Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций

2 3 6 ЛекцияЮЩ

ночные поверхностные эрозии, чаше линейной формы, на верху ках складок слизистой оболочки пищевода. Моторные нарушен отчетливые эндоскопические признаки недостаточности карди ного клапана, тотальное или субтотальное провоцированное лавирование слизистой оболочки желудка на высоту 3 см с возмо* ной частичной фиксацией в пищеводе.

III степень - те же изменения слизистой оболочки брюшной сти пищевода с распространением воспаления на грудную чц пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, рае ложенные не циркулярпо. Возможна повышенная контактная нимость слизистой оболочки. Моторные нарушения: те же, что при II степени поражения, а также выраженное спонтанное и провоцированное пролабирование слизистой оболочки желуд выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.

IV степень язва пищевода, синдром Барретта, стеноз пище во Выделяют также пулевую степень гастроэзофагеальной рефлюксн болезни, в этом случае ст руктурных изменений в пищеводе нет («зил конически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь»), * Эзофаготопокимография (манометрия) используется для оц ки тонуса Н П С и состояния моторной функции пищевода. В нас

ящес время применяется компьютеризированное измерение тону НПС . Манометрическим признаком рефлюкса служит изменен характера сокращений пищевода и самого сократительного ком лекса (снижение амплитуды, увеличение продолжительности сок щений, неправильная форма сократительного комплекса).

Билиметрия, сциптиграфия относятся к новым методам дп ностики ГЭРБ. Билиметрия позволяет верифицировать щелочи (желчные) рефлюксы, с помощью сцинтиграфии выявляют нару ' ния моторно-эвакуаторной функции пищевода. Для проведен' сцинтиграфии в качестве радиофармацевтического препарата пользуют коллоидный раствор сульфата технеция. Тест считас высокочувствительным и специфичным. Задержка в пищеводе дионуклида более чем на 10 мин указывает на замедление эзоф ального клиренса. Билиметрия, сцинтиграфия используются го ко в научных учреждениях и специализированных клиниках и научных институтах.

Рентгенография пищевода на практике применяется редко ИЗ высокой инвазивности; она позволяет подтвердить заброс конт

viного вещества из желудка в просвет пищевода, установить пали-

лось ранее, является устаревшим методом выявления ГЭРБ. Однако ipn эндоскопически негативных вариантах заболевания он может Ьпь полезен. Тест основан на оценке субъективных ощущений ребенЬп при искусственном закислении нижней трети пищевода 0,1н раствором соляной кислоты. Известно, что водородные ионы относительно |Н>гко диффундируют в слизистую оболочку пищевода, вызывая ощущение боли или изжоги. Воспроизводя искусственно ту клиническую ртуацию, которая возникает при гастроэзофагеальном рефлюксе, Ьрач имеет возможность заподозрить патологию пищевода при появлении у обследуемого боли или иных ощущений за грудиной.

Используется перфузионный аппарат, состоящий из двух сосудов, ук|)епленных на штативе и соединенных через тройник с зондом. Периып сосуд заполнен изотоническим раствором хлорида натрия, второй - 0,1 и раствором соляной кислоты. Темпера тура растворов около »,17 °С. Для регулирования подачи жидкости из флаконов предусмот- м н о два зажима. Обследуемому натощак вводят в пищевод дуодеИи п.ный зонд с таким расчетом, чтобы олива была выше нижнего пищеводного клапана на 5 см. Перфузию начинают с введения в питцеТЮд изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 30 капель щ I мин (поэтому в системе следует предусмотреть капельницу). РаJl мор вводя т примерно в течение 3 4 мин. Затем незаметно для обслс-

JIMoro переключают систему на перфузию раствора соляной кисло-

(на в первые 3 мин исследования; слабоположительный - если НДение соляной кислоты вызывает ощущение холода за грудиной; геицательный - если перфузия соляной кислоты не вызывает низких ощущений.

Ниточковая проба носит ориентировочный характер, но, обла- н высокой надежностью, может применяться в непрофильных мецинских учреждениях для диагностики гастроэзофагеального флюкса. Исследование проводят утром натощак. Перфорировапын через каждый сантиметр тонкий зонд с протянутой внутри ниIhio, окрашенной конго красным, вводят через носовой ход до ниж-

ней трети пищевода (длина, равная расстоянию от подбородка мечевидного отростка грудины). Спустя 30-60 мин зонд с нит извлекают. В зависимости от кислотности содержимого пшцево цвет нити, удаленной из зонда, меняется от красно-фиолетовог о (р 4-5) до синего (рН 3-4) и черного (рН менее 2). Проба позвол оценить высоту заброса желудочного содержимого в пищевод - нижней трети пищевода до ротоглотки.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия должна быть направлена на уменьшение числа эпи дов гастроэзофагеального рефлюкса, улучшение пищеводного кл ренса и защиту слизистой оболочки пищевода. Основные принц пы консервативного лечения ГЭРБ - организация определенно образа жизни, лечебное питание и медикаментозная терапия.

Рекомендации в от ношении образа жизни, носгуральная тераш

В развитии ГЭРБ ключевую роль играет недостаточность барьс ной функции кардии. поэтому в первую очередь требуется провел ние мероприятий, снижающих частоту и интенсивность забро кислого желудочного содержимого в пищевод. Детям не следу носить туго затянутые пояса и резинки, тесную одежду. Против показаны глубокие наклоны туловища, гимнастические упражн пия с напряжением мышц передней брюшной стенки, поднятие*» жестей, прыжки, ходьба на лыжах и, особенно, езда на велосипе Предпочтительным видом спорта является плавание.

Необходимо помнить об отрицательном влиянии пассивно курения, а тем более курения самим пациентом. Употребление коголя, даже в минимальных количествах, также негативно от жается на состоянии НПС. Больным надо напоминать о вреде и копления избыточной массы тела - достаточно широко распро раненном нарушении у современных детей.

Большое значение, особенно в раннем возрасте, имеет гак паз ваемая постуральная терапия. Она направлена на уменьшение с~ пени рефлюкса и способствует очищению пищевода от жслудоч! го содержимого, уменьшая риск возникновения эзофагита и асп рационной пневмонии. При кормлении ребенка грудного возра он должен находиться в положении сидя (под углом 45-60°). положение может поддерживаться с помощью ремней и кресла с

сткой спинкой. Ношение ребенка в вертикальном положении после кормления в течение короткого промежутка времени при ГЭРБ совершенно бесполезно. При выраженном рефлюксе детям более старшего возраста рекомендуется принимать пищу стоя с высокого стола, а после еды походить 30-50 мин (в дневное время целесообразна прогулка на свежем воздухе). После приема пищи следует избегать Наклонов туловища вперед, нельзя принимать горизонтальное положение тела в течение 2-2,5 ч, особенно после ужина.

Постуральное лечение должно проводиться в течение дня, а также ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода in рефлюктата вследствие отсутствия перистальтических волн, вызванных актом глотания, и нейтрализующего эффекта слюны. Спать рекомендуется на одной достаточно высокой подушке или на двух небольших подушках, головной конец кровати должен быть приподнят на 15-20 см. Уменьшению интенсивности заброса желудоч- ; кого содержимого в пищевод во время сна способствует положение тела па животе или правом боку.

Лечебное питание. Детям, страдающим ГЭРБ, необходимо пиТнгься значительно чаще (5-6 раз в день), но небольшими по объему порциями. Пища должна отвечать требованиям механического, ц-рмического и химического щажения слизистой оболочки пищевода. Исключаются длительные перерывы в приеме нищи. Детям не следует употреблять продукты, снижающие гонус НПС: животные жиры, кофе, шоколад, цитрусовые, томаты и томатный сок, а также алкоголь (в том числе пиво). Нужно максимально уменьшить количество острых блюд со специями, острых соусов (аджики, чили, •майонеза, кетчупа и др.), б л ю д е уксусом, жирных и жареных блюд, п гакже продуктов, стимулирующих желчеотделение и газообразование (репы, редьки, редиски и др.). Противопоказаны все желче- (онные лекарственные растения.

lii Детям не разрешаются сушеная рыба, сухофрукты. Еда всухомят- ку крайне вредна, так как частицы сухой пищи травмируют воспаленную слизистую оболочку пищевода. Полностью исключается «потребление газированных вод и напитков, жевательной резинки. Н А Ш И М И исследованиями доказано, что длительное (более 15-20 мин) Использование жевательной резинки увеличивает продукцию соля- ном кислоты в желудке и понижает гонус кардиального клапана.

прием пищи категорически запрещен, так как при недостаточна замыкании кардиального клапана резкое повышение внутрижт дочного давления приводит к длительному желудочно-пищеводи му рефлюксу. Медленная еда и тщательное пережевывание шн способствует выделению значительного количества слюны, ока1 вающей защитное действие на слизистую оболочку пищевода.

В последний раз принимать пищу необходимо не позднее чем 3 ч до ночного сна, ни в коем случае нельзя есть на ночь. Перед сир" полезно выпить '/, стакана кефира или другого кисломолочнщ продукта, но не молока (из-за его газообразующего эффекта).

При отсутствии эффекта от посгуралыюй терапии грудным дет" рекомендуется специальная диетическая коррекция. Мы подробно р сматривали диету для детей с синдром срыгивапия и рвоты в лекции но напомним, что целесообразным считается использование сгупг ной или коагулированной пищи (лечебные смеси AR). Специальи продукты готовят промышленным способом путем добавления в д кие смеси загустителей, одним из которых является клейковина ро кового дерева (камедь). Она представляет собой гсльобразующий к плекс углеводов (галакгоманнан), получаемый из семян этого дере Клейковина рожкового дерева в отличие от каш и рисовых отва обладает слабительным эффектом, обусловленным ее волокнис структурой; она не имеет пищевой ценности, так как не гидролизуе ферментами желудочно-кишечного тракта, выводится из организма неизменном виде. Для детей грудного возраста, страдающих ГЭГ используются такие специальные лечебные смеси, включающие заг тители, как «Фрисовом», «Нутрилон AR» и др.

Медикаментозная терапия. Лечение гастроэзофагеальной люксной болезни и рефлюкс-эзофагита требует применения г групп лекарственных средств:

1)препаратов, подавляющих желудочную секрецию (ангацпд

иальгинатов, блокаторов Н,-рецепторов гистамина, блокатор «протонной помпы»);

2)препаратов, нормализующих моторно-эвакуаторную фу|

цию пищеварительного тракта, или прокииетиков; |Ц 3) цитопротекторов слизистой оболочки пищевода.

Препараты, подавляющие желудочную секрецию. Выбор пре"

ратов для антисекрегорной терапии зависит от выраженности си

од. Обычно у детей наблюдаются начальные степени ГЭРБ, поэтому наибольшее значение в терапии имеют антациды и альгииаты.

Использование в комплексной терапии антацидов преследует Цень снижения кислотно-пеитического а г р е с с и в н о г о действия желудочного сока на пищевод. Повышая интрат астральный рН. препаШтм устраняют патогенное воздействие соляной кислоты и пепсина kill слизистую оболочку пищевода. В настоящее время антациды выпускаются в виде комплексных препаратов, основу которых составЪиют гидроокись алюминия, гидроокись пли гидрокарбонат магния. iK гаким препаратам относят фосфалюгсль, маалокс, алмагель, нее Моо и многие другие. Наиболее удобной лекарственной формой пре- (Имратов для лечения рефлюксной болезни являются гели. Гели на- т а ч а ю т в возрастных дозах. 3-4 раза в день через 1,5 2 ч после еды. и|рн изжоге, ретростернальных болях часть препарата следует принимать за 20 30 мин до еды для защиты пораженной слизистой обоИочки: гель выпивается через трубочку в положении больного лежа.

В лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с умереп- Мо выраженными и нечастыми симптомами хорошо зарекомсндо- IMIIH себя препараты, содержащие алы иновую кислоту (альгинаНы) К таким средствам относится тоналкан (топаал). Альгииаты

иоразуют густую пену на поверхности желудочного содержимого, Евторая попадает в пищевод в случае рефлюкса, оказывая лечебтюе и (действие. При ГЭРБ I степени топалкан можно применять в ка- к т в е монотерапии, а при II III степени заболевания альгииаты

ТЦСдует сочетать с антисекрсторными препаратами. Целесообразно использование обволакивающих и вяжущих

рсдств. В частности, мы рекомендуем специальный коктейль, в соiiiii которого входят 0,5 л нежирной ряженки (варенца, кефира, лирных сливок), взбитый белок одного яйца н 1,5 г танина. Смесь пОпвастся с помощью миксера. Пить коктейль следует через солоИнку за 30-40 мин до еды и через 1.5-2 ч после еды, в положении

с поворотами тела вокруг оси в одну сторону (например, по Псовой стрелке); курс лечения 2-3 нед.

При ГЭРБ II III степени показаны блокаторы гистаминовых 1>рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.) или ингибиторы Н+ - ' АТФ-азы (омепразол и др.). Блокаторы гистаминовых Н,-рецеп-

Jepoi) назначаются обычно детям старше 12 лет, ингибиторы Н4 -

Лекция 2

ИСКУССТВЕННОЕ И СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗН>

ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Искусственным называют такое вскармливание, когда грудне молоко или полностью отсутствует , или доля его составляет менее 11 суточного рациона ребенка. По мнению большинства отечественны! и зарубежных нутрициоло! ов, всякая попытка вскармливания ребенка

велики отличия женского молока от коровьего и искусственных см? сей, особенно по биологическим свойствам.

Основными показаниями к переводу на искусственное вскарл ливание являются:

медицинские обстоятельства инфекционные заболевания мат(| ри (туберкулез, сифилис, особо опасные инфекции и др.), тяжелы) хронические заболевания сердца, почек, печени и других внутренш органов в стадии декомпенсации, острые психические заболевания злокачественные новообразования, септические состояния; прпе матерью лекарственных препаратов, оказывающих токсическое вс действие на ребенка, а также некоторые заболевания ребенка (ctj лекцию 1);

отсутствие или недостаточная продукция грудного молока; невозможность постоянного кормления грудыо и нежелание м|

тери кормить ребенка.

При организации искусственного вскармливания в рационе дв тей в качестве основного продукта используются в настоящее вреы

Ыш и ц и т ированные молочные смеси, т.к. в цельном коровьем икс т и ш к о м высок уровень минеральных веществ и нсдостаточииI аминов. Смеси изготовлены из высококачественного и эколо1н безупречного коровьего или козьего молока, большинство ш о в которого изменены и наиболее полно приближены к in ннпым компонентам грудного молока, являющегося эталоном г т.к) при создании новых «формул». Адаптированные смеси

•щены некоторыми аминокислотами, ненасыщенными жирныМкишлми, углеводами, микроэлементами и витаминами и по у составу отвечают требованиям растущего организма ребен- iniiiKO в случае их недоступности (по тем или иным причинам) (лип использование смесей, изготовленных на молочных кух-

( меси, предназначенные для вскармливания детей первых 3 мес II, должны быть максимально приближены по составу к женс- Мопоку и включать такие эссенциальные для детей этого воз-

It Пищевые вещества, как гаурин, карнитии, инозит, играющие yin роль в развитии центральной нервной системы, зрительных Цм11, бронхолегочной системы, пищеварительного тракта и т. tK'ii дня детей старше 3 мес должны быть обогащены железом, в I' Юм что к этому возрасту запасы железа, полученные от мате-

(ощаются и возникает риск развития железодефицигных сони

Л'н/""""' молоко по своему составу существенно отличается от ш о молока: в нем значительно выше содержание общего белТмюкс кальция, фосфора, калия, натрия, цинка, витаминов В, Пннрогив, значительно ниже уровень линолевой и линоленоiHiii, витаминов Е, С, А и углеводов. Состав белков коровьИока отличается не только количественно, но и качественно, Преобладает казеин (3-лактоглобулин), составляющий до 80

СЮ белка.

Йислсдние годы в состав адаптированных смесей для вскарм- ЯЦШтей первого года жизни стали включать козье молоко. Его н.I И IN JKH к коровьему. Оно имеет бельп! цвет, что обьясняетним содержанием каротина, т.к. каротин в орг анизме козы под ИРМ кирогиназы превращается в витамин А. Общего белка, каШК.бумина, кальция и фосфора в молоке коз больше, чем в (•мм молоке. Содержание железа в молоке коз зависит главным

К+ -АТФ-азы можно применять у детей с 7-летнего возраста при у ловии строгого врачебного контроля. Ранитидин используете* дозе 2-8 мг/кг в сутки в 2 приема (утром и вечером перед сном), i|. мотидин по 0,5-0,8 мг/кг в сутки однократно вечером после уж на (не позднее 20 ч). Омепразол обычно назначают по 10-15 мг ночь. Курс лечения перечисленными препаратами 3 6 нед.

Хороший эффект отмечается при сочетании селективного N| холинолитика пирензепина (гастроцепина) с невсасывающими (системными) антацидами; пирензепин рекомендуют детям школ ного возраста в дозе 25 мг 2 раза в день утром и вечером.

Прокинетики препараты, нормализующие моторно-эваку горную функцию пищеварительного тракта и оказывающие ан рефлюксное действие. Один из первых представителей этой групп блокатор центральных допаминовых рецепторов метоклопрам (церукал, реглан). Этот препарат вызывает нежелательные цен ральные эффекты (головную боль, бессонницу, спазм жевательнб мускулатуры, гинекомастию, импотенцию), поэтому в настоят

время практически не применяется.

С целью нормализации моторно-эвакуаторной функции жел дочно-кишечного тракта в настоящее время можно рекомендова домперидон (мотилиум), который является антагонистом пери(|| рических допаминовых рецепторов. По эффективности домперидо не превосходит метоклопрамнд, но он не проникает через гемат энцефаличсский барьер и фактически лишен побочных эффекто Замечено, что домперидон нормализует моторику толстой киш при запорах. Препарат назначают в дозе 0,25-0,5 мг/кг 3-4 раза день за 15 20 мин до еды и перед сном. Для детей раннего возрас предпочтительно использовать суспензию домперидона из расч 2,5-5 мл на 10 кг массы тела на прием (в 5 мл суспензии содержи 5 мг домперидона). В более старшем возрасте удобны лингвальн таблетки, они приятны на вкус, рассасываются, их не нужно зап' вать жидкостью. Домперидон не следует сочетать с антацидами (i как для его всасывания необходима кислая среда) и с антихолино гическими препаратами (которые нивелируют его эффект).

Перспективно использование при терапии ГЭРБ цизаприда (ко ординакс, препульсид), являющегося интестинальным прокинсти ческим веществом. Препарат повышает тонус НПС, улучшает irJ щеводный клиренс, усиливает моторику пищеварительного трпк»1