроль лабораторных показателей
- •6.3. Контроль побочных эффектов ваарт Контроль побочных эффектов ваарт
- •7. Выбор режимов лечения второго ряда
- •Основные проявления токсичности схем арт первого ряда и препараты, рекомендуемые для замены
- •7.3. Рекомендации по коррекции схемы по причине вирусологической неэффективности
- •8. Диспансерное наблюдение вич-инфицированных
- •9. Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций
- •9.1. Общие принципы
- •9.2. Первичное обследование
- •Первичное обследование вич-инфицированного пациента, нуждающегося в медицинской помощи по поводу ои
- •9.3. Профилактика и лечение, направление к специалистам и дальнейшее наблюдение
- •Профилактика оппортунистических инфекций
- •9.4. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с вич-инфекцией
- •9.4.1. Туберкулез
- •9.4.2. Инфекции органов дыхания
- •9.4.3. Поражение жкт у вич-инфицированных
- •9.4.4. Кандидоз
- •9.4.5. Криптококковый менингит
- •9.4.6. Поражения полости рта
- •9.4.7. Саркома Капоши
- •9.4.10. Инфекции цнс
- •9.4.11. Гистоплазмоз
- •9.4.12. Поражения кожи
- •9.4.13. Персистирующая генерализованная лимфаде- нопатия у вич-инфицированных взрослых
- •9.4.14. Лихорадка у вич-инфицированных
- •9.4.15. Потеря веса у вич-инфицированных взрослых
- •10. Постконтактная профилактика
- •10.1. Основные положения
- •10.2. Универсальные меры предосторожности
- •10.2.1. Руководство по универсальным мерам предосторожности
- •10.3. Пкп после профессионального контакта
- •10.3.1. Риск инфицирования
- •10.3.4. Тактика предоставления пкп
- •10.4. Пкп после полового контакта
- •10.5. Пкп в других ситуациях
- •10.6. Осуществление пкп: арв профилактика
- •10.6.1. Общие рекомендации
- •10.6.2. Показания
- •10.6.3. Тактика
- •Приложение I-в
- •3.3.2. Подготовка к арт
- •3.3.3. Контроль соблюдения режима арт:
Клинические сценарии профилактики передачи вич от матери ребенку
Клинические сценарии |
Срок беременности | ||
а) Женщина не нуждается в лечении ВИЧ- инфекции (бессимптомное течение). |
< 28 недель | ||
АРВ ППМР во время беременности и в родах |
АРВ ППМР после родов |
Примечания |
Ведение родов |
1) Зидовудин + ламивудин + саквинавир/ ритонавир1 (если доступны), начиная с 28-й недели. |
Мать: после родов отменить все 3 препарата. Ребенок: |
Дозы АРВ препаратов для беременных такие же, как для остальных взрослых. Из-за тошноты и других осложнений беременности возможны трудности с соблюдением режима терапии. |
Плановое кесарево сечение в 38 недель3. |
сироп зидовудина 4 мг/кг внутрь каждые 12 ч в течение 1 недели2, или невирапин, 2 мг/кг внутрь однократно после родов, или оба препарата. |
2) Зидовудин с 28 недели. Во время беременности и родов: зидовудин 300 мг внутрь 2 раза в сутки; невирапин 200 мг внутрь в начале родов однократно. |
Мать: после родов отменить зидовудин. Ребенок: |
Этот режим используется при недоступности, непригодности или непереносимости комбинации из трех препаратов. |
|
сироп зидовудина 4 мг/кг каждые 12 часов в течение 1 недели2, или невирапин, 2 мг/кг внутрь однократно после родов, или оба препарата. | |||
Альтернативные режимы (не содержащие невирапина)4 | |||
Начиная с 28 недели беременности и в родах зидовудин. |
Мать: после родов отменить зидовудин. Ребенок: |
|
|
сироп зидовудина 4 мг/кг каждые 12 часов в течение 1 недели2. | |||
Зидовудин 300 мг + ламивудин 150 мг внутрь 2 раза в сутки, начиная с 36 недели. |
Мать: после родов отменить зидовудин + ламивудин. Ребенок: |
Этот режим можно применять после 34-35 недели беременности, если недоступны ИП. |
|
сироп зидовудина 4 мг/кг + сироп ламивудина 2 мг/кг каждые 12 часов в течение 1 недели2. |
Клинические сценарии |
Срок беременности | |||
b) Женщина нуждается в лечении ВИЧ- инфекции (тройная АРТ недоступна). |
Любой | |||
АРВ ППМР во время беременности и в родах |
АРВ ППМР после родов |
Примечания |
Ведение родов | |
Те же рекомендации, что в сценарии а). |
Мать: начать АРТ как можно раньше. Ребенок: согласно схемам ППМР как и для других детей. |
АРВ ППМР (если она проводилась) не влияет на выбор схемы АРТ первого ряда. |
Плановое кесарево сечение в 38 недель3. |
Клинические сценарии |
