Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций

Рис. 13.2. Аскарида человека: а самка; б - самец (по Подъяпольской и Ка пустину):

1 губы: 2 пищевод; 3 матка, яйцевод, яичник; 4 анус; 5 - семенник, семяпровод.

сутствие определенных солей и др.) продуцируют ферменты хиги пазу и эстеразу. Под воздействием этих энзимов скорлупа яйца раз рушается, личинка освобождается от толстой оболочки. Вылунливание личинки из яйца происходит в течение нескольких часов после попадания в кишечник.

Далее она совершает сложный пуч ь миграции. Личинки второе стадии проникают через слизистую оболочку гонкой кишки в вс нознуюсеть кишечника и током венозной крови попадают в печень,

Здесь через разрушенные личинками капилляры выходят в просвет альвеол, где проходят стадии третьей и четвертой линек. Личинки четвертой стадии благодаря движениям ресничек мерцательного эпителия дыхательных путей через бронхиолы, бронхи, трахею и гортань достигают ротовой полости, проглатываются со слюной и попадают снова в тонкую кишку, где линяют в пятый раз, достигая половой зрелости. Продолжительность миграции составляет 14 -15 дней. В целом развитие аскарид от момента инвазии до начала откладывания самками яиц занимает 10 11 нед. Продолжительность жизни аскариды 9 10 мес.

Эпидемиология. Источником инвазии является больной человек, с испражнениями которого выделяются яйца аскариды. Заражение человека происходит алиментарным путем. Яйца паразита заносятся в рот грязными руками, с корнеплодами, овощами, зеленью п фруктами, собранными с земли. Особенно широко распространена инвазия в местностях, где население в качестве удобрений использует необезвреженные фекалии, сточные воды п их осадок. Аскаридоз распространен повсеместно, особенно часто он встречается в центральных, западных и южных районах России, в южных областях Сибири.

Патогенез. Патогенетические воздействия аскарид на организм ребенка различны для миграционной и кишечной фазы болезни. В основе миграционной фазы лежит сенсибилизация организма продуктами обмена мигрирующих в крови и тканях личинок, распада погибших особен. Антигены аскарид относятся к группе наиболее сильных паразитарных антигенов. В этом периоде болезни выражена реакция гиперчувствительности немедленного типа, определяются эозинофильные инфильтраты в легких с возможностью формирования пневмонии, лейкемондные реакции эозипофильиого типа, отек Квинке, крапивница, высокий уровень IgE. Отмечается и токсическое воздействие на организм личинок аскарид, особенно значительное в период их линек. При интенсивных инвазиях большое значение в патогенезе имеют механические травмы стенки тонкой кишки, кровеносных сосудов, паренхимы печени и (особенно) легких мигрирующими личинками аскарид.

В кишечной стадии аскаридоза сенсибилизирующий фактор сохраняется, но он менее выражен по сравнению с миграционной

3 28 Лекция I 1

стадией. Возникновение клинических проявлений при аскаридой* кишечника в значительной степени связано с токсическим дейстии ем продуктов жизнедеятельности взрослых особей, а также с резорбцией продуктов распада при их гибели. Рефлекторные механизмы лежат в основе возникающих при аскаридозе нарушений функции пищеварительного тракта, а также наблюдающихся иногда у до тей эпилептиформных припадков. Возможна обтурационная непроходимость кишечника на почве закупорки его просвета клубком аскарид.

Значительную роль в патогенезе играет фактор питания аскарид, который особенно проявляется при массивной инвазии или несбалансированном питании больного. Продукты обмена аскарид проявляют ан тиметаболитную активность. Аскариды оказывают отрицательное влияние на витаминный и микроэлементный обмен, в частности, ведут к дефициту пиридоксина, ретинола, аскорбиновой кислоты. Кроме того, инвазия аскаридами способствует нарушению кишечного биоценоза, оказывает неблагоприятное влияние на течение гастроэнтерологических заболеваний. Имеются данные об иммунодепрессивном влиянии аскарид на организм ребенка.

Клиническая картина миграционной и кишечной фазы аскари доза различна. В период миграционной фазы симптомы обусловлены аллергическими реакциями, разнообразны по проявлениям. Довольно часто у детей старших возрастных групп эта стадия проходит бессимптомно или субклинически.

Первые признаки миграционной фазы заболевания проявляются общим недомоганием, слабостью, потливостью, головными болями, которые появляются в первые дни после заражения. При этом для детского возраста типична лихорадка с повышением температуры тела до +38...+40 °С и выше, озноб. Чаще всего родители не могут объяснить причину подобного состояния ребенка из-за отсутствия каких-либо проявлений респираторной инфекции. У меньшего числа больных миграционная фаза протекает на фоне субфебрильной температуры. Иногда дети жалуются на боли в конечностях (суставах и мышцах).

