- •Министерство здравоохранения республики беларусь
- •Клинические стандарты (протоколы) проведения антиретровирусной терапии
- •1. Естественное течение вич-инфекции 10
- •9. Профилактика, диагностика и лечение
- •1. Естественное течение вич-инфекции
- •Клиническая классификация вич-инфекции [cdc, 1993 г.]
- •Клиническая классификация стадий вич-инфекции у взрослых и подростков [воз, 2002 г.]
- •IV клиническая стадия
- •2. Подходы к антиретровирусной терапии
- •2.3. Условия, влияющие на достижение максимальной супрессии вируса
- •Зависимость достижения вирусологического эффекта арт от соблюдения режима лечения
- •2.4. Характеристика антиретровирусных
- •Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ниот, nrtIs)*
- •Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (нниот)**
- •Дозы антиретровирусных препаратов для взрослых и подростков
- •3. Отбор и подготовка пациентов для лечения
- •3.1. Первичное обследование:
- •Первичное обследование пациентов должно включать:
- •3.2. Показания к назначению антиретровирусной терапии
- •3.3. Соблюдение режима арт
- •3.3.1. Оценка условий для соблюдения режима арт
- •4. Выбор режимов лечения первого ряда
- •Некоторые схемы арт первого ряда
- •Преимущества и недостатки арв препаратов и их комбинаций
- •5. Особенности арт у отдельных групп населения
- •5.1. Женщины детородного возраста и беременные
- •Клинические сценарии профилактики передачи вич от матери ребенку
- •5.2. Больные активной формой туберкулеза
- •Лечение туберкулеза у вич-инфицированных
- •6. Мониторинг антиретровирусной терапии
- •Мониторинг количества cd4 лимфоцитов и вирусной нагрузки при проведении ваарт (начало и смена терапии)
- •6.1.2. Критерии неэффективности ваарт
- •Клинические и иммунологические критерии неэффективности арт у взрослых и подростков
- •6.2. Контроль лабораторных показателей
- •6.3. Контроль побочных эффектов ваарт Контроль побочных эффектов ваарт
- •7. Выбор режимов лечения второго ряда
- •Основные проявления токсичности схем арт первого ряда и препараты, рекомендуемые для замены
- •7.3. Рекомендации по коррекции схемы по причине вирусологической неэффективности
- •8. Диспансерное наблюдение вич-инфицированных
- •9. Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций
- •9.1. Общие принципы
- •9.2. Первичное обследование
- •Первичное обследование вич-инфицированного пациента, нуждающегося в медицинской помощи по поводу ои
- •9.3. Профилактика и лечение, направление к специалистам и дальнейшее наблюдение
- •Профилактика оппортунистических инфекций
- •9.4. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с вич-инфекцией
- •9.4.1. Туберкулез
- •9.4.2. Инфекции органов дыхания
- •9.4.3. Поражение жкт у вич-инфицированных
- •9.4.4. Кандидоз
- •9.4.5. Криптококковый менингит
- •9.4.6. Поражения полости рта
- •9.4.7. Саркома Капоши
- •9.4.10. Инфекции цнс
- •9.4.11. Гистоплазмоз
- •9.4.12. Поражения кожи
- •9.4.13. Персистирующая генерализованная лимфаде- нопатия у вич-инфицированных взрослых
- •9.4.14. Лихорадка у вич-инфицированных
- •9.4.15. Потеря веса у вич-инфицированных взрослых
- •10. Постконтактная профилактика
- •10.1. Основные положения
- •10.2. Универсальные меры предосторожности
- •10.2.1. Руководство по универсальным мерам предосторожности
- •10.3. Пкп после профессионального контакта
- •10.3.1. Риск инфицирования
- •10.3.4. Тактика предоставления пкп
- •10.4. Пкп после полового контакта
- •10.5. Пкп в других ситуациях
- •10.6. Осуществление пкп: арв профилактика
- •10.6.1. Общие рекомендации
- •10.6.2. Показания
- •10.6.3. Тактика
- •Приложение I-в
- •3.3.2. Подготовка к арт
- •3.3.3. Контроль соблюдения режима арт:
6.2. Контроль лабораторных показателей
Минимальные требования к мониторингу лабораторных показателей при лечении схемами АРТ первого ряда приведены в табл. 15.
