- •Министерство здравоохранения республики беларусь
- •Клинические стандарты (протоколы) проведения антиретровирусной терапии
- •1. Естественное течение вич-инфекции 10
- •9. Профилактика, диагностика и лечение
- •1. Естественное течение вич-инфекции
- •Клиническая классификация вич-инфекции [cdc, 1993 г.]
- •Клиническая классификация стадий вич-инфекции у взрослых и подростков [воз, 2002 г.]
- •IV клиническая стадия
- •2. Подходы к антиретровирусной терапии
- •2.3. Условия, влияющие на достижение максимальной супрессии вируса
- •Зависимость достижения вирусологического эффекта арт от соблюдения режима лечения
- •2.4. Характеристика антиретровирусных
- •Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ниот, nrtIs)*
- •Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (нниот)**
- •Дозы антиретровирусных препаратов для взрослых и подростков
- •3. Отбор и подготовка пациентов для лечения
- •3.1. Первичное обследование:
- •Первичное обследование пациентов должно включать:
- •3.2. Показания к назначению антиретровирусной терапии
- •3.3. Соблюдение режима арт
- •3.3.1. Оценка условий для соблюдения режима арт
- •4. Выбор режимов лечения первого ряда
- •Некоторые схемы арт первого ряда
- •Преимущества и недостатки арв препаратов и их комбинаций
- •5. Особенности арт у отдельных групп населения
- •5.1. Женщины детородного возраста и беременные
- •Клинические сценарии профилактики передачи вич от матери ребенку
- •5.2. Больные активной формой туберкулеза
- •Лечение туберкулеза у вич-инфицированных
- •6. Мониторинг антиретровирусной терапии
- •Мониторинг количества cd4 лимфоцитов и вирусной нагрузки при проведении ваарт (начало и смена терапии)
- •6.1.2. Критерии неэффективности ваарт
- •Клинические и иммунологические критерии неэффективности арт у взрослых и подростков
- •6.2. Контроль лабораторных показателей
- •6.3. Контроль побочных эффектов ваарт Контроль побочных эффектов ваарт
- •7. Выбор режимов лечения второго ряда
- •Основные проявления токсичности схем арт первого ряда и препараты, рекомендуемые для замены
- •7.3. Рекомендации по коррекции схемы по причине вирусологической неэффективности
- •8. Диспансерное наблюдение вич-инфицированных
- •9. Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций
- •9.1. Общие принципы
- •9.2. Первичное обследование
- •Первичное обследование вич-инфицированного пациента, нуждающегося в медицинской помощи по поводу ои
- •9.3. Профилактика и лечение, направление к специалистам и дальнейшее наблюдение
- •Профилактика оппортунистических инфекций
- •9.4. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с вич-инфекцией
- •9.4.1. Туберкулез
- •9.4.2. Инфекции органов дыхания
- •9.4.3. Поражение жкт у вич-инфицированных
- •9.4.4. Кандидоз
- •9.4.5. Криптококковый менингит
- •9.4.6. Поражения полости рта
- •9.4.7. Саркома Капоши
- •9.4.10. Инфекции цнс
- •9.4.11. Гистоплазмоз
- •9.4.12. Поражения кожи
- •9.4.13. Персистирующая генерализованная лимфаде- нопатия у вич-инфицированных взрослых
- •9.4.14. Лихорадка у вич-инфицированных
- •9.4.15. Потеря веса у вич-инфицированных взрослых
- •10. Постконтактная профилактика
- •10.1. Основные положения
- •10.2. Универсальные меры предосторожности
- •10.2.1. Руководство по универсальным мерам предосторожности
- •10.3. Пкп после профессионального контакта
- •10.3.1. Риск инфицирования
- •10.3.4. Тактика предоставления пкп
- •10.4. Пкп после полового контакта
- •10.5. Пкп в других ситуациях
- •10.6. Осуществление пкп: арв профилактика
- •10.6.1. Общие рекомендации
- •10.6.2. Показания
- •10.6.3. Тактика
- •Приложение I-в
- •3.3.2. Подготовка к арт
- •3.3.3. Контроль соблюдения режима арт:
Преимущества и недостатки арв препаратов и их комбинаций
Препараты I Преимущества |
Недостатки | |
2 НИОТ+1 ИП | ||
Ампренавир |
Минимальная зависимость от приема пищи. Резервирует ННИОТ на будущее. |
Менее обширный опыт применения. Необходимость приема большого количества таблеток (капсул). Капсулы большого размера. Часто вызывает сыпь. Тошнота. Перекрестная резистентность с лопи- навиром /ритонавиром (кодон I50V). Токсичен, как и все препараты класса ИП. |
Индинавир |