Нередко дебют аскаридоза проявляется обильной ургикарной сыпью по типу крапивницы, покрывающей все зело и сопровождающейся сильным зудом, отеком Квинке. Во многих случаях подобная симптоматика служил причиной госпитализации детей в pea-

нимационные отделения стационаров, однако истинную причину этого состояния выявить не удается, пациенту устанавливают диагноз пищевой или лекарственной аллергии.

Для клиники миграционной фазы аскаридоза характерен симптомокомплекс поражения легких. У больных появляется кашель, чаще сухой, но иногда с мокротой и примесью крови в ней, часто кашель носит спастический («астматический») характер. При аускультацни выслушиваются разнообразные хрипы, возможен шум трения плевры. Притупление перкуторного звука нри этом не отмечается. Значительно реже развивается экссудативный плеврит, как правило, доброкачественный и быстро протекающий. В экссудате обнаруживают эритроциты и эозинофилы. описаны единичные случаи нахождения в нем личинок аскарид. При повторных рентгенологических исследованиях в легких выявляют летучие эозинофильные ш^филыраты Лёффлера: очаги инфильтрации характеризуются нестойкостью, изменчивостью размеров и конфигурации и (часто) множественностью. Появление и исчезновение очагов (если их более одного) может происходить одновременно. Очаги иногда исчезают через 3 5 дней, но при последовательном их возникновении течение болезни может затянуться до 2-3 нед. При эозинофильных инфильтратах легких в крови определяется гиперэозинофилия либо, наоборот, анэозинофилия. В детском возрасте проявления ранней фазы аскаридоза дополняются симптомами нарушения функции сердечно-сосудистой системы: тахикардией и другими видами аритмии.

Поздняя, кишечная, стадия аскаридоза также протекает чаще всего со слабо выраженными симптомами или даже бессимптомно. В большинстве случаев в клинической картине этой стадии отмечается сочетание проявлений дисфункции желудочно - кишечного тракта и астенического синдрома. Гастроэнтерологическая симптоматика включает стойкое нарушение аппетита, тошноту, слюноотделение, спонтанную рвоту, нелокализованные приступообразные боли в животе. Кишечные расстройства (неустойчивость стула) наблюдаются практически у всех пациентов.

Астенический синдром проявляется общим недомоганием, слабостью, раздражительностью, неврозоподобными состояниями (например, «скрежетанием» зубами во сне). Дети становятся капризными, рассеянными, сон у них беспокойный, появляются ночные страхи.

3 3 0 Лекция11

При массивной инвазии возможны признаки токсического пораже ния нервной системы: задерживается психомоторное развитие, спи жается интеллект, регистрируются энилептиформные припадки.

Даже если аскаридоз протекает без явных клинических симптомов. дети теряют в весе, порой довольно значительно. В крови нередко выявляется гипохромная анемия, умеренно выраженная эошнофилия.

Осложнения. В кишечной фазе аскаридоза могут возникнуть как кишечные, так и внекишечные осложнения. Большинство из них связано с повышенной двигательной активностью взрослых аскарид. Одним из наиболее частых осложнений аскаридоза является обтурационная кишечная непроходимость вследствие перекрытия просвета кишки клубком из аскарид. Но могут быть и другие фор-

Осложнения, связанные с миграцией аскарид, развиваются преимущественно у детей. Описаны случаи заползания аскарид в желчный пузырь и желчные протоки, что провоцировало механическую желтуху. Миграция аскарид в протоки поджелудочной железы ведет к развитию острого панкреатита, заползание в червеобразный отросток к аппендициту. При наличии антиперистальтических движений и при рвоте аскариды могут оказаться в пищеводе, откуда достигают глотки, дыхательных путей, что может вызвать асфиксию. Отхожденпе аскарид при рвоте наблюдается почти у каждого пятого ребенка. Описаны казуистические случаи обнаружения аскарид в необычных местах: в придаточных пазухах носа, слезно-носовом канале и т. п.

Диагноз. В связи с полиморфностыо клинических проявлении диагностика аскаридоза в миграционную фазу практически невозможна. В кишечной стадии аскаридоза диагноз можно поставить при обнаружении янц аскариды в фекалиях обычными копроовосконическими методами или при выделении взрослых паразитом Следует помнить, что отсутствие яиц аскарид, особенно при однократном обследовании, не исключает наличие аскаридоза, так как яйца в фекалиях отсутствуют при паразитировании только одних самцов или только самок, которые еще не начали либо уже прекратили яйцекладку.

