Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций

в продуктах химических раздражителей. В рационе питания с л с д Н ег увеличить суточную норму продук тов, богатых целлюлозой, к0« | торая в кишечнике ие переваривается, а только набухает и увсииш! чивает общую массу кишечного химуса. К подобным продукшм • относятся хорошо пропеченный, не очень кислый черный хлеб, (Ц1 родинский и отрубной хлеб, печенье из грубой муки, приготовлен» ное с добавлением солода. Овоши и фрукты должны составлять н* менее 50-60 % ежедневного рациона и употребляться в термически !; обработанном виде. Особенно показаны свекла, морковь, рябинп, тыква, шпинат, кабачки. Овоши и фрукты можно рекомендова н, о ; виде салатов, винегретов, пюре, заправленных для повышения в к у» совых качеств майонезом, сметаной.

Наиболее эффективным способом обогащения рациона п и щ * ;1 выми волокнами является употребление пшеничных отрубей - как " в натуральном виде, так и в виде гранул, запеченных сухарикоМ(| чипсов и др.; пищевые продукты из отрубей представлены отечшИ ствснной промышленност ью в большом ассортименте.

Каждый конкретный вид продукта должен использоваться Щ) Я назначению. Так. натуральные рассыпные отруби целесообразней!! применять в качестве добавки к первым блюдам, овощным гарш» рам, кашам и сокам. Предварительно такие отруби подготавливав!' ют: раскладывают топким слоем (I 1,5 см) на металлическом иод»; доне и прокаливают в духовом шкафу 20-30 мин. После остывании отруби следует хранить в герметично закрытой банке, так как онцН высоко гигроскопичны. Первоначальная доза рассыпных отрубеЦЯ составляет 3 - 5 стол. л. в сутки. Это количество продукта заливают I утром '/, стакана крутого кипятка и настаивают 1520 мин. При этом образуется густая светло-серая или светло-коричневая массвН Натуральные отруби совершенно безвкусны, и дети в большинстве-1 случаев решительно отказываются от их приема в заваренном виде, :| В связи с этим рекомендуется разовую дозу отрубей (обычно начмН ная с 1 чайн. л. 3 раза в день и постепенно доводя до 3 10 стол. л. сутки в зависимости от степени задержки стула) добавить во фрукчН товый или овощной сок, кисломолочный продукт, кашу, суп, ОВОЩ«Ц ной гарнир.

Специально приготовленные из натуральных отрубей изделия «' гранулы, сухарики и чипсы («сухие завтраки») могут использовать»! | ся самостоятельно в соответствии с рекомендациями к конкретному ! |

продукту. Как показывает опыт, дети прекрасно едят подобные продукты, они ароматизированы и не вызывают чувство отвращения. Однако следует помнить, что при использовании «сухих завтраков» необходимо одновременно употреблять достаточное количество жидкости (до 3- 5 стаканов в день). Заваривать «сухие завтраки» кипятком не следует. Длительность приема отрубей не ограничена. Автор располагает наблюдениями за детьми, которые принимали отруби по несколько лет без всякого вреда для организма.

В качестве биологически активных добавок (БЛД) к пище, содержащих балластные вещества, следует назначать « М К Ц - л а м и - нарию» ( М К Ц - микрокристаллическая целлюлоза), «Миранду-4» (кишечный дренажный комплекс) и многие другие. Необходимо помнить, что Б Л Д в детском возрасте используют как лекарственные препараты, активно контролируя их применение, причем только у детей старше 12 лет.

Больным рекомендуются мед, варенье, джемы (если нет аллергической настроенност и), творог, сметана, овощные супы, гречневая каша. Мясо лучше употреблять сваренным куском. Хлеб должен быть серых и черных сортов, с отрубями, вчерашней выпечки. Нажнейшую роль в коррекционной терапии играют кисломолочные продукты (кефир, ацидофилин, ацидофильно - дрожжевое молоко, пропионово-ацидофильное молоко, бифилин и др.). Разработаны специальные диетические продукты, содержащие эубиогики. Например, в состав вафель «На здоровье!» (Новосибирск) входят основные представители нормальной м и к р о ф л о р ы человека, начинка Включает биологически акт ивную добавку «Биовесгии-лакто» с дву-

мя штаммами бифидобактерий (В. adolescentis МС-42, В. bifk/um) и

лактобактериями (L. plcmtarum 8-РА-З). Кроме того, такие компоненты этих вафель, как соя и фруктоза, являются бифидогенными факторами - увеличивают активность бифидобактерий и усиливают их жизнеспособност ь.

У детей грудного возраста предпочтение следует отдавать вскармливанию [ рудным молоком, при искусственном типе вскармлиИания кисломолочным детским смесям, к которым от носят « Н А Н к и с л о м о л о ч н ы й » («Нестле», Ш в е й ц а р и я ) , « Н у т р и л о н О м н е о » («Нутриция», Голландия), «Виталакт» ( 1 , 2 , 3), выпускаемый в России, и др.

Для питания этой категории детей в нашей стране использую специализированные смеси лечебного назначения нескольких гру (Ладодо К.С. и соавт., 2000).

1. Смеси на основе молока:

а) с измененным белковым составом - «Белковый энпит», «И кал», «Нутризон» и др.; применяются при гипотрофии, белковой достаточности, при патологии, требующей зондового кормления б) с измененным жировым составом - «Портаген», «Хум Л П + С Ц Т » и др.; применяются при муковисцедозе, синдроме ма;

абсорбции, снижении активности панкреатических ферментов; в) с измененным углеводным составом - низко- и безлактозн «Ал-110», «Нутрилон низколактозный», «Хумана ЛП» и др.; при

няются в основном при лактазной недостаточности; г) смеси для недоношенных и маловесных детей - «Прену

лак», «Алирем», «Ненатал», «Фрисопре», «Энфалк» и др.; д) смеси для детей первого года жизни с функциональными р

стройствами пищеварения «Фрисовом», «Нутрилон антирГ люкс», «Сэмпер лемолак» и др.; применяются при синдроме срыг вапия, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, дисфункции шеч пика.

2. Смеси на основе гидрализатов белка и смесей аминокислот: а) гипоантигенные «Нутрамиген», «Прегестемил», «Альфар и др.; показаны при тяжелых формах аллергических заболеванн

сенсибилизацией к белкам коровьего молока и полисенснбилизаи ей;

б) для больных с фенилкегонурией - «Афенилак», «Лофеиила «Апонти ФКУ-40» и др.

3. Смеси на основе растительного белка:

а) на основе изолята соевого белка «Алсой», «Симилак-И мил», «Фрисосой», «Нутрилак-Соя» и др.; показаны при аллергич ких заболеваниях с сенсибилизацией к белкам коровьего молока; б) безглютеновые продукты - каши безглютеновые (безмол

ные, молочные, соевые).

Подробно вскармливание детей с гастроинтестинальными функциями, синдромом мальабсорбции, рахитом, железодефицитн анемией, атоническим дерматитом, запорами рассматривается со ветственно в лекциях 4-8, 12.

М'Щ in n,ко при условии тщательного и точного выполнения праЧМ Ц'мшкн приготовления смесей и пунктуального соблюдения •МАоманий искусственного вскармливания. При искусственном рМ'ппмнпи возможен как недокорм, так и (гораздо чаше) пере- •мСенка. Следует систематически осуществлять контроль пи- "I, прежде всего по клиническим данным, характеризующим об-

flth юяпис и развитие ребенка, массу тела и рост.

BAfcrw питания при искусственном вскармливании должен опре- J^l'H но гем же правилам, что и при естественном. При искусстим вскармливании смеси задерживаются в желудке ребенка jH(, чем женское молоко, поэтому перевод ребенка на пятиразоНиымис может быть осуществлен в более ранние сроки.

Ци'тм/ искусственного вскармливания включает в себя меры по обесjMloi и-рильносги смесей и собст венно технику вскармливания. При |Н ценном (смешанном) вскармливании следует придерживаться оиЗИННИ'И последовательности приготовления смеси для кормления:

|) нре г те всего необходимо тщательно вымыт ь руки; Шиыммгь горячей водой с пищевой содой бутылочки и соски,

ж н у г ь их стерилизации путем кипячения в течение 5-10 мин; Bj) ui.u ушить бутылочки перед их заполнением;

Р) нрн приготовлении смеси необходимо строго придерживаться JJJfpbi, предлагаемой компанией-разработчиком (отпечатаной JWKC СО смесью); недопустимо самовольно изменять дозиров- |1Но вещества или заменять растворитель (например, кипячеtiMN коровьим молоком);

Рвсле приготовления смесь может храниться при комнатной и I \ ре не более 1 ч, в холодильнике - не более 24 ч;

I I'Mi'» I. следует давать ребенку в часы кормления подогретой до р ц у р м +36...+40 °С (на водяной бане или в специальном ап- I H OI подогрева бутылочек).

1Ш|Н11ке кормления ребенка большое значение имеет адекватШЛор in верстия в соске. Необходимо следить, чтобы отверстие ТИОыпо большим, смесь должна вытекать каплями из опроки- вуп-гточки. При кормлении соска и горлышко бутылки все | Дипжны быть заполнены, иначе ребенок будет заглатывать

3 0 2 Лекцм»

Пример диеты для детей школьного возраста, страдающих за по ми со сниженной двигательной активностью толстой кишки

Утром, натощак - ' / , стакана холодной минеральной воды; при сутствии лактазной недостаточности добавить 0,5-1 стол. л. лакто 8.30 - Первый завтрак: некрепкий зеленый чай г молоком, хие завтраки» из отрубей или хлеб грубого помола, мед или варе 11.00 - Второй завтрак: апельсин или натуральный фруктом сок с мякотью, или кисломолочный продукт (домашний) - прост

ваша, кефир, йогурт, мацони, ацидофилин.

14.00 Обед: салат из свеклы, зеленые щи или мясной борщ, м' или рыба отварная, картофельное пюре с отрубями, свежие фру (яблоки) или компот.

17.00 Полдник: некрепкий напиток из ячменя («кофейн напиток») или овощной сок с мякотыо, серый хлеб или сухари масло, варенье.

19.00 Ужин: серый или отрубной хлеб, винегрет с расти i пым маслом, котлеты, настой шиповника или некрепкий зслс1! чай.

22.00 На ночь: кисломолочный продукт (суточный домаш кефир, простокваша).

Прп наличии запоров нужно исключить продукты, понмкГ щие газообразование в кишечнике: свежие молочные продув бобовые, свежую капусту, турнепс, редис, виноград и его сок.

решается употребление вяжущих и задерживающих периста ль' кишок продуктов: какао, красного вина, риса, нежных сортом лого хлеба, шоколада, кофе, крепкого чая, мучнистых супов, черники, брусники, кизила, пирогов, рубленых и протертых б манной каши, лапши, макаронов и т.п.

С целыо нормализации работы кишечника необходимо уи чип. поступление ионов калия за счет печеного картофеля, с фруктов (кураги, чернослива, инжира, бананов) и компота и',1 Например, можно рекомендовать следующий рецепт: 10-20 чернослива или кураги (или и тех и других) накануне вечеро лить кипят ком, утром порцию разделить на 3 части и употреби раза в день после еды, запивая ягоды полученным настоем.

Успешно применяется как источник ионов калия смесь репных и хорошо «разошедшихся» сухофруктов. Необходимо по 200 г кураги, изюма, инжира и чернослива (без косточек). (,'

фрукты тщательно промыть, измельчить ножом из нержавеющей стали (не пропускать через мясорубку!) до получения однородной массы. Добавить 25 г измельченных ядер грецких орехов, все хорошо перемешать и иростерилизовать. Хранить в хорошо закупоренной стеклянной посуде в холодильнике. Принимать по 1 чайн. л. 2- 3 раза в день после еды. Смесь можно запивать стаканом свежего кефира или простокваши. Курс лечения 12 мес.

При лечении запоров немаловажное значение имеет употребление достаточного количества жидкости: не менее 6 - 7 стаканов в !день в виде холодной кипяченой воды или среднеминерализованjной воды, холодного лимонного сока, чая, компотов, бульона. Полезен прием прохладных напитков утром натощак (100-150 мл).

Повышение двигательной активности, восстановление акта дефекации

Малоподвижный образ жизни, снижение физических нагрузок приводят к ослаблению тонуса мышц передней брюшной стенки. Неизбежно снижается внутрибрюшное давление, затрудняется акт (дефекации. Со временем мышечная слабость усиливается, запоры (Прогрессируют. Лечебные мероприятия должны быть направлены на увеличение двигательной активности. Особая роль отводится Лечебной физкультуре, способствующей повышению тонуса мышц Передней брюшной стенки, поскольку последняя оказывает непосредственное влияние на перистальтическую деятельность кишечники. Это общеукрепляющие упражнения, развивающие силу мышц Передней брюшной стенки и промежности. Лечебная физкультура tie рекомендуется при гиперкинетических (спастических) запорах и •триктурах кишечника.

Примерный комплекс упражнений при хронических запорах

1.Ходьба на месте - 30 с.

!2. И.п. (исходное положение): сидя на стуле, руки к плечам.

Поднять руки вверх, наклонить туловище назад - вдох. Руки к пле- р м , туловище слегка наклонить вперед - выдох. Повторять 2 - 8 раз.

по же с левой ногой. Повторять 2-8 раз.

4. И.п.: сидя на стуле. Поочередное подтягивание вверх и отве- '.лейке в сторону прямой ноги (2-8 раз).

5.И.п.: стоя. Глубокое дыхание (2-4 раза).

6.И.и.: сидя на стуле, упор руками сзади, ноги согнуты. Разин» дение ног в стороны (4-8 раз).

7.И.п.: стоя, руки в стороны. Отведение ноги вперед, в сторону, назад, поочередно го правой, то левой (2-8 раз).

8.И.п.: стоя, руки на поясе. Полуприседание с отведенными назад руками (2-6 раз).

Несмотря на значительную роль диезы, она может не дать >ф| фекта, если у ребенка не выработана привычка опорожнять кишс'М ник в определенное время, лучше утром (6-9 ч). Такую прцвычК$ следует выработат ь и закрепить.

После подъема ут ром натощак необходимо выпить '/, 1 с т а к м прохладной (!) воды или сока. Если появляется позыв на стул, 11 больной максимально опорожняет кишечник. При отсутствии п зыва на дефекацию следует вначале сделать физическую заря п<у позавтракать, а затем через некоторое время направиться в туал Рекомендуемая поза при дефекации на корточках с поджатыми животу ногами. Общепринятое сидячее положение нецелесообр| но. Акту дефекации помогают самомассаж живота руками, ритм! ное втягивание заднего прохода, надавливание между копчиком анусом. Если этого недостаточно рекгалыю вводят свечу с глш рином.

Следует помнить и о психологических моментах акта дефо ции: должны быть созданы соответствующие условия для ребен соблюдены санитарные принципы. Если ребенок маленький, то лучше высаживать не на унитаз, а на горшок (предварительно >гИ' то вымытый и согретый несколько выше температуры тела).

Восстановление акта дефекации длительный процесс; все роприятия должны проводиться родителями упорно, без эмощ нальпых всплесков, непременно под контролем врача.

Медикаментозная коррекция запоров

В педиатрической практике целесообразно использовать сл§ тельные средства, действие которых основано исключительно размягчении и разжижении каловых масс. Однако слабителЫ! препараты вызывают ряд побочных эффектов: аллерг ические | ции, лекарственную диарею с метаболическими нарушениями,

ланоз толстой кишки (при длительном применении антрахиноновых препаратов), привыкание и т.д.; поэтому их применение у детей ограничено.

К слабительным средствам осмотического действия относятся сравнительно безвредные препараты из естественных или полусингетнчсских полисахаридов и дериватов целлюлозы. Форлакс (Франция) представляет собой высокомолекулярные линейные полимеры (макроголь 4000), способные с помощью водородных связей удерживать молекулы воды. При приеме через рот они увеличивают объем содержащейся в кишечнике жидкости, оказывая слабительный эффект. Кроме того, форлакс восстанавливает чувствительность кишечника, облегчает продвижение каловых масс без боли и вздутия живота. Установочное лечение: форлакс назначается у тром до или во время завтрака из расчета 5 г ('/, пакет ика, содержащего 10 т порошка) на 35 кг массы тела ребенка; порошок раст воряют в 200 мл теплой кипяченой воды. Обычно на установочной дозе эффект от лечения наступает на 3 5-й день. В ходе лечения доза может корректироват ься, но не должна превышать 15 г в сутки. В последующем следует перейти на поддерживающую индивидуальную дозу, которую принимают не менее 15 дней. Препарат пе всасывается и не метаболизируется в кишечном тракте, не имеет побочных Эффектов.

За рубежом в терапевтической практике популярностью пользуются препараты из оболочек семян подорожника Plantago ovata (исиллиум), наиболее известным представителем которых является мукофальк. Прием данного препарата с достаточным количеством жидкости способствует не только нормализации стула, но и уменьшению болевых ощущений и метеоризма. Мукофальк назначается Только детям старше 12 лет по 5 г гранул (1 саше или 1 чайная Ложка) 2 6 раз в сутки в зависимости от выраженности обстипации. Перед применением разовую дозу препарата следует разме- та ib в стакане холодной воды, тотчас выпить и запи ть еще одним •гаканом жидкости. Побочные эффекты: в первые дни возможно чуйство переполнения в животе, исчезающее при продолжении леНсния: в отдельных случаях наблюдается крапивница. Курс лече-

||Мня определяется индивидуально, но обычно он не короче 2 псд.

Космотическим слабительным относится также лактулоза, коНбрая назначается грудным детям по 0,5- 1 мл/кг в сутки, детям бо-

3 0 6 Лекция ЮЩ

лее старшего возраста по 5-15 мл в сутки. Препарат принимает) один раз в день утром. Лактулоза не нашла широко применения н ; силу определенных особенностей ее действия (вымывание из opia> ij низма солей и витаминов, аллергические реакции и т.д.).

К средствам, способствующим размягчению каловых масс, относят вазелиновое масло. Серьезным побочным действием препарат считается снижение всасывания жирорастворимых витаминов A, Is, !| Д, К, что ведет к развитию их дефицита. Кроме того, в работах гюо | ледних лет указывается на повышение риска образования злокаче- ii ствениых опухолей в желудочно-кишечном тракте при применении вазелинового масла.

Прокипетики назначают детям с запорами с целыо нормализации двигательной активности кишечника. Домперидон (мотилнум), который является антагонистом периферических допаминовых i рецепторов, как средство монотерапии не дает ожидаемого результата при лечении запоров у детей, но может применяться в коми- 1 лексной терапии, особенно при сочетании запоров с поражениями р верхнего отдела пищеварительного тракта. Препарат назначают ни 5 10 мг 3 раза в день (выпускается в таблетках по 10 мг) за 1030 мин до еды, в течение 3-4 нед.

Перспективным для медикаментозной коррекции запоров явли- !i ется цизаприд (координакс, препульсид), стимулирующий освобож» j |! дение ацетилхолина за счет активации ссротониновых рецепторов 'jli в нейронных сплетениях желудочно-кишечного тракта. Цизаприд I можег применяться при запорах как средство монотерапии. Препарат в виде суспензии детям ог года до 5 лег назначают по 2,5 мг/кг, | от 6 до 12 лет - по 5 мг/кг, старше 12 лет - но 5-10 мг/кг 2-3 раза и сутки. Детям школьного возраста цизаприд можно давать в таб« 1 летках в такой же дозировке, как и суспензию. Принимают препарат за 15 мин до еды. Терапевтический эффект проявляется через 30" j 60 мин. Курс лечения длительный, от 4 до 12 нед.

При спастических запорах терапия направлена на уменьшение i повышенного тонуса кишки. С этой целыо назначают миотропны* | спазмолитики (но-шпа, папаверин) курсом 5-7 дней. Целесообраз» Я но использование селективных холинолигиков, одним из представителей которых является бускопан. Его применяют в виде раство-

средств, желательно растительного происхождения (настои корня валерианы, травы пустырника и др.).

При нарушениях кишечного переваривания целесообразен короткий курс лечения ферментными препаратами (панкреатин, креон, панцитрат и др.). Обязательна комплексная витаминотерапия, рекомендуются препараты, содержащие витамины в сочетании с микроэлементами (олиговит, юникап, дуовит и др.). Вопросы коррекции дисбиоценоза при запорах решаются в индивидуальном порядке: показаны биопрепараты, фаги и другие методы терапии. Ребенка следует обследовать на паразитоз и при необходимости провести соответствующее противопаразнтарное лечение.

Фитотерапия

Лекарственные растения оказывают значительную помощь в комплексном лечении запоров. К растениям, обладающим послабляющим действием, относятся анис обыкновенный (плоды), жостер слабительный (плоды), золототысячник обыкновенный (трава), одуванчик лекарственный (цветы), солодка голая (корпи), щавель конский (плоды), подорожник большой (семена) и т.д. Травы, содержащие антрагликозиды (сенна, крушина и т.д.), учитывая ряд побочных явлений, практически пе применяются.

Растительные препараты назначают в виде настоев, отваров, различных слабительных чаев. Во избежание привыкания к сборам и снижения эффективности лечебного воздействия мы рекомендуем после каждого курса лечения делать перерыв на 1 -2 нед и после 2 3 курсов лечения одним из сборов перейти па лечение другим, обладающим аналогичным действием. В период обострения слабительные травы сочетаются с травами, оказывающими спазмолитическое. обезболивающее и противовоспалительное действия (календула, ромашка, тысячелистник, можжевельник обыкновенный).

Фитотерапия также назначается в весенне-осенний период, когда наблюдаются рецидивы запоров. С этой же целью можно использовать так называемый жостерный компот: 1 стол. л. жостера, 30 г изюма и 10 г чернослива заливают 400 мл воды, кипятят 20 мин, процеживают и принимают внутрь по '/,-'/, стакана на ночь.