Таблица 15.
|
Схема |
Исходные показатели (перед началом лечения) |
Показатели, определяемые в ходе терапии |
|
Зидовудин + ламивудин + невирапин |
|
В зависимости от симптоматики: гемоглобин, лейкоцитарная формула, АЛТ на предмет токсичности. Число лимфоцитов CD4 каждые 6 месяцев для оценки эффективности лечения. |
|
Ставудин + ламивудин + невирапин |
• число лимфоцитов CD4. |
В зависимости от симптоматики определение АЛТ на предмет токсичности. Число лимфоцитов CD4 каждые 6 месяцев для оценки эффективности лечения. |
|
Зидовудин + ламивудин + ифавиренц |
|
В зависимости от симптоматики: гемоглобин, лейкоцитарная формула. Число лимфоцитов CD4 каждые 6 месяцев для оценки эффективности лечения. |
|
Ставудин + ламивудин + ифавиренц |
|
Исследования в зависимости от симптоматики. Число лимфоцитов CD4 каждые 6 месяцев для оценки эффективности лечения. |
|
По возможности перед началом лечения и затем каждые 6 месяцев следует определять вирусную нагрузку. | ||
6.3. Контроль побочных эффектов ваарт Контроль побочных эффектов ваарт
|
Токсичность |
Плановые лабораторные анализы |
Дополнительные сведения |
|
Лактоацидоз |
Никаких |
Определять уровень лактата в сыворотке крови только при наличии симптомов. Для гарантии качества следует строго соблюдать методику забора крови. |
|
Гиперлипи- демия |
Натощак общий уровень холестерина, уровень холестерина ЛПНП и ЛПВП, а также уровень триглицеридов при первичном обращении + каждые 3-6 месяцев. |
Вызывается ингибиторами протеазы, особенно ритонавиром (дозозависимый побочный эффект). Рассмотреть возможность перехода к схеме без ИП. |
|
Резистентность к инсулину |
Сахар крови натощак при первичном обращении + каждые 3-6 месяцев. |
Вызывают ингибиторы протеазы. При первичном обращении нет необходимости в проведении теста на толерантность к глюкозе. Лечить гипергликемию, желательно инсулин-сенсибилизирующими препаратами, или перейти к схеме, не содержащей ИП. |
|
Накопление жира и липо- атрофия |
Нет скрининговых тестов. |
Мониторинг: КТ, МРТ, ДЭРА+УЗИ - только для исследований. Наилучший контроль: измерение обхвата талии или обхвата талии/ бедер и груди. Нет общепринятого способа лечения. Некоторые специалисты рекомендуют смену препаратов (переход от ИП-содержащей схемы к несодер- жащей ИП при формировании жировых отложений и переход к схеме без НИОТ при липоатрофии). |
|
Гепатит |
Регулярное определение активности трансаминаз (все схемы). Невирапин: более тщательно отслеживать симптомы гепатотоксичности. |
Невирапин: при первичном обращении, через 2 недели, затем 1 раз в 4 недели в течение 3 месяцев после начала терапии, затем 1 раз в 3 месяца. |
Приложение к табл. 16
Рекомендации по смене схемы лечения по причине токсичности препаратов:
В случае гиперлипидемии,вызванной ингибиторами протеазы, состояние может улучшиться при переходе к схеме с ННИОТ (особенно с невирапином) или к три-терапии НИОТ.
В случае развитиярезистентности к инсулину или гипергликемии
состояние обычно улучшается при переходе от ИП к другому классу препаратов.
Формирование жировых отложений,обусловленное приемом ИП: иногда состояние пациента можно улучшить путем перехода к другому классу препаратов, хотя данные по этому вопросу противоречивы.
Липоатрофия,которая вызывается, судя по всему, препаратами класса НИОТ или взаимодействием НИОТ с ИП, считалась необратимой. Однако предварительные данные нескольких исследований говорят о том, что возможно некоторое улучшение состояния при смене НИОТ (ставудина или зидовудина на абакавир в одном исследовании, ста- вудина на зидовудин или абакавир в другом). Исходя из воздействия этих препаратов на митохондриальную ДНК, считается, что зальцита- бин и ставудин - препараты, с наибольшей вероятностью вызывающие липоатрофию, за ними следуют зидовудин и диданозин, далее абакавир, ламивудин и тенофовир.
Гиперлактатемия и лактоацидозтакже могут быть следствием митохондриальной дисфункции, развивающейся на фоне приема НИОТ. Большинству пациентов с тяжелым лактацидозом требуется временное прекращение приема всех антиретровирусных препаратов, но тем, у кого менее тяжелая гиперлактатемия, может помочь замена на другой НИОТ, как обсуждалось выше.
Гепатотоксичное действиеоказывают препараты всех трех классов. Среди ИП ритонавир с наибольшей вероятностью вызывает увеличение уровня трансаминаз, а среди ННИОТ невирапин, судя по всему, оказывает более сильное гепатотоксичное действие, чем ифавиренц или делавирдин, в том числе вызывает молниеносный некроз печени. Когда симптомы токсичного действия препаратов на печень наблюдаются у пациентов, принимающих НИОТ, особенно ставудин, врач должен принять во внимание возможность развития лактацидоза с жировой дистрофией печени.
Повышениекровоточивостиубольных гемофилиейприписываютдей- ствию ИП, но данных в поддержку этой точки зрения чрезвычайно мало.
Остеопения(с возможностью остеопороза) и остеонекроз (с возможностью аваскулярного некроза) отмечались у пациентов, принимающих ВААРТ, но причинно-следственные связи не установлены. Эти процессы могут быть следствием длительной ВИЧ-инфекции, а не ВААРТ.