Долгосрочный опыт применения указывает на продолжительный благоприятный эффект. Получены данные о клинических результатах. Резервирует ННИОТ на будущее. |
Необходимость коррекции режима и рациона питания.Необходим прием большого количества жидкости. Прием каждые 8 часов. Вызывает нефролитиаз. Неблагоприятное действие на кожу и волосы. Эффективность ниже при вирусной нагрузке >100 000 копий/мл. Перекрестная резистентность к ИП. Токсичен, как и все препараты класса ИП. |
Нельфинавир |
Обычно хорошо переносится. Обширный опыт применения. Нет перекрестной резистентности к ИП при мутации D30N. Обширный опыт, доказывающий безопасность применения при беременности. Резервирует ННИОТ на будущее. |
Диарея. Необходимость приема большого количества таблеток (капсул) (до появления таблеток по 625 мг). Возможно, его антиретровирусная активность ниже, чем у других ИП. Эффективность ниже при вирусной нагрузке >100 000 копий/мл. Зависимость от состава пищи (всасывание улучшается при приеме жирной пищи). Мутация L90M вызывает перекрестную резистентность к другим ИП. Токсичен, как и все препараты класса ИП. |
Препараты |
Преимущества |
Недостатки |
Саквинавир (Фортоваза) |
Резервирует ННИОТ на будущее. |
Необходимость приема большого количества таблеток (капсул). Плохая переносимость со стороны ЖКТ. Необходимость коррекции режима и рациона питания. Перекрестная резистентность к ИП. Токсичен, как и все препараты класса ИП. |
Ритонавир |
Коррекции режима или рациона питания не требуется. Резервирует ННИОТ на будущее. |
Обширное лекарственное взаимодействие. Плохая переносимость со стороны ЖКТ. Необходимость приема большого количества таблеток (капсул). j гиперлипидемия.j гепатотоксичность. Перекрестная резистентность к ИП. Токсичен, как и все препараты класса ИП. |
2 НИОТ+ ИП, усиленный ритонавиром | ||
Саквинавир |
Обширный опыт применения. Можно применять с рифампином. Коррекции режима или рациона питания не требуется. Есть лекарственная форма для приема один раз в сутки. Резервирует ННИОТ на будущее. |
Необходимость приема большого количества таблеток (капсул). Побочные эффекты со стороны ЖКТ. (меньше при применении Инвиразы). Токсичен, как и все препараты класса ИП. |
Нельфинавир |
Резервирует ННИОТ на будущее. |
Минимальное фармакологическое преимущество. Ограниченные данные. Много побочных эффектов со стороны ЖКТ. Токсичен, как и все препараты класса ИП. |
Ампренавир |
Имеется форма для приема раз в сутки (утверждена FDA). Коррекции режима и рациона питания не требуется. Резервирует ННИОТ на будущее. |
Большой размер капсул. Сыпь. Тошнота. Токсичен, как и все препараты класса ИП. |
Препараты |
Преимущества |
Недостатки |
Индинавир |
Коррекции режима и рациона питания не требуется. Есть лекарственная форма для приема 2 раза в сутки. Резервирует ННИОТ на будущее. |
Доза 400/400 мг: плохая переносимость со стороны ЖКТ. Доза 800/100 мг: | нефролитиаз. Необходимо обеспечить прием большого количества жидкости. Токсичен, как и все препараты класса ИП. |
Лопинавир |
Есть комбинированные лекарственные формы. Высокая эффективность подтверждена исследованиями. Столь же эффективен при вирусной нагрузке >100 000 копий/мл. Не дает перекрестной резистентности к ИП при неэффективности начальной схемы терапии. Резервирует ННИОТ на будущее. |
Тошнота, диарея. Необходимость коррекции режима и рациона питания. Токсичен, как и все препараты класса ИП. |
2 НИОТ+ННИОТ | ||
Ифавиренц |
Высокая эффективность подтверждена исследованиями. Столь же эффективен при вирусной нагрузке >100 000 копий/мл. Прием один раз в сутки. Одна капсула в сутки. Нет зависимости от приема пищи. Резервирует ИП на будущее. |
Токсичное действие на ЦНС: неврологические и психические нарушения. Сыпь. Противопоказан при беременности или при возможности наступления беременности. Перекрестную резистентность ко всему классу препаратов обеспечивает точечная мутация. Взаимодействие с метадоном Снижает концентрации ИП. |
Препараты |
Преимущества |
Недостатки |
Невирапин |
Обычно хорошо переносится беременными. Необходимость приема небольшого количества таблеток. Резервирует ИП на будущее. Возможен прием 1 раз в сутки (не утвержден FDA). Минимальные изменения уровня липидов. |
