- •Министерство здравоохранения республики беларусь
- •Клинические стандарты (протоколы) проведения антиретровирусной терапии
- •1. Естественное течение вич-инфекции 10
- •9. Профилактика, диагностика и лечение
- •1. Естественное течение вич-инфекции
- •Клиническая классификация вич-инфекции [cdc, 1993 г.]
- •Клиническая классификация стадий вич-инфекции у взрослых и подростков [воз, 2002 г.]
- •IV клиническая стадия
- •2. Подходы к антиретровирусной терапии
- •2.3. Условия, влияющие на достижение максимальной супрессии вируса
- •Зависимость достижения вирусологического эффекта арт от соблюдения режима лечения
- •2.4. Характеристика антиретровирусных
- •Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ниот, nrtIs)*
- •Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (нниот)**
- •Дозы антиретровирусных препаратов для взрослых и подростков
- •3. Отбор и подготовка пациентов для лечения
- •3.1. Первичное обследование:
- •Первичное обследование пациентов должно включать:
- •3.2. Показания к назначению антиретровирусной терапии
- •3.3. Соблюдение режима арт
- •3.3.1. Оценка условий для соблюдения режима арт
- •4. Выбор режимов лечения первого ряда
- •Некоторые схемы арт первого ряда
- •Преимущества и недостатки арв препаратов и их комбинаций
- •5. Особенности арт у отдельных групп населения
- •5.1. Женщины детородного возраста и беременные
- •Клинические сценарии профилактики передачи вич от матери ребенку
- •5.2. Больные активной формой туберкулеза
- •Лечение туберкулеза у вич-инфицированных
- •6. Мониторинг антиретровирусной терапии
- •Мониторинг количества cd4 лимфоцитов и вирусной нагрузки при проведении ваарт (начало и смена терапии)
- •6.1.2. Критерии неэффективности ваарт
- •Клинические и иммунологические критерии неэффективности арт у взрослых и подростков
- •6.2. Контроль лабораторных показателей
- •6.3. Контроль побочных эффектов ваарт Контроль побочных эффектов ваарт
- •7. Выбор режимов лечения второго ряда
- •Основные проявления токсичности схем арт первого ряда и препараты, рекомендуемые для замены
- •7.3. Рекомендации по коррекции схемы по причине вирусологической неэффективности
- •8. Диспансерное наблюдение вич-инфицированных
- •9. Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций
- •9.1. Общие принципы
- •9.2. Первичное обследование
- •Первичное обследование вич-инфицированного пациента, нуждающегося в медицинской помощи по поводу ои
- •9.3. Профилактика и лечение, направление к специалистам и дальнейшее наблюдение
- •Профилактика оппортунистических инфекций
- •9.4. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с вич-инфекцией
- •9.4.1. Туберкулез
- •9.4.2. Инфекции органов дыхания
- •9.4.3. Поражение жкт у вич-инфицированных
- •9.4.4. Кандидоз
- •9.4.5. Криптококковый менингит
- •9.4.6. Поражения полости рта
- •9.4.7. Саркома Капоши
- •9.4.10. Инфекции цнс
- •9.4.11. Гистоплазмоз
- •9.4.12. Поражения кожи
- •9.4.13. Персистирующая генерализованная лимфаде- нопатия у вич-инфицированных взрослых
- •9.4.14. Лихорадка у вич-инфицированных
- •9.4.15. Потеря веса у вич-инфицированных взрослых
- •10. Постконтактная профилактика
- •10.1. Основные положения
- •10.2. Универсальные меры предосторожности
- •10.2.1. Руководство по универсальным мерам предосторожности
- •10.3. Пкп после профессионального контакта
- •10.3.1. Риск инфицирования
- •10.3.4. Тактика предоставления пкп
- •10.4. Пкп после полового контакта
- •10.5. Пкп в других ситуациях
- •10.6. Осуществление пкп: арв профилактика
- •10.6.1. Общие рекомендации
- •10.6.2. Показания
- •10.6.3. Тактика
- •Приложение I-в
- •3.3.2. Подготовка к арт
- •3.3.3. Контроль соблюдения режима арт:
7.3. Рекомендации по коррекции схемы по причине вирусологической неэффективности
Исследование вируса на резистентность к препаратам: коррекция схем лечения по поводу вирусологической неудачи часто проводится с учетом результатов анализа на резистентность и данных о приеме АРВ препаратов в прошлом. Исследование вируса на резистентность к препаратам дает адекватный результат только в отношении препаратов, которые пациент либо принимал на момент выполнения исследования, либо прекратил принимать несколькими неделями раньше. Можно ожидать резистентность вируса к препаратам, которые пациент принимал во время продолжительных периодов вирусологической неэффективности лечения. Очень важно, чтобы выбор новой схемы лечения на основании анамнеза приема АРВ препаратов (см. табл. 5-9 и дальше) и интерпретации результатов исследования вируса на резистентность проводился компетентным специалистом.
Интенсификация - добавление какого-либо препарата к схеме, применение которой сопровождается недостаточным вирусологическим ответом. Распространенная тактика интенсификации состоит в добавлении абакавира или тенофовира или добавлении ритонавира для фармакологического усиления ИП-содержащих схем.