С диагностической целыо может быть использовано пробное назначение противогельминтных препаратов.

Лечение. Специфическое лечение в миграционную фазу практически не разработано. Для лечения кишечной фазы аскаридоза может быть применен ряд современных антигельминтных средств - левамизол, мебсндазол, пирантел.

Левамизол (декарис) применяется однократно в дозе 2,5, мг/ кг. Препарат рекомендуется принимать после ужина, перед сном. Иногда регистрируются побочные эффекты: боли в животе, тошнота, рвота, понос, головная боль. Препарат противопоказан при органических поражениях почек и печени. Эффективность лечения определяется но отхождснию аскарид, которое обычно начинается спустя 12 48 ч после приема препарата. В некоторых случаях допускается повторное лечение через 7 дней в той же дозе.

Пирантел (комбантрин, гельминтокс, немоцид) назначают обычно однократно, детям от 6 мес до 2 лет в дозе 125 мг, от 2 до 5 лет 250 мг, от 6 до 12 лет - 500 мг и взрослым 750 мг. При множественной инвазии препарат может назначаться в течение 3 дней подряд. Препарат принимается независимо от времени приема пищи, в любое время дня. Таблетку следует тщательно разжевать и запить '/, стакана воды.

Мебендазол (вермокс) назначают детям старше I года по 100 мг 2 раза в сутки (утром и вечером) в течение 3 дней. Слабительное не применяют. Из пищевого рациона следует исключить капусту, горох, копчености, жирное мясо. Фрукты заменяют соками.

Профилактика. Комплекс профилактических мероприятий направлен на выявление и лечение больных; охрану внешней среды и ограничение механизма заражения гельминтами. Важное значение имеют обезвреживание фекалий путем добавления хлорной извести; тщательная очистка и санитарное благоустройство населенных пунктов и дворов; установка благоустроенных туалетов. В рамках санитарной пропаганды необходимо разъяснять населению недопустимость использования фекалий в качестве удобрений, необходимость обязательного соблюдения правил личной гигиены, тщательного мытья, лучше горячей водой, фруктов, овощей, ягод и других продуктов питания, не подвергающихся термической обработке. Предупреждению загрязнения внешней сре-

ды яйцами аскарид способствуют строительство водопроводов, канализационных сетей и очистных сооружений, важна также борьба с мухами.

ных отделах толстой кишки. У самки хвостовой конец заострен, у

Жизненный цикл возбудителя. Выделенные самкой яйца содср жат личинку, которая окончательно созревает в благоприятных условиях внешней среды (температура +35...+37 °С, влажность 90 100 %) и становится инвазионной в течение 4 5 ч. При попади нии тем или иным путем в желудочно-кишечный тракг ребенка, а именно в нижний отдел гонкой кишки, из зрелых яиц в просвет ки шечника выходят личинки. Они перемещаются в верхнюю часть толстой кишки, где прикрепляются к слизистой оболочке, питая i. преимущественно содержимым кишечника, а иногда и кровью. И течение 12 14 дней личинки достигают половой зрелости.

Острицы, как и многие другие нематоды, раздельнополые паразиты. Самцы после копуляции погибают, а самки начинают про» дуцировать яйца. Оплодотворенные яйца не выводятся наружу, и накапливаются в матке самки, которая после копуляции спускает» ся в дистальную часть толстой кишки, где продолжается дальней шее развитие яиц. Для окончательного развития в яйце личинок требуется больше кислорода, поэтому самка мигрирует дальше, до» стигая прямой кишки. Для окончания цикла развития яиц самка выходит через анальное отверстие и откладывает яйца на кожи вблизи анального отверстия в перианальных складках, на ягодц< цах, внутренних поверхностях бедер, нижней части живота, наружу пых половых органах.

После откладки яиц (до 5 17 тыс) самки погибают, а яйца, oi»| ложепные ночью, к утру (то есть чсре^4-6 ч) становятся инвазиоя ными. Созревшие яйца при благоприятных условиях могут остшЯ

I г убы; 2 пищевод; 3 яичник; 4 матка: 5 анус; 6 спикула.

вагься жизнеспособными в течение 3 нед. Общая продолжительность пребывания паразита в кишечнике не превышает одного месяца (возможно спонтанное выздоровление, хотя данный факт дискутируется).

Эпидемиология. Источником инвазии при энтеробиозе является больной человек. Поражаются энтеробиозом люди всех возрастных ipynn во всех широтах земного шара. Наиболее часто заболевают дети 3-10 лет.