Гепатотоксичность вплоть до некроза печени с летальным исходом. Часто вызывает сыпь в плоть до угрожающей жизни реакции гиперчувствительности. Перекрестную резистентность ко всему классу препаратов дает точечная мутация. Взаимодействие с метадоном. Уменьшает концентрации ИП. Эффективность может быть ниже, чем у ифавиренца. Эффективность может быть ниже при высоких исходных вирусных нагрузках. |
Делавирдин |
Увеличивает концентрации ИП. Резервирует ИП на будущее. |
Минимальные данные об эффективности. Прием три раза в сутки. Сыпь. Перекрестную резистентность ко всему классу препаратов дает точечная мутация. |
3 НИОТ | ||
Зидовудин + ламивудин + абакавир |
Обширный опыт применения. Необходимость приема небольшого количества таблеток (капсул). Резервирует ИП и ННИОТ на будущее. Есть комбинированные лекарственные формы. |
Эффективность ниже при вирусных нагрузках >100 000 копий/мл. Реакции гиперчувствительности к абакавиру. Побочные эффекты зидовудина (см. графу таблицы «2 НИОТ»). |
Препараты || Преимущества | Недостатки | ||
2 НИОТ (как компонент схемы ВААРТ) | ||
Зидовудин + ламивудин |
Обширный опыт применения. Необходимость приема небольшого количества таблеток (капсул). Есть комбинированные лекарственные формы Нет зависимости от приема пищи. Мутация в кодоне M184V (резистентности к ламивудину) замедляет развитие резистентности к зидовудину. |
Побочные эффекты (зидовудин). Анемия и нейтропения (зидовудин). МРАТ с формированием перекрестной устойчивости к НИОТ, приводящей к длительной неэффективности лечения. |
Тенофовир + ламивудин |
Прием 1 раз в сутки. Оба эффективны против вируса гепатита В. Хорошо переносятся. Необходимость приема небольшого количества таблеток (капсул). Не вызывают МРАТ. Риск развития митохондриальной дисфункции невелик. |
Необходимость коррекции режима питания и рациона. Противопоказан при почечной недостаточности. Нет данных о долгосрочном эффекте. Нет данных о резистентности после вирусологической неудачи: риск перекрестной устойчивости к абакавиру и диданозину. |
Диданозин + ставудин |
Обширный опыт применения. Необходимость приема небольшого количества таблеток (капсул). Есть лекарственная форма для приема один раз в сутки (не утверждена FDA). |
Противопоказаны при беременности. Относительно часто вызывают лактоацидоз, периферическую нейропатию, панкреатит и липоатрофию. Необходимость коррекции режима питания и рациона. Повышенный риск возникновения МРАТ и мутаций полинуклеозид- ной резистентности. Гиперлипидемия (ставудин). Восходящий паралич (ставудин). |
Препараты |
Преимущества |
Недостатки |
Зидовудин + диданозин |
Обширный опыт применения. Необходимость приема небольшого количества таблеток (капсул). |
Побочные эффекты. Анемия и нейтропения (зидову- дин). Повышенный риск возникновения МРАТ и мутаций полинук- леозидной резистентности. Сложный режим приема (зидовудин лучше переносится при приеме во время еды, диданозин принимается натощак). |
Диданозин + ламивудин |
Прием 1 раз в сутки. Необходимость приема небольшого количества таблеток (капсул). Не вызывают МРАТ. |
Минимальные данные. Панкреатит. Нейропатия (диданозин). Необходимость коррекции режима питания и рациона. Нет данных о резистентности после вирусологической неудачи: риск мутации в кодоне K65R с перекрестной устойчивостью к абакавиру и тенофовиру. |
Ставудин + ламивудин |
Хорошая краткосрочная переносимость. Действие мало зависит от режима питания и рациона. Необходимость приема малого количества таблеток (капсул). Мутация в кодоне M184V (резистентности к ламивудину) замедляет развитие резистентности к ставудину. |
Лактоацидоз. Восходящий паралич, нейропатия, липоатрофия, гиперлипидемия (ставудин). МРАТ с формированием перекрестной устойчивости к НИОТ, приводящей к длительной неэффективности лечения. |
Абакавир + ламивудин |
Нет зависимости от режима питания и рациона. Есть форма для приема 1 раз в сутки (не утверждена FDA). Необходимость приема малого количества таблеток (капсул). Хорошо переносится. Не вызывают МРАТ. |
Ограниченные данные. Реакции гиперчувствительности к абакавиру. Нет данных о резистентности после вирусологической неудачи: риск перекрестной устойчивости к тенофовиру и диданозину. |