Множественные неудачи лечения: пациентам, лечение которых различными схемами оказалось неэффективным, и у которых возможности выбора препаратов для дальнейшего лечения ограничены по причине развившейся вирусной резистентности, возможно, лучше всего продолжать схему лечения, обеспечивающую частичную супрессию вируса. Многочисленные исследования показали, что клиническое состояние улучшается даже при полной вирусологической неэффективности, предположительно, благодаря нарушению жизнеспособности вируса (в том числе снижению репликативной способности по сравнению с диким типом вируса in vitro) и частичной супрессии вируса. Основной недостаток этого подхода заключается в накоплении дополнительных мутаций резистентности, что может повлиять на восприимчивость к другим препаратам, в том числе находящимся в стадии разработки.
Схема АРТ второго ряда приведены в Приложении III.
8. Диспансерное наблюдение вич-инфицированных
Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными взрослыми и подростками осуществляется специалистами в кабинетах инфекционных заболеваний территориальных амбулаторно-поликлинических учреждений, консультативно-диспансерных кабинетах областей, консультативно- диспансерном кабинете по ВИЧ/СПИДу ЛПУ «Городская инфекционная клиническая больница» в г. Минск.
При отсутствии клиники заболевания:
Клинический осмотр - 1-2 раза в год;
Лабораторные и инструментальные исследования:
общий анализ крови (1-2 раза в год),
биохимический анализ крови (1-2 раза в год),
общий анализ мочи (1-2 раза в год),
рентгенография грудной клетки (1 раз в год);
обследование на маркеры парентеральных вирусных гепатитов (1 раз в 2 года).
При наличии сопутствующих заболеваний и состояний (не относящихся к проявлениям ВИЧ) - лечение узкопрофильными специалистами.
При наличии клиники заболевания - определение стадии:
Консультативный осмотр врачом-инфекционистом консультативно- диспансерного кабинета по ВИЧ/СПИДу - по клиническим показаниям, но не реже 2 раз в год.
Лабораторные и инструментальные исследования:
определение уровня CD4;
определение группы оппортунистических заболеваний (CMV, ток- соплазмоз, ВПГ,P.carinii и др.) на базе лабораторий, осуществляющих диагностику инфекционных заболеваний;
общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов;
биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, общий белок и белковые фракции), а также маркеры вирусов гепатитов (1 раз в год) на базе территориальных ЛПУ;
общий анализ мочи;
посев кала на патогенную и условно-патогенную флору;
рентгенография органов грудной клетки (ежегодно);
консультативный осмотр узких специалистов (кардиолог, невропатолог, окулист и др.) с использованием инструментальных методов исследования.
После проведенного обследования комиссионно с участием инфекциониста консультативно-диспансерного кабинета по ВИЧ/СПИДу и/или главного инфекциониста области, и/или сотрудника кафедры инфекционных болезней определяется стадия заболевания и при необходимости назначается антиретровирусная терапия, определяется дальнейшая тактика ведения больного, в том числе профилактическое лечение оппортунистических заболеваний.
Диспансеризация при известном уровне CD4:
Уровень CD4 менее 500, но более 350 в 1 мкл крови:
Клинический осмотр через каждые 6 месяцев;
Лабораторные исследования:
определение уровня CD4 - через 6 месяцев, обследование на группу оппортунистических инфекций (при наличии клинических проявлений);
На базе территориальных поликлиник - общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов; биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, общий белок и белковые фракции); общий анализ мочи; посев кала на патогенную и условно-патогенную флору. Периодичность - 1 раз в 6 месяцев.
При необходимости - осмотр узких специалистов по профилю клинических проявлений и проведение лечения.
Уровень CD4 менее 350, но более 200 в 1 мкл крови:
Клинический осмотр через каждые 3 месяца;
Лабораторные исследования:
определение уровня CD4 - через 3 месяца, обследование на группу оппортунистических инфекций при появлении клинических проявлений, определение вирусной нагрузки;
на базе территориальных поликлиник - общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов; биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, общий белок и белковые фракции); общий анализ мочи; посев кала на патогенную и условно-патогенную флору. Периодичность - 1 раз в 6 месяцев.
Уровень CD4 менее 200 в 1 мкл крови:
При необходимости - осмотр узких специалистов по профилю клинических проявлений и проведение лечения.
Экстренная помощь оказывается по общим правилам, в зависимости от возникшей патологии.
Вид обследования |
Недели |
Месяцы | |||||||||||||||
-4 |
-2 |
» |
2 |
4 |
8 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
8 |
9 |
10 |
11 |
12 | ||
|
| ^ момент начала АРТ | ||||||||||||||||
Оценка соблюдения режима лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Оценка общего состояния |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Наличие сопутствующих заболеваний |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Полный анамнез настоящего заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Физикальное исследование |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Лабораторные исследования:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Число лимфоцитов CD4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Гинекологическое исследование |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Микроскопия мазка мокроты на КУБ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Рентгенография грудной клетки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Тест на беременность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Оценка показаний к АРТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Другие исследования в зависимости от симптоматики |
При необходимости |