Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций

миссия, полная клиническая ремиссия.

Пример диагноза: язвенная болезнь луковицы двенадцатиперег» кишки, впервые выявленная, неосложненная, в стадии «свежей» язв повышенной кислотообразующей функцией желудка, фаза обострен

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина зависит от стадии болезни. У пациент язвенной болезнью в стадии «свежей» язвы главной жалобой явля: ся боли в животе. Они локализуются преимущественно в э п и г а с ф ной области и (при сочетании патологии гастродуоденалыюй зон поражением желчевыводящей системы) правом подреберье. Боли уи ные, различные по интенсивности - от слабых до нестерпимых.

Чаще всего боли возникают натощак, уменьшаются после и ема пищи. У пациентов старшего школьного возраста может мечаться классический мойнигановский ритм болей (по ими врача В. Moynihan, описавшего такие боли): «голод - боль - и ем пищи - облегчение - голод - боль -...». У детей младшею среднего школьного возраста часто наблюдаются ранние бол которые возникают через 20 -30 мин после еды. Эквивалентом ра них болей является чувство «быстрого насыщения»: дети чувст' ют «наполненность живота» и «сытость» после незначительно приема пищи, буквально после нескольких ложек. Реже отмс ются поздние боли - через 40 60 мин после еды.

Характерной особенностью язвенной болезни является возни новение болей в животе в ночное время: ребенок просыпается и ощущения боли, чаще всего в ранние утренние часы (4.00-5.00), Ч связано со скачкообразным повышением кислотопродукции же зами желудка.

Иррадиация болей в детском возрасте отмечается крайне редко, ютько ири наличии наряду с язвенным дефектом поражения под- •елудочной железы. При этом боль иррадиирует в спину, поясницу. реже в правое плечо и лопатку.

Нарушается общее состояние детей. При абдоминальном синдроме они принимают вынужденное положение лежа на животе, становятся плаксивыми, раздражительными, нередко возбуждены. Отмечаются выраженный красный дермографизм, артериальная гипо- К'нзия, усиленное потоотделение (холодный пот, влажные ладони).

Диспептические явления при язвенной болезни возникают в 70 % •Случаев. У младших школьников аппетит чаще снижен, в то время как |у подростков, наоборот, развивается.булимия («волчий» аппетит), что связано с гиперацидностью желудка. Нередки тошнота, однократная рвота кислым содержимым желудка с примесью желчи, изжога (при сочетании с гаст роэзофагеальной рефлюксной болезнью), непереносимость жирной и жареной пищи, отрыжка. Достаточно часто выявляются нарушения стула, причем в большинстве случаев склонность к шпорам. Однако возможны неустойчивый стул и полифекалия.

В современных условиях особенностью язвенной болезни у детей Становится ее латентное течение. По нашим данным, 11 % детей пе Предъявляют длительное время жалоб на боли в животе ни при каких условиях, изредка наблюдаются лишь чувство быстрого насыщения, юншота, тяжесть в животе. В этом случае патология манифестирует симптоматикой язвенного кровотечения - рвотой «кофейной гущей», шленой, резкой слабостью, утомляемостью. Обычно и в последующем у таких детей болевой синдром не возникает, очередное обострение заболевания проявляется признаками кровотечения.

При объективном обследовании выявляют умеренно выражен- ные признаки хронической интоксикации и полигиповитаминоза, астенические и вегетативные расстройства, чаще с преобладанием юпуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Нередко определяются систолический функциональный шум в точке Боткина и в области верхушки сердца, гахиили брадикардия, снижение артериального давления (при ваготонии).

Пальпация живота затруднительна: определяются мышечная заВНнта передней брюшной стенки, преимущественно в эпигастрии, выраженная болезненность в эпигастрии, пилородуоденальной зоне, области проекции связки Трейтца. Отмечается кожная гиперестезия в

зонах Захарьина-Геда. Положителен симптом Менделя. У 30 % наблюдае тся болезненность как и эпит ас тральной области, так правом подреберье, отмечаются положительные пузырные симнто

Эндоскопически определяется «свежая» язва глубокий де<|' слизистой оболочки округлой или овальной формы диаметром мм (реже до 12-15 мм), окруженный высоким, гиперемированн валом. Дно язвы покрыто наложениями серого или желто-зелено цвета. Чаще язва располагается на передней или задней стенке ковицы двенадцатиперстной кишки, причем у половины паци тов выявляют множественные язвы. Клинико-эндоскопическая к гина стадии «свежей» язвы соответствует фазе обострения.

В качестве иллюстрации приводим истории болезни двух по ростков с классическим и латентным течением язвенной болезн осложненным кровотечением.

I. Олег Д.. 14 лет, поступил и детский специализированный гастроэнтерология; кий стационар Новосибирска с жалобами на интенсивные боли в центре живота. Бо возникают утром натощак, от чего мальчик просыпается и принимает вынуждениу позу на правом боку с приведенными к животу ногами. После приема жидкости ил пиши боли стихают, но появляются вновь через 30 40 мин. Родители отмечают, что мальчик стал нервным, агрессивным, неконтактным. Кроме болей в животе беспоко> ят тошнота, горечь во рту. В связи с желанием утолить боли в животе подросток стал больше есть, но масса тела не увеличивается.

Наследственный анамнез отягощен: отец более 20 лет страдает язвенной болезнью с кровотечениями. Мать считает себя здоровой. В раннем детстве ребенок болел редко, на первом году жизни часто отмечались срыгивания и рвота. В настоящее время занимается легкой атлетикой в спортивной секции. В течение последнего года вырос на 6 см. Курит по 1-2 сигареты в неделю, алкоголь не употребляет. Простудными заболеваниями болеет редко, I раз в год. Пациент направлен в стационар районным детским гастроэнтерологом, заподозрившим язвенную болезнь.

При поступлении в стационар отмечено следующее. Больной высокого роста (180 см), масса гсла 65 кг. Астеническое телосложение. Кожа бледноватая, выраженный гипергидроз, стойкий красный дермографизм. Ярко выражены симптомы хронической интоксикации. Зев спокоен, язык густо обложен белым налетом, миндалины II степень гипертрофии. Тоны сердца ясные, ритмичные, браднкардня. АД 100/60 мм рт. ст. Живот активно напряжен, пальпация затруднена из-за болевых ощущений, опцион I р которых пилородуодснальная зона. Стул запоры до 3 суток. Мочеиспускание не нарушено.

Н|рсмировама, большое количество желудочного сока натощак, привратник сомкнут, и л и зистая оболочка двенадцатиперстной кишки лиффузно гиперемирована. на задней Ирннкс луковицы язва диаметром 5 мм с подрытыми краями, покрытая фибрином. Зак- л ю ч е н и е : язва луковицы двенадцатиперстной кишки, тотальный поверхностный гаст- •(юдуодсинт. При рН-мстрин желудка выявлена гипсрацидность - рН в батальных yell /ншиях 1,0 1,1. Де-иол тест на выявление//, pylori отрицательный.

Г клинической больницы скорой медицинской помощи № 3 Новосибирска. В момент перевода жалуется на слабость, недомогание, тошноту.

Мальчик заболел внезапно. Около недели назад на уроке математики почувствовал [ слабость, чувство «дурнот ы». тошноту и потерял сознание. В медицинском кабинете школы пришел в себя, появилась рвота «кофейной гущей». В школу была вызвана машина скорой помощи и ребенок срочно госпитализирован в хирургический стационар. Г1рп 'жа - ренной эндоскопии выявлена язва постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки, которая интенсивно кровоточила. В стационаре назначен комплекс необходимых мероприятий. Учитывая, что кровотечение без хирургического вмешательства прекратилось, состо-

яние улучшилось, через 7 дней больной был переведен в специализированный стационар. Из анамнеза: в течение последнего месяца ощущал некоторую слабость, однако

не обращал внимания родителей на это. Болей в животе, диспсптичсских явлений не было. Мальчик из группы часто и длительно болеющих детей, страдает хроническим тонзиллитом. Семья социально неблагополучная. Питание у больного недостаточное. У отца и матери хронический гастродуодспит.

Данные осмотра: астеническое телосложение, кожа бледная, с землистым оггеиком, белый дермографизм. Зев спокон, язык обложен бело-желтым налетом. Живот несколько напряжен, незначительная болезненность' в пилородуоденальной зоне, печень выступает изпод края реберной дуги на 3 см, селезенка не патышруется. Стул - мелена, I раз в день.

При фиброгастродуодсноскош!и выявлен большой (диаметром 8 мм) язвенный дефект в пост бульбарном отделе двенадцатиперстной кишки, дно которого покрыто

2 6 6 Лекции I

кровяным сгустком, диффузный дуоденит. При рН-метрии желудка величина рН и зальных условиях 1,0-1,2.

Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, ложненная кровотечением, стадия «свежей» язвы, фаза обострения.

Назначено патогенетическое лечение. При контрольной дуоденоскопии чере \ дней отмечено заживление язвенного дефекта с образованием белого рубца. Пацн" выписан из стационара с улучшением, переведен в местный специализированный нагорий. Дальнейшая его судьба не известна.

В стадии начала эпителизации ячеечного дефекта у больных с храняются боли, которые возникают натощак практически ежедн но. Ночные боли эпизодичны. Прием пищи полностью купирует левой синдром. Боли менее интенсивные - тянущие, ноющие. Пот жи гельный симптом Менделя выявляется лишь у отдельных детей. (! сутствуюг зоны кожной гиперестезии. Пальпация живота остается лезненной и сопровождается защитным мышечным напряжением в лородуоденальной области. Диспеитические явления сохраняются. [

По результатам гастродуоденоскопни отмечается начало л| телизации дефекта слизистой оболочки. Края язвенного дефс становятся уплощенными, неровными, надвигаются к центру я iilf уменьшая се площадь и глубину. Дно очищается от наложеии Намечается конвергенция складок, направленных к язве. Эта с дия также соответствует фазе обострения язвенной болезни.

Стадия заж ивления язвенного дефекта, которая обычно наст ум ет через 14 -20 дней после дебюта болезни, характеризуется редки голодными болями. После приема пищи боли исчезают. Из диспеп" ческих жалоб остаются тошнота, нарушения аппетита. Сохраня болезненность в пилородуоденальной зоне при глубокой пальпа! Эта стадия соответствует фазе неполной клинической ремиссии.

При эндоскопии дефект слизистой оболочки уже визуально определяется, хотя имеются признаки выраженного гастрита, д дени га и следы репарации язвы в виде рубца или пятен - участ грануляционной ткани. Прогностически важно различать цвет р ца. Интенсивно красный цвет рубца свидетельствует об актин! репаративном процессе и благоприятном прогнозе. Светлый (< лый») рубец наблюдается при нарушении местного кровообра ния и является предвестником скорого рецидивирования забоЛв ния.

Мсти не предъявляют жалоб и чувствуют себя вполне здоровыми. Однако астеновегетативные расстройства и некоторые диспептичес- I ие жалобы сохраняются длительное время. Эндоскопически выявНиются локальные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в виде ограниченного гастрита и бульбита. Полное исчезновение воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживается чекз 2-3 года после последнего обострения.

Переход первой стадии во вторую происходит в среднем через 10 14 дней, второй в третью через 2 3 нед (максимум через 6 нед). Общая Длительность заболевания до наступления полной клинико-эндоскопп- Цеской ремиссии (то есть от первой до четвертой стадии) 2-3 года.

Язвенная болезнь в детском возрасте, как правило, протекает Доброкачественно и не сопровождается таким большим количеством Осложнений (кровотечения, перфорация, пенетрация и др.) как у Ифослых. Осложнения язвенной болезни у детей возникают при Длительном латентном течении болезни, а также в случае постбульварной локализации язвы.

Клинические особенност и постбульбарной язвы двенадцатипер01 ной кишки. К постбульбарным язвам относятся язвы двенадцаПшерстной кишки, располагающиеся в области бульбодуодсналь- •Ого перехода и дистальнее его. Эти язвы имеют ряд клинических особенностей, протекая значительно тяжелее, чем в стандартных условиях, чаще наблюдаются у подростков мужского пола, склон- ны к рецидивированию и развитию осложнений, с трудом подда- ются терапевтической коррекции.

У пациентов с постбульбарной локализацией язвенного дефекта волевой синдром весьма упорный. Боли возникают натощак и в ноч- •Ос время. Ночные боли изматывающие, иррадиируют в спину, позвоночник, левую половину живота. Из-за интенсивных и стойких Ночных болей подростки не спят, принимают вынужденное положе- ние на боку с приведенными к животу ногами. Больные возбудимы

• беспокойны, а порой и агрессивны. Прием пищи прекращает болс- |ой синдром на короткое время, а иногда, наоборот, происходит усиНепне болей, вследствие чего детй упорно отказываются от еды, быстро худеют. Длительность заболевания увеличивается в 2-3 раза, Переход от одной стадии к друг ой порой занимает до 30 дней.

2 6 8 Лекциа |Ц

При осмотре в период обострения отмечаются выраженная коМН ная гиперестезия, невозможность глубокой пальпации живота, p f l H ко положительный симптом Менделя. Диснептические явления MIMH гообразны, характерна неоднократная рвота с примесью желчи. 1 о | М нота становится навязчивой. Особенностью постбульбарной язицш ной болезни является множественность язв и склонность их к крощ)! течению более чем у половины пациентов. К неблагоприятным фш«1 торам, усугубляющим течение язвенной болезни, относят частое |ЦН цидивирование болезни (более 2-3 раз в год), множественные p y f l l цы. резкую диффузную гиперемию слизистой оболочки, стопкиМ сназм, отек и стенозирование бульбодуоденальиого перехода, отсуЩ ствие динамики заживления в первые 2 мес заболевания.

рументальных методов исследования. Открытие бактерии Н. изменило представление о этиологии, патогенезе, диагностике и лечении заболеваний верхнего отдела пищеварительного т р а к г Н Наряду с классической кислотозавнсимой патологией были вылмН лены так называемые «НР-ассоциированныс заболевания», то обусловленные инфицированием //. pylori. В связи с этим лабор^Н

ции, второй этап - традиционные методы исследования: гастродуИ оденоскопия, рН-метрия желудка. Методы оценки ф у н к ц и о н а л ь н е й го состояния органов верхнего отдела пищеварительного тракгЙИ используются лишь после завершения стадии «свежей» язвы и МОЯ явления начальных признаков эиигелнзации. Рентгенологическое исследование применяют только в случае подозрения на аномалии ное строение пищеварительного тракта (артерио-мезенгериальнмИ компрессия, кольцевидная поджелудочная железа и др.).

Выявление геликобактерной инфекции. В соответствии с «РекоЯ мендациями по диагностике и лечению инфекции //. pylori у д о е й » (1997) используют следующий диагностический алгоритм:

1. У детей с гастроэнтерологическими жалобами, диспепсией. бол<1 ми в животе должны проводиться минимум два неинвазивных диагнОЯ

in пческих теста для определения Я. pylori, к которым относят серологический тест «в капле крови», методы иммуноферментной диагностики, Дыхательные тесты (с мочевиной, меченной изотопом углерода "С, ге- цик-тест), тесты на определение антител в кале, моче, слюне.

2.В случае отрицательного результата указанных тестов показано эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с целыо определения вида, характера и локализации поражения.

3.При положительном результате исследований, направленных Мм выявление Я. pylori, у повторно обследуемых детей или у детей Цосле проведенной эрадикационной терапии выполняется эндоскопическое исследование с биопсией для определения чувствительно-

цой для постановки диагноза является эндоскопическое исследование. Как отмечалось ранее, при язвенной болезни желудка и/или Двенадцатиперстной кишки визуально определяется дефект слизистой оболочки («свежая» язва), обычно округлой формы, чаще в Луковице двенадцатиперстной кишки или в пилорическом отделе Желудка. У некоторых пациентов при первом эндоскопическом обследовании уже обнаруживается репарация язвенного дефекта в виде рубца, пятен (участков i рануляционной ткани), деформация Луковицы двенадцатиперстной кишки. В любом случае выявляется ы или иная степень воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки, очень часто - эро- 1 И В Н Ы Й дуоденит. При симптомах язвенного кровотечения обнаруживается кровоточащая язва.

, Эндоскопически важно идентифицировать выявленный дефект слизистой оболочки - эрозия или язва. При эрозивном процессе деируктивный процесс захватывает только часть слизистого слоя, а при истинной язве дефект глубокий, захватывающий весь слизис1ый и часть мышечного слоя (рис. 11.3).

По показаниям проводят рентгенологическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта с бариевой взвесыо. Покаишия к исследованию определяются индивидуально в зависимости [От характера течения болезни, однако прежде всего следует исключи ib аномалию двенадцатиперстной кишки. Типичные рентгенологические признаки язвенной болезни - язвенная пиша, конверГенция складок, рубцовая деформация двенадцатиперстной киш-

2 7 0 Лекция ЮЩ

Э р о з ия Я з в а

2

Рис.11.3. Схема эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки двеннщ цатиперстиой кишки:

I слизистый слой; 2 мышечный слой; 3 серозный слой.

кн. Имеется ряд косвенных рентгенологических симптомов: гипер* секреция натощак, раздражение двенадцатиперстной кишки, про> являющееся в мгновенном освобождении от бариевой взвеси, пил<й родуоденоспазм, спастическая перистальтика и др.

Выявление язвы нередко бывает затруднено из-за спазма мускула»! туры, выраженного отека слизистой оболочки, наличия в язвенном! дефекте остатков пищи, сгустков крови, слизи и др. Поэтому ренти" нологическое исследование следует проводить в состоянии искусствен' мой г ипотонии, создаваемой с помощью фармакологических средсЦ (метацина, атропина и др.), в вертикальном и горизонтальном поло»)] жении больного, с нагнетанием бариевой взвеси под давлением, по превышающим внутридуоденальное (не более 120 мм вод. ст.). Наш более часто ниша располагается на задней стенке луковицы двеналцшЦ типерстной кишки. Возможна постбульбарная локализация язвы области бульбодуоденального перехода и дистальнее его. У детей и желудке ниша располагается чаще в пилорическом отделе.

Очень важным для рационального лечения язвенной болезни я||1п ляется определение функциональной акт ивности желудка. При огсут»

ствии эрозивно-язвенных дефектов на слизистой оболочке желудк!

проводится интрагастральная рН-метрия. Для язвенной болезни хариктерны значительное (в 2 5 раз) повышение активности кислотоНродукции желудка, резкое увеличение зоны максимальной кислотности, субкомпенсация или декомпенсация функции антрального (пдела желудка. Нормальная или пониженная кислотность в детском Юзрасге при язвенной болезни практически не наблюдается.

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов значительно чаще, чем при хроническом гастродуодениТс, диагностируется гастроинтестинальная гиперреактивность (гиисрацидность, гиперергпческий ответ париетальных клеток, гипердуоденокинезия, патологический уровень дуоденогастрального рефлюкса). Следует отметить, что нормализация функциональной активности желудка и двенадцатиперстной кишки без соответствующей медикаментозной коррекции происходит медленно.

ЛЕЧЕНИЕ

Своевременная диагностика ведущего патогенетического фактора развития язвенной болезни в настоящее время позволяет осуществлять эффективное лечение этого заболевания. Учитывая многофакторность формирования гастродуоденальной патологии в детском возрасте, терапия должна быть комплексной, индивидуально дифференцированной с учетом этиологии и патогенеза заболевания.

Основные направления терапии:

1) уменьшение воздействия агрессивных факторов снижение секреторной активности желудка, нормализация моторно-эвакуа- торной функции и, по показаниям, эрадикация //. pylori;

2)повышение защитных свойств слизистой оболочки желудка

идвенадцатиперстной кишки - усиление образования слизи, стимуляция секреции бикарбонатов в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке, улучшение трофики слизистой оболочки, нормализация ее репаративных свойств и т.д.

Госпитализация

Влияние госпитализации на течение язвенной болезни изучено недостаточно. С одной стороны, устранение школьных и/или домашних нагрузок, изоляция ребенка из неблагоприятной пси-