Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций

Лекция ЮЩ

ей и травматическим повреждш иием головного и спинного M O I « га при неблагоприятно прогскй! ющих беременности и родах. У тановлена взаимосвязь межл: интранатальными повреждено ями позвоночника и спинноИ мозга, в основном шейного от до» ла, и функциональными рас стройствами пищеварительного тракта. Вторичная несостоятел ность может быть обусловлен грыжей пищеводного отверешм диафрагмы (рис. 10.2), пилор(Ч* пазмом, пнлоростенозом, вой действием стимуляторов желу*и дочной секреции, деструкцией НПС при склеродермии, хрошн)

ческими нарушениями дуоденальной проходимости и т.д.

Тонус Н П С снижается под влиянием ряда медикаментозны препаратов: антихолинергических веществ и Р,-агонистов корот< кого и длительного действия (сальбутамола, сальметерола и др.), применяемых при бронхиальной астме, нитратов, теофиллиноЯ)! блокаторов кальциевых каналов (верапамила, нифедипина), оии«1 атов и некоторых пищевых продуктов (шоколада, кофе, жирои, пряностей, алкоголя, никотина).

2. Снижение клиренса (самоочищения) пищевода: а) химичей кого вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны |( бикарбонатов пищеводной слизи; б) объемного - из-за ослаблении проиульсив.ных движений пищевода и снижения тонуса стенк|(И грудной части пищевода.

3. Повреждающее действие рефлюктата, обусловленное наличия! ем в нем соляной кислоты, пепсина, желчных кислот. В к а ч с с т и Д патогенетических факторов рассматриваются снижение тканевой 1|! резистентности (то есть неспособность слизистой оболочки п н щ м ! вода противостоять повреждающему действию рефлюктата), иармН шения могорно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатипер. ! стной кишки, повышение внутрибрюшного давления.

пенном при пищеводе Барретта (кишечная метаплазия). Мы счи- •1см, что роль геликобактерной инфекции в генезе ГЭРБ сомнительнл и требует дальнейшего научного анализа.

В заключение следует отметить, что ГЭРБ развивается не вследЧшие какой-то одной причины, а в результате сочетания нескольких факторов. Способствуют проявлению заболевания не только нпрушения деятельности пищевода, но и всего верхнего отдела пищеварительного тракта.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни складывается из пищеводных и внепищеводных симптомов.

Пищеводные симптомы заболевания возникают довольно рано. Классическим признаком болезни служит изжога, однако в детском •О'зрасте она встречается редко не более чем в 10 % случаев. Изжоги появляется вследствие длительного контакта кислого желудочншо содержимого со слизистой оболочкой пищевода при нарушении клапанной функции кардии и возникновении интенсивного редудочно-пищеводного рефлюкса.

Характер ощущения изжоги у детей разного возраста не одинаков В силу определенных анатомо-физиологических особенностей ВЬрвной системы дети дошкольного и младшего школьного возрасти не способны описать свои ощущения, сформулировать жалобы. Гмршеклассники обычно описывают изжогу как жжение, ссадне- :IIиг или боль за грудиной. Эквивалентом можно считать чувство Комка за грудиной. Эти ощущения в детском возрасте редко возни-

Клинически важно различать уровень ощущения изжоги: она Выиает эпигастральной, регростернальной и шейной (глоточной). Pllin астральная изжога обычно не имеет отношения к ГЭРБ, она •блюдается в основном при выраженном дуоденогастральном реф-

2 2 8 Лекция ЮЩ

люксе. Порой больные жалуются при изжоге на привкус кислоты н рту. Интенсивность изжоги зависит от высоты заброса кислою ж лудочиого содержимого, концентрации соляной кислоты в рефлк" тате, длительности её контакта со слизистой оболочкой пищевода.

Один из наиболее характерных симптомов ГЭРБ - боли в >н гастральной области. Появление болей в проекции мечевидно отростка грудины («под ложечкой») вскоре после еды, усилива щихся при быстрой ходьбе, беге, глубоких наклонах туловищ поднятии тяжестей, в неудобной позе, свидетельствует с болыи вероятностью о наличии ГЭРБ. В некоторых случаях при эрозй пом поражении пищевода боли за грудиной возникают во вре еды, иногда сразу после проглатывания пищи. Порой болевой си дром настолько выражен, что дети отказываются от еды.

