Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций

аспектами проблемы ГЭРБ в настоящее время являются уточнен^ этиологии заболевания, расшифровка механизмов преходящи! расслаблений НПС, совершенствование клинической оценки фективности лечения и прогнозирование рецидивов. Терапевтпчо кая тактика при ГЭРБ у детей обеспечивает достаточно длительна безрецидивное течение болезни и предупреждает осложнения гощ ко при условии одновременного лечения основного заболеваиц верхнего отдела пищеварительного тракта. Отсутствие эффекта консервативного лечения или осложненные формы ГЭРБ являют^ показанием к хирургическому лечению.

Литература

Денисов М. Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра. М: Иш. Мок<н|1(>К1!>| 2001.

Чернов Н. Г.. Сашснкова Т. П.. Остроухова И. П. Заболевания пищевода у дстгей, М Медицина. 19X8.

Ивашкин В. Т., Трухманов Л. С. Болезни пищевода. М., 2000.

Избранные лекции по гастроэнтерологии. Под ред. И. Т. Ивашкина. A. A. Iilcmyilj на. М.. 2001.

Хавкин А. И., Приворотский И. Ф. Современные представления о гастроэзофагсия! пом рефлюксс у легей. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Детская Г|Д роэнтерология 2000: Сб. мат. 7-й конф. «Актуальные проблемы абдоминалуН патологии у детей». М., 2000.

Шептулин А. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Русский медицинский жу| нал. 1998; 6 (1): 16 21. л и

Caslell D. О., Johnston В. Т. Gastroesophageal reflux disease. Current strategies patient management. Arch Fam Med. 1996: 5: 221-27.

Tytgat G. N. J., Jansscns J., Reynolds J. C.. Wienbcck M. Update on the pathophysiol and management of gastroesophageal reflux disease: the role of prokinetic there Eur.I Gastroenterol Hepatol. 1996; 8: 603 II.

Лекция 11

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Язвенная болезнь хроническое рецидивирующее заболевание Пищеварительной системы, характеризующееся структурно-функ- Ь о н а л ь н ы м и изменениями желудка и/или двенадцатиперстной Шишки с образованием единичного или множественных язвенных дефектов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Язвенная болезнь широко распространена во всех странах мира. II России около 1,5-5 % взрослого населения страдают этой болезнью. В странах Западной Европы дуоденальная язва ежегодно регистрируется у 0,1-0,3 % лиц старше 15 лет, в С Ш А - у 10 %. У kcIей и подростков распространенность заболевания колеблется от 1,7 до 6,1 %, причем наиболее часто оно встречается в экономически разви тых странах. Многие исследователи отмечают, что распространенность язвенной болезни с каждым годом неуклонно растет, 1||ссмотря на достигнутые успехи в терапии.

, Заболеванию подвержены дети любого возраста, однако чаще •Но диагностируется у школьников 10-16 лет. В младшем и среднем школьном возрасте болезнь одинаково часто встречается у деИочек и мальчиков, среди подростков чаще страдают мальчики, рболеваемость городского населения язвенной болезнью, как пра- ЙМ IIO, более высокая, чем сельского. По-видимому, сказываются определенные различия в характере и привычках питания, образе им ши, экологических и социальных факторах.

В настоящее время язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки значи тельно превосходит по частоте язвенную болезнь желудка, примерное их соотношение 4:1. В двенадцатиперстной кишке язвы

локализуются главным образом в луковице (85 %), на втором мес по частоте стоят пос гбульбарные язвенные дефекты (10-15 %). i

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

В настоящее время язвенную болезнь принято считать полип ологическим заболеванием. Факторы риска ее развития целесо разно разделять на две группы: эндогенные и экзогенные.

Эндогенные факторы

Ведущая роль в развитии язвенной болезни у детей нринадл жит эндогенным факторам, которые в сочетании с различными i зогенными факторами приводят к клинической манифестации 'I болевания (табл. 11-1).

Среди эндогенных факторов риска развития болезни важно шее место занимает неблагоприятная наследственность. По наши данным, у 85 % дегей, страдающих язвенной болезнью, наел ственность отягощена по кислотозависимым заболеваниям - язи ной болезни, гиперацидному гастриту, гастроэзофагеальной р люксной болезни. Причем характерен перекрестный тип наслед вания: если в семье болеет мать, то язвенная болезнь чаще всего вивается у сына, и, наоборот, если болеет отец страдает дочь.