Главный путь заражения - занос яиц остриц в рот загрязненными руками. Руки загрязняются яйцами остриц при расчесах зудящих мест, с нижнего белья, постели, при контакте с загрязненными Предметами. При расчесах под ногти ребенка попадает большое количество яиц, где и заканчивается развитие личинки. Привычка детей грызть ногти и класть пальцы в рот приводит к аутоинвазии. Яйца могут также попасть в организм с пищей, воздухом (при встряхивании белья и уборке постели), возможно заражение при орально-генитальных контактах.

3 3 4 Лекция I 1

Патогенез. Основное значение имеет механическое воздействие паразитов на слизистую оболочку кишечника. Раздражение илсо» цекальной области можег привести к рефлекторному нарушению моторной и секреторной функции пищеварительного тракта. Эктопическая миграция остриц является причиной развития вагинита, эндометрита, сальпингита (у девочек), баланопостита, уретри та (у мальчиков).

Клиническая картина. Инкубационный период длится 12 Is дней. Выраженность симптомов зависит от индивидуальной чувствительности организма. У большей части детей энтеробиоз протекает бессимптомно. Другие дети жалуются на зуд и жжение а анальной области, наружных половых органах, главным образом ночыо. Дети плохо спят, капризничают, в области ануса и половых органов заметны расчесы, экзематозные изменения кожи, ппо дермия.

Следствием токсИко-аллергического воздействия паразитов яп ляются головные боли, потеря аппетита, снижение работоспособности. При выраженной инвазии появляются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: нелокализованные боли в живой метеоризм, урчание и бульканье в животе, тошнота, рвота, запоры или поносы, стул со слизью, прпмесыо крови.

Нередко в результате заползапия остриц в мочеполовые пути может разви гься ночное недержание мочи, стойкое половое возбуждение (эрекция полового члена); острицы довольно часто стаиовя! ся причиной мастурбации. В периферической крови регистрируется незначительная эозинофилия.

Диагноз устанавливается на основании обнаружения яиц гельминтов в соскобах с перианальных складок. Забор материала ллн исследования в последние годы производится методом «липкой лепты». Рано утром (до подмывания) фрагмент прозрачного скотча накладывают на перианальпые складки, затем скотч удаляют и фиксируют на предметное стекло для микроскогшрования. Обычно исследование осуществляется трехкратно.

В копрограмме яйца остриц могут обнаруживаться случайно При интенсивной инвазии довольно часто родители на поверхноО*! ти свежсвыдсленных фекалий ребенка замечают самок остриц.

Лечение энтеробиоза основано на использовании инрантеда,' мебендазола или левамизола.

Пирантел (гельмиитокс) применяется внутрь в виде таблеток или суспензии, однократно после завтрака. Детям в возрасте до 2 лет препарат назначают в дозе 125 мг, 2-5 лет - 250 мг, 6 12 лет - 500 мг, старше 12 лет и взрослым - 750 мг.

Мебендазол (вермокс) назначают детям старше 1 года и взрослым по 100 мг однократно.

Левамизол (декарис) применяется внутрь однократно в дозе 2,5 мг/кг. Рекомендуется принимать после ужина, перед сном.

Поскольку повторные заражения довольно часты, спустя 2 и 4 нед после приема указанных препаратов рекомендуется повторное фармакологическое лечение.

Непременным условием успешной терапии (наряду с применением лекарственных средств) являются санитарно-гигиенические мероприятия. В день лечения ребенка проводится полная смена белья; коротко стригутся ногти; на ночь и после ночного сна следует тщательно промыть анальную область, промежность, бедра, ягодицы, нижнюю часть спины, половые органы детским или дегтярным мылом. После обмывания на ребенка надевают свежее белье. Постельные принадлежности, нижнее белье меняют, сразу стирают в очень горячей воде с порошком или хозяйственным мылом отдельно от другого белья, сушат на воздухе и проглаживают утюгом обязательно с двух сторон.

Спустя 3 нед после последнего курса лечения противогельминтным средством проводится трехкратное контрольное обследование с интервалом в 1 3 дня.

При выраженном анальном зуде после подмывания ребенку салфеткой просушивают анальную область, смазывают ее гепариновой мазыо с анестезином, мазью «Ультрапрокт». При воспалительном процессе в анальной области следует применять сидячие теплые ванночки с отварами трав (ромашки, зверобоя и др.), лечебные свечи («Проктоседил», «Ультрапрокт») в течение 3-4 дней.

Профилактика энтеробиоза включает меры по обеззараживанию источников инвазии, охране окружающей среды от загрязнения яйцами и ограничению возможности передачи паразитов.

Для искоренения источника инвазии необходимо выявлять и лечить инвазированных. Это достигается плановыми обследованиями детей и обслуживающего персонала детских учреждений не реже двух раз в год. Выявленных больных подвергают лечению одним из