Крайне редко в детском возрасте боли иррадиируют в шею, гр^ ную клетку. У некоторых пациентов старшего возраста в о з м о ш стенокардитические боли в груди. Боли при ГЭРБ, как и при стен кардии, могут провоцироваться физической нагрузкой. У 5-6 %!п циентов ГЭРБ проявляется только болями в грудной клетке, на минающими стенокардию.

Диспептические явления (тошнота, срыгивание, отрыжка, дЦ фагия и др.) наиболее ярко выражены именно в детском возрасте. Т| отрыжка, как один из ведущих симптомов ГЭРБ, встречается дос точно часто и обнаруживается у каждого третьего пациента. Отри ка, как правило, звучная, усиливается после еды, приема газиром пых напитков. В детском возрасте дифференцировать физиологии кую (возникающую после еды) и патологическую отрыжку довод сложно, однако именно ее звучность и навязчивый характер дол насторожить педиатра в отношении возможности ГЭРБ.

Срыгивание - симптом, внешне напоминающий рвоту, но п пикающий без предвари тельного судорожного сокращения мы диафрагмы и передней брюшной стенки, наблюдается у некого пациентов с ГЭРБ. Обычно срыгивание возникает после*оби;н. го приема пищи, в положении лежа или при сгибании туловн наклоне его вперед и вниз. В отдельных случаях ГЭРБ может б заподозрена при появлении желтого пятна на подушке после О

С р ы г и в а н и е обусловлено регургитацией, затеканием химуен

желудка в пищевод и глотку из-за резкого снижения запирательиои способности кардии. К редким симптомам ГЭРБ можно от нести навязчивую икоту, дисфагию (ощущение кома в горле при глошнии), слюнотечение и др.

В качестве иллюстрации типичного течения гастроэзофагеальНой рефлюксной болезни у детей разного возраста представим два Клинических примера.

I. Никита Л.. 14 лет, обратился на консультативный прием с жалобами на боли в [Подложечной области, возникающие вскоре после приема пиши, особенно жирной и Игрой. Мальчика беспокоит загрудинная изжога на уровне центрального отдела гру-

нннм. сухость и периодически кисловатый привкус во рту.

Из анамнеза стало известно, что боли в животе и изжога появились около 6 мес м а л практически одновременно. Первое время эти симптомы возникали периодичес- m и основном после переедания, но в последний месяц изжога стала навязчивой, выманила значительный дискомфорт. Мальчик стал быстро уставать, ухудшилась успсрИмость. появились приступы ипохондрии. Курит по I 2 сигареты в день. Употребят пиво 1 2 раза в месяц. Наркотические препараты не принимает.

I.При расспросе родителей выяснилось, что на первом году жизни у ребенка отмеча-

Nh< I. срыгнвання практически после каждого приема пищи, однако к К 9 мес они посте- р ш ю исчезли. В 5 лет мальчик перенес г нойный аппендицит, произведена аппендэктомия 11 иннцней брюшной полости, послеоперационный период протекал без особенностей. В •Школьном возрасте у ребенка отмечался сниженный аппетит, периодически возникали Локализованные боли в животе. За последний год мальчик резко вырос (на 5 см), в зтот

• р и о л появился дискомфорт н животе, затем боли и изжога. Подросток осмотрен и госПшапзнрован в специализированный гастроэнтерологический стационар.

| При поступлении состояние удовлетворительное, рост 180 см, масса тела 65 кг. рншп бледная, суховатая, в подмышечных впадинах, паховых областях локальный Hllt'pi идроз. Дермографизм красный, разлитой. Полость рта чистая, язык влажный, гу- Н)обложен бело-желтым налетом, неприятный запах изо рта. Зубы санированы. Мин- I M I I I I M - гипертрофия II степени, лакуны свободны. Живот правильной формы, при •Мыиции болезненный в центре зпигастрня, в области проекции двенадцатиперстной Huikii, в подложечной области. Печень не увеличена, положительны пузырныеснмпто- Н М с р ф и . Кера, Ортнера Грекова. Сигмовидная кишка болезненна при пальпации.

Результаты сравнительной рН-мстрии кардиального клапана недостаточность ВВИНчо пищеводного сфинктера, разница рН над- и подкардиалыюго пространства HNDC I. в нижней трети пищевода рН равен 3,8. Функциональные пробы подожитсльНК Суточное мониторирование рН в дметальной части пищевода не проводилось в

цель. приступы бронхообструкции, синусит, отит, дисфония, лангит, фарингит. Внепищеводные проявления ГЭРБ у детей изуК1)1 недостаточно, до сих пор не ясна их распространенность.

Существуют два основных механизма вовлечения в патологивский процесс органов, расположенных рядом с пищеводом: а) Прямой контакт - попадание раздражающего содержимого желуд- в соседние органы; б) вагусный рефлекс между пищеводом и

ронхолегочным аппаратом.

Для возникновения бронхолегочных осложнений большое знание имеет снижение предохранительных рефлексов дыхательных гей (кашлевых, глотательных, рвотных, небных) п очистительной Пособности бронхиального дерева мукоцилиарного клиренса. 1о:>тому все аспирационные осложнения при гастроэзофагеальной

|)люксс чаще всего развиваются ночыо, когда больной спит. Доканю, что у 40-65 % детей с бронхиальной астмой регистрируются Имитомы ГЭРБ; поздний ужин, обильная еда могут спровоцировать очные приступы удушья. Наши исследования показали, что у патентов с гастроэзофагеальным рефлюксом наблюдается более тяжевс течение бронхиальной астмы, склонное к рсцидивированию. ричем игнорирование роли рефлюкса при бронхиальной асгме при-

ми к формированию порочного круга: назначение больным р - шшстов длительного действия приводит к стойкому снижению то- л НПС и усугублению процесса, а начатая в дальнейшем стеро11шя терапия не дает стойкого клинического эффекта.

Зарубежные исследователи причиной необъяснимого ночного шля у пациентов считают гастроэзофагсальный рефлюкс. Оиинм случаи, когда кашель был единственным проявлением желу- чно-питцевоДного рефлюкса. Кашель обычно непродуктивный. Iьшинство врачей связывают его с патологией носоглотки п вернх дыхательных путей. Назначение муколитических и противо- (палительных средств не дает эффекта.

Хронический рецидивирующий ларингит также представляет Лом одно из патологических состояний, ассоциированных с же- Почно-пищеводным рсфлюксом. Кроме того, в настоящее время п р о накапливаются факты, свидетельствующие о возможной N ш гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с развитием злоЧес. гвенных опухолей гортани, глотки, голосовых связок.

Осложнения. У взрослых больных главными осложнениями нот ляются стриктура пищевода, пищевод Баррстта, пищеводное. В доя ском возрасте подобные случаи не описаны.

** *

Заканчивая рассмотрение клинической симптоматики гастроЖ зофагеальной рефлюксной болезни у детей, следует указать на о|'| сутствие каких-либо отчетливых признаков этого заболевания им сравнению со взрослыми. Для постановки диагноза врачу потрм буется терпение и внимательность при оценке большого спекгр| симптомов, которые порой затрагивают несколько систем органиИ ма. Именно многообразие симптомов является поводом для oiiiiM бок. В связи с этим для подтверждения предполагаемого д и а г ж щ необходимо использовать комплекс лабораторно-инструменталш пых методов обследования.

ДИАГНОЗ

Спектр диагностических методов и приемов для верификацц! гастроэзофагеальной рефлюксной болезни достаточно широк и дш ступен большинству лечебных учреждений. Можно использовйЩ простые и усложненные исследования, к которым относят: внутоИ пищеводную рН-метрию (топографическую, сравнительную, с п а Н вокационными тестами), суточный мониториринг рН среды шш|||| вода, эзофагоскопию. Рентгенологическое исследование пищсивИ и биопсия слизистой оболочки пищевода высоко инвазивны, в с а | зи с чем применяются только с целыо дифференциальной дианим! тики в соответствии со строгими показаниям. Рутинные м е т о д а ! тест Бернштейна и ниточковая проба - в настоящее время мп|Ц быть полезны только в неспециализированных лечебных учреж/Н ииях в качестве скрининг-диагностики.

Впутрипищеводная рН-метрия является основным методом агностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и контроля эффективностью её лечения. Этот метод следует считать «золоЩ стандартом». Основные показания к проведению рН-метрии:

типичные симптомы ГЭРБ (изжога, загрудинные боли) llfjj нормальной эндоскопический картине пищевода;

атипичные симптомы: боли в грудной клетке внесердечного происхождения, патология ЛОР-органов, патология дыхательной системы;

атипичные боли в эпигастрии.

В качестве измерительной аппаратуры применяют различные конструкции рН-мегров. Наиболее точны приборы, укомплектованные миниатюрными зондами с наружным диаметром не более I 3 мм. Исследование проводят утром натощак. Перед процедурой iheftenoK не должен принимать пищу, пить воду, полоскать рот, чинить зубы. За 1-2 су г следует отменить прием любых лекарственных препаратов. В арсенале врача имеются следующие верифицирующие рефлюкс методики: топографическая рН-метрия пищевода, Сравнительная рН-метрия кардиального клапана и провокацион-

t м для исследования рН среды по всей длине пищевода. Постепенно Продвигая тонкий зонд от глотки до входа в желудок, производит1Ж регистрация значений рН через каждый 1 см. Этот метод позвоцис1 не только установить наличие патологических забросов желудочного содержимого в пищевод, но и определить их высоту. Все •качения рН заносятся в топографическую каргу пищевода, что

р п кардиального отдела желудка. Для исследования используют пшкий рН-зонд с наружным диаметром не более 2 мм и двумя рН-

п ч ш о й ход и укрепляют на коже листком лейкопластыря. Глуби- Ци иведения зонда рассчитывается по модифицированной формуле

L = (0,2 х Н) + 5,

где L - глубина введения зонда (см): Н - длина тела (см).

икция). Установленное при проведении внутрипищеводной рН-мет- рии смещение рН ниже 4 в трех и более пробах рассматривается как признак недостаточности кардиального клапана. Одновременно Можно определять интенсивность и длительность «кислых» забросов.

Суточный мониторинг рН среды пищевода является обязательным для установления болезни. Исследование может проводиться Кик амбулаторно, так и в стационаре. Оценивают следующие показатели: общее время, в течение которого рН в пищеводе имеет Значение ниже 4: общее количество рефлюксов за сутки; число рефлкжсов продолжительностью более 5 мин; длительность наиболее 11 родолжител ьного рефл юкса.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь диагностируется «ишь в том случае, если общее количество эпизодов рефлюкса в течение суток более 50 или общая продолжительность периодов падения рН в пищеводе ниже 4 превышает 60 мин. Сопоставление результатов исследования с данными дневника пациента (время приема пищи, лекарственных препаратов, появления симптомов) по- •юляет оценить роль тех или иных провоцирующих факторов.

Эзофагоскопия. Одним из наиболее информативных методов диИгностики «эндоскопически позитивной гастроэзофагеальной рефмюксной болезни» на современном этапе является эзофагоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. При эндоскопии могут быть выявлены отек и гиперемия слизистой оболочки пищевода, ее эрозивно-язвенные поражения. Гистологическое исследование биоптата позволяет точно определить наличие и степень выраженности воспалительного процесса слизистой оболочки пищево-

.1.1 В соответствии с классификацией эндоскопических признаков Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей, предложенной (i.N.J. Туtgat (1993) и модифицированной В. Ф. Приворотским и соiiii I., (1999), различают четыре степени тяжести ГЭРБ.

I степень - умеренно выраженная очаговая эритема и/или рыхчосгь слизистой оболочки брюшной части пищевода; умеренно вырнженные моторные нарушения в области нижнего пищеводного Сфинктера (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцпроЦинное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование слизистой оболочки желудка на высоту 1-2 см, снижение тонуса НПС.

II степень - тотальная гиперемия слизистой оболочки брюшной Чисти пищевода с очаговым фибринозным налетом, возможны оди-