Срок беременности | ||
с) Женщина нуждается в лечении ВИЧ-инфекции. |
Любой | ||
АРВ ППМР во время беременности и в родах |
АРВ ППМР после родов |
Примечания |
Ведение родов |
Зидовудин5+ ламивудин + невирапин8 |
Мать: продолжать лечение той же схемой терапии. Ребенок: сироп зидовудина внутрь 4 мг/кг каждые 12 часов в течение 1 недели2, или невирапин 2 мг/кг внутрь однократно, или оба препарата. |
Назначают схему АРТ первого ряда для взрослых за исключением тяжелобольных, лечение начинают со II триместра. Лечение такое же как у небеременных, за исключением ифавиренца (не использовать в I и II триместрах). В первые 2 недели лечения невирапином используют половинную дозу7. |
Плановое кесарево сечение в 38 недель3. |
Клинические сценарии |
Срок беременности | ||
d) Женщина получала АРТ по поводу ВИЧ-инфекции до беременности. |
Любой | ||
АРВ ППМР во время беременности и в родах |
АРВ ППМР после родов |
Примечания |
Ведение родов |
Продолжать лечение прежней схемой. В течение I триместра лечение не отменять. Если женщина получала ифавиренц, заменить его на невирапин или ИП, если она на I или II триместре. Если женщина получает препараты второго ряда сопоставить пользу и риск. Продолжать лечение прежней схемой во время беременности и родов. |
Мать: после родов продолжить лечение прежней схемой. Ребенок: |
Заменить ифави- ренц на невира- пин или ИП, если женщина на I или II триместре беременности. Не назначать комбинацию ставудина с диданозином8. Заменить один из компонентов комбинации на зидовудин или другой НИОТ. |
Плановое кесарево сечение в 38 недель3. |
сироп зидовудина внутрь 4 мг/кг каждые 12 часов в течение 1 недели, или невирапин 2 мг/кг однократно внутрь после рождения, или оба препарата. |
Клинические сценарии |
Срок беременности | |||
e) Женщина поступила со схватками. Диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден, либо в родильном отделении полу-чен положительный результат экспресс-теста на ВИЧ. |
В родах | |||
АРВ ППМР во время беременности и в родах |
АРВ ППМР после родов |
Примечания |
Ведение родов | |
Профилактика невирапином. В начале родов невирапин 200 мг внутрь однократно7. |
Мать: обследование Ребенок: сироп |
Если женщина поступила со схватками, а ее ВИЧ- статус не известен, рекомендуется экспресс-тестирование на ВИЧ и послеродовое консультирование. |
Роды ведут через естественные родовые пути, избегая инвазивных процедур (взятия крови из головки плода, эпизиото- мии и др.). | |
зидовудина 4 мг/кг каждые 12 часов в течение 4 недель + невирапин 2 мг/кг однократно через 72 часа после рождения9. |
Клинические сценарии |
Срок беременности | ||
f) Женщина, больная туберкулезом и получающая АРТ. |
| ||
АРВ ППМР во время АРВ ППМР беременности и в родах после родов |
Примечания |
Ведение родов | |
Следовать рекомендациям по лечению ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом |
|
Плановое кесарево сечение в 38 недель3. |
Примечание:
Если саквинавир/ритонавир не доступен, можно использовать нелфинавир, при условии, что женщина не больна туберкулезом.
Если антенатальную АРВ-профилактику мать получала < 4 недель, профилактику ребенку продлевают до4 недель.
По возможности определяют вирусную нагрузку; если она ниже 1000 мл-1, роды можно вести естественным путем.
Учитывают риск развития устойчивости после однократного приема невирапина в родах, которая может сократить выбор препаратов для последующего лечения женщины.
При непереносимости зидовудина или анемии зидовудин можно заменить на ставудин.
При числе лимфоцитов > 250 мкл-1, риск гепатотоксичности невирапина возрастает в 12 раз. Рекомендуется внимательно следить за показателями функции печени в течение первых 18 недель лечения невирапином.
При появлении токсичности невирапина, заменить невирапин на ИП или продолжать лечение одним зидовудином.
Применение комбинации ставудина с диданозином во время беременности опасно развитием лактоацидоза с летальным исходом.
Если женщина не получила дозу невирапина или приняла его менее чем за 2 часа до рождения ребенка, новорожденному назначают две дозы невирапина: первую сразу после рождения, вторую - через 72 часа.