В настоящее время исследователями выделен целый ряд кон ретных факторов, свидетельствующих о наследственной предрИ положенности к болезни. К таким факторам (маркерам) относ повышенные показатели максимальной секреции соляной кисло высокое содержание пепсиногена I в сыворотке крови, повыш ное высвобождение гастрина. Генетическими маркерами язвенн болезни считают также групповую специфичность крови (ер пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки пр ладаюг лица с резус-положительной 0(1) группой крови); HLA-« тигены гистосовместимости: В5, В12, В15, В35, DR4 и др.

В последние годы существенное место отводится гастроин :есг нальной гиперреактивности у детей. Это состояние выражаете! избыточной функциональной (секреторной и моторно-эвакуатв ной) активности органов верхнего отдела пищеварительного три та в ответ на воздействие, не вызывающее подобных изменений

:||пм развития патологии является нарушение функционального состояния коры головного мозга. Под действием выраженных эмоциональных нагрузок, внешних социальных факторов ослабляется Тормозящее влияние коры на подкорковые вегетативные центры, |дс вследствие этого образуются очаги застойного возбуждения. Существование этих очагов приводи ! к различным эндокринным И биохимическим сдвигам в организме, расстройству функций же- •удка и двенадцатиперстной кишки, трофическим изменениям сли- |рстой оболочки гастродуоденалыюй зоны и в конечном итоге к Nne.

I1 Неблагоприятный психологический климат в семье и школе ||кихо травмирующие и конфликтные ситуации), моральные и/или физические наказания - подобные психологические и стрессовые воздействия могут приводить к развитию астеноневрогических реакций. вегетативной дистопии, синдрома гиперреактивности. Сле- •онательно, нервно-психические перегрузки в сочетании с другими Ьиггерными факторами могут служить «толчком» к возникновению или рецидиву заболевания.

: Существует ряд лекарственных препаратов, способствующих рьязвлению слизистой оболочки желудка: нестероидные протиЮвоспалительные средства, глюкокортикоиды, сульфаниламиды, ^которые антибиотики, резерпин, цитостатики. Ульцерогенная особность перечисленных препаратов постоянно дискутирует-

. Тем не менее эти лекарственные средства играют потенциально роль в возникновении язвенной болезни, особенно при сочении с другими триггерными факторами. Способы реализации ьцерогенного действия лекарственных препаратов могут быть ^личными:

увеличение кислотно-пептической агрессии желудочного сока юрпин), причем у некоторых препаратов (глюкокортикоиды)

ОТ эффект может быть вторичным, опосредованным гиперплази- С-клеток слизистой оболочки жедудка с последующим повышесм выработки гастрина;

ик гиперсекреции соляной кислоты и разнообразным трофичес-

мнарушениям (глюкокортикоиды, резерпин);

2 5 0 Лекция ЮЩ

подавление выработки слизи, нарушение её качественного со става, в результате чего снижается резистентность слизистой об! лочки желудка (нестероидные противовоспалительные средства)» десквамация поверхностного эпителия и растворение липидо защитного барьера слизистой оболочки желудка обусловливай снижение активной секреции бикарбонатов в клетках этой оболо! ки и нарушает сё проницаемость, что способствует обратной дм фузии водородных ионов из просвета желудка в слизистую оболо!)

ку (ацетилсалициловая кислота); подавление синтеза эндогенных простагландинов в слизнет*

оболочке желудка, обладающих выраженными цитопротективнц ми свойствами (ацетилсалициловая кислота и другие салицилап.|| расстройства кровообращения, приводящие к снижению тро<| ческих свойств слизистой оболочки желудка и обширным капилли

ным кровотечениям (ацетилсалициловая кислота, индометацин) В подростковом возрасте все большее значение в качестве три

геров приобретают вредные привычки. К их числу относят табакН курение, злоупотребление алког олем, токсикомании. Курение сц<| собствует увеличению выработки соляной кислоты, ведет к гинее лазии и гипсрчувствительности париетальных клеток слизист оболочки желудка, что сопровождается выраженной и стойкой гиперфункцией. Никотин табака вызывает увеличение содержат! пепсиногена-I в сыворотке крови, что может обусловить усилемн протеолитической активности желудочног о сока, разнообран|| нарушения моторики. Это способствует ускорению эвакуации муса из желудка и нанесению «кислотного удара» по слизистой ofl лочке луковицы двенадцатиперстной кишки. Никотин, табачМ|| смолы, токсические вещества (бензин, керосин и др.) ингибиру секрецию бикарбонатов мукоидными клетками желудка и кипи! ника, а также поджелудочной железой. Вследствие этого наруп ется система кишечной цитопротекции.

Ульцерогенная роль алкоголя и его суррогатов сводится! столько к усилению кислотпо-пептического фактора, сколько К! лаблению защитного барьера слизистой оболочки желудка. Ц|| токсичность сивушных масел ггриводит к увеличению обратМ диффузии водородных ионов, потере растворимых белков, cJiyli ванию поверхностных эпителиальных клеток с последующим oil жением выработки желудочной слизи. '

I Причиной воспаления и образования язв многие авторы считают Инфицирование гастродуоденалыюй слизистой оболочки бактерией Н. pylori. Эти изогнутые или спиралевидные грамотрица- И'сльные бактерии располагаются под пристеночной слизью на поверхности эпителиальных клеток в области межклеточных соединений, проникая в глубь желез. Особо отметим, что мнение о преМлирующей роли Н. pylori в формировании язвенной болезни у [детей является дискуссионным и поддерживается не всеми исследователями. Действительно, эти бактерии обнаруживаются при пшенной болезни в 75-95 % случаев. В то же время интенсивная ;*ншгеликобактерная терапия иногда не дает стойкого клинического эффекта, а заболевание рецидивирует вновь и вновь, несмотри на отрицательные результаты исследований, направленных на Выявление //. pylori. Мы считаем, что проблему этиологии язвенной болезни и хронических гастритов нельзя искусственно свести К геликобактерной инфекции.

Влияние метеотропных факторов на формирование и течение пшенной болезни изучено недостаточно. Метеочувствительность Оказывает существенное воздействие на тяжесть заболевания и его (тонические проявления. Гак, у пациентов с язвенной болезнью и ииерацидным гастродуоденитом, у которых мегеочувствитель- •сть повышена, отмечается большая выраженность болевого синрома. Доказано, что погодно-метеорологические факторы оказы- •10т влияние на стереотип нейрогуморальных механизмов, ответ- и е н н ы х за регуляцию функции желудочно-кишечного тракта Мюурин А. В., Григорьев К. И., 1990).

Другие факторы

Не менее важными факторами развития язвенной болезни являлся также хронические инфекции в семье, ослабляющие иммунный рет организма, аллергические заболевания, метаболические наШения и т. д.

Таким образом, язвенная болезнь возникает в результате дейня не какого-либо изолированного причинного фактора, а це- |'о комплекса эндогенных и экзогенных факторов риска.

И)венная болезнь у детей и подростков

Избыточная активность цислотно-пептического фактора возможна в следующих ситуациях: при увеличении количества париетальных клеток, повышении чувствительности ^пристальных клеток к вагальной или гормональной стимуляции, повышении тонуса •луждающего нерва, увеличении концентрации гистамина И гастрина в крови, ослаблении ипгибиции соляной кислоты и др. Многие вопросы, ка- |иющиеся причин активации «нелотно-пептического факто- м. неясны и дискутабельны. Полагают, что процесс увелиНгния париетальных клеток Мусловлеп генетически, но мо-

им быть опосредован через стимуляцию гастрином и гистамином. Повышенная чувствительность париетальных клеток также генети-

•с к и детерминирована. Роль вагальной стимуляции секреции сокшюй кислоты и пепсина широко известна, но нельзя исключать и

Ьобую значимость гастроинтестинальных гормонов и биологичес- ки активных веществ (гастрина, бомбезина, гистамина и др.). Осмбленис ипгибиции секреции соляной кислоты может быть связа- ||) с угнетением антралыюго механизма саморегуляции (нарушемс ощелачивающей функции), снижением ингибирующего влияМи гастроинтестинальных гормонов (секретина, холецистокини-

•) . простагландинов групп А, Е и простациклина на секрецию Ш1ЯН0Й кислоты.

Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта

Наряду с активацией кислотно-иептического фактора, в патоЬисзс язвенной болезни важную роль играют моторно-эвакуатор- №Иы>- расстройства пищеварительной системы. Установлено, что у