Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций

3 54 Лекция I 1

ми обморочными состояниями, нарушением сна. При лабораторном обследовании у больных с тениаринхозом выявляется пониженная кислотообразующая функция желудка, в части случаев - ани» цидность. В периферической крови определяется анемия, не ДОСТШ тающая, однако, тяжелой степени, эозинофилия, лейкопения.

При попадании онкосфер свиного цепня с загрязненными пищевыми продуктами или непосредственно с загрязненных рук в иалудок человека через рот, а также при забрасывании зрелых члени ков этого гельминта у больных теннозом во время рвоты (при perроперистальтнческих движениях) зародыши проникают через cm тему кровеносных сосудов во все органы человека, в основном н глаза и мозг (цистицеркоз), Прогноз при тениозе, в связи с возможностью возникновения цистицеркоза в результате аутоинвазии, серьезный.

Диагноз. Клиническая симптоматика тениидозов неспецифична. Основным методом диагностики тениаринхоза, особенно при массовых обследованиях в очагах, служит опрос с целью выявления лиц. выделяющих членики тениид. Повысить эффективность этого метода диагностики может демонстрация опрашиваемым члеников бычьего цепня. Определенное значение имеет выявление онкосфер бычьего цепня при микроскопии материала, полученного методом перианального соскоба, и при исследовании мазка фекалий но Каго. Однако ввиду полной идентичности онкосфер свиного и бычьего цепней, окончательный диагноз устанавливается на основании макроскопического исследования зрелых члеников паразита в фекалиях инвазированного.

Диагностика тениоза затруднительна в связи с тем, что активного выделения члеников свиного цепня не наблюдается, фекалии в лабораторию доставляются в небольшом количестве и даже эта порция исследуется не полностью. При подозрении на тениоз следует провести диагностическую дегельминтизацию (малыми дозами экстракта мужского папоротника, семенами тыквы).

Лечение. При тепиаринхозе до проведения специфического лечения и после него в течение 1-2 мес следует обеспечить противовоспалительную терапию патологии тонкой кишки (цитопрогекторы, адсорбенты, витамины, физиолечение), коррекцию нарушенных функций желудочно-кишечного тракта. Немаловажным фактором терапии является лечебное питание, разработанное индиви-

3 5 6 Лекция 11

будет стула, ставится теплая клизма. В случае выхода паразита Сил головки делают еще 1-2 клизмы.

Возможно применение мебендазола. Он вызывает необратимо» нарушение утилизации глюкозы, истощает запасы гликогена в гкн пях гельминтов, а также тормозит синтез АТФ. Препарат практн чески не всасывается в кишечнике, выделяется с калом. Всосавшим ся часть (5 10 %) выводится почками и через печень. Препарат при нимают внутрь, с небольшим количеством воды. Детям в возрасту оз 2 до 10 лет назначают по 25-50 мг, старше 10 лет - по 100 MI утром п вечером в течение 3 дней. Для лечения детей до 2 лег препарат не используют.

Дегельминтизация при тениозе может проводиться экстрактом мужского папоротника. За 3 дня до лечения, в день лечения и на следующий день назначается обезжиренная, протертая пища. В пер вые два дня подготовки на ночь ставится очистительная клизма Вечером перед лечением назначается солевое слаби тельное (детям с 5 лет магния сульфат, натрия сульфат или настой сенны сложный;

опорожнения кишечника пациент натощак принимает суточную дозу экстракта мужского папоротника в течение 20-30 мин, запивая каждую капсулу раствором пищевой соды. Через 1'/, часа на значается солевое слаби гелыюе, через 2 ч после слабительного - легкий завтрак (сладкий чай н сухарики). Если через 3 ч после приема слабительного не будет стула, ставится теплая клизма. В случае выхода паразита без головки делают еще 1 2 клизмы.

Дозировка экстракта мужского папоротника: детям до 4 лет - 1,5 г; 4 - 6 лег - 2 2,5 г; 7-9 лет 3 г; 10 12 лет 3,5 г; 13 16 лет и взрослым 4 г. Препарат противопоказан при сердечной декомпенсации, болезнях почек и печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в период беременности, лактации, при менсз руации.

Поскольку при тениаринхозе и тениозе ни один из существующих препаратов не обеспечивает 100 % излечения при однократном курсе лечения, а регенерация оставшихся стробил может заверили ься через 1 -3 мес (в отдельных случаях и через 4 мес), то в течение 4 мес после лечения пациенты должны находиться на диспансерном учете в поликлинике, который осуществляют врачи кабине-

педиатрическая служба. Через 2 и 4 мес больных вызывают на контрольные обследования. Через 4 мес при наличии 2 отрицательных анализов пациента снимают с учета.

Профилактика. Профилактические мероприятия подразделяются на медицинские и ветеринарные. В связи с тем что человек является единственным дефинитивным хозяином бычьего и свиного цепней, медицинские мероприятия в комплексе мер борьбы с вызываемыми ими гельминтозамп включают: а) обследование населения (группы риска планово-профилактически, остальные контингенты по эпидпоказаниям) с целыо активного выявления инвазированных, учет и дегельминтизацию их, диспансерное наблюдение за лицами, получившими лечение, вплоть до полного освобождения от инвазии; б) контроль за санитарным состоянием населенных пунктов, животноводческих хозяйств разного типа, работой предприятий общественного питания; в) широкую сапитарно-просве- тительную пропаганду среди населения мер профилактики тениаринхоза, тениоза и цистицеркоза.

С целыо обнаружения и обезвреживания источника инвазии проводят обследование животноводов и членов их семей, работ ников животноводческих хозяйств и ферм, работников боен, мясокомбинатов, предприятий общественного питания (вновь поступающие и постоянно работающие), жителей населенных пунктов с пораженное гыо теннидозами, превышающей I %. Овоскопичсское исследование осуществляется 2 раза в год, а в неблагополучных районах ежеквартально. Выявленные больные подлежат дегельминтизации с последующим диспансерным наблюдением в течение 4-6 мес и допуском к работе.

Коммунальное благоустройство поселков, животноводческих хозяйств включает защиту окружающей среды от загрязнения яйцами гельминтов. Оно предусматривает строительство и ремонт туалетов, строительство очистных сооружений, упорядочение содержания животных в индивидуальном секторе (борьба с бродяжничеством животных в поселках). Указанные мероприятия контролируются специалистами санитарно - эпидемиологического надзора (врачами коммунальной гигиены и гигиены питания, эпидемиоло1ами, паразитологами) и ветеринарной службы при участии работников коммунальных муниципальных служб.

Рис. 13.9. Сколекс лентеца широкого (но Ю. А. Березанцсву, li. Г. Автушенко. 1976):

а - вид сверху; б - вид сбоку (ботрин указаны стрелками).

крупных представителей паразитических червей. Д л и н а тела 2 10 м и более. С т р о б и л а состоит из грех частей сколекса, шейки, проглоттид . Сколекс представляет собой незначительное утолщение, Сплющен с обеих сторон и имеет две глубокие присасыва -

Нередко у одного человека паразитирует несколько лентено» Ежедневно матка паразита выделяет в просвет кишечника сны ше 2 млн яиц, которые выводятся с фекалиями во внешнюю ере ду.

Жизненный цикл возбуди геля. Цикл развития широкого ленто

ца связан со сменой зрех хозяев. Попавшие во внешнюю среду яйца паразита сохраняют свою жизнеспособность от 3 до 30 дней, но про должают свое развитие только в случае попадания в воду. При бла- гоприятных условиях через 2 нед в яйце развивается корацидии. который выходит через крышечку яйца в воду. Корацидий актив- но плавает в воде. Для дальнейшего развития он должен быть про- глочен первым промежуточным хозяином различными видами веслоногих рачков отряда Copepoda. Через кишечник паразит вне- дряется в зело этих рачков, где за 2 -3 нед развивается до второй личиночной стадии - процеркоида.

Содержащие процеркоиды рачки проглатываются вторыми промежуточными хозяевами различными хищными рыбами: ершом, окунем, щукой, судаком, налимом, омулем, сигом и др. В кишечнике рыбы рачки перевариваются, а процеркоиды, пробуравливая кишечную стенку, мигрируют в мускулазуру, икру и внутренние opi аны рыбы. Здесь они продолжают свое развитие п в течение 4 5 нед достигают последней стадии личиночного развития плероцеркоида.

Плероцсркоиды являются инвазионными для окончательного хозяина человека. Они сохраняют свою жизнеспособность и инвазионность очень длительно. При поедании человеком недостаточно обработанной рыбы плероцсркоиды проникают в верхние отделы тонкой кишки и прикрепляются к ворсинкам слизистой оболочки, через 15 30 дней достигая стадии половозрелой гермафродитной особи. Продолжительность жизни паразита может достигать 20 и более лет.

Эпидемиология. В России заболевания дифиллобогриозом отмечены в бассейнах крупных рек и озер Европейской части и в Сибири: в Карелии, Мурманской и Ленинградской областях, северных районах Красноярского края, в бассейнах рек Енисей, Лена, Обь, Индигирка, Печора, Северная Двина, Волга и Кама. Отмечено формирование очагов на Горьковском. Куйбышевском, Волгограде-

ком, Красноярском водохранилищах. Основное число больных дифиллоботриозом регистрируется в Эстонии.

Человек и плотоядные животные (кошки, реже собаки, дикие рыбоядные звери) заражаются при поедании зараженной рыбы. Заражение человека чаще происходит при употреблении свежемороженной сырой рыбы (строганины), слабо-соленой рыбы, недостаточно проваренной, а также икры. С фекалиями больного человека (и животных) яйца паразита попадают в водоемы с талой и ливневой водой, при прорывах канализационных груб и очистных установок.

Патогенез. Патогенное действие широкого лентеца на орг анизм человека заключается в механическом, токсико-аллергическом воздействии, развитии эндогенного гипо- и авитаминоза Вр и фолиевой кислоты. Прикрепляясь к слизистой оболочке кишечника, лентец ущемляет ее, что приводит к местной дистрофии, изъязвлению. При множественной инвазии скопление паразитов может вызвать обтурационную непроходимость кишечника. Раздражение леи зеками первно-регуляторного аппарата кишечной стенки способствует нарушению функции практически всех органов пищеварительного тракта.

В результате воздействия продуктов жизнедеятельности паразита на организм больного развиваются токсико-аллергические реакции, одним из проявлений которых является эозинофилия. Эндогенный гипо- и авитаминоз В|2 и фолиевой кислоты лежит в основе патогенеза дифиллоботриозной мегалобластической анемии. Под влиянием гельминта нарушается связывание гасгромукопротеина (внутреннего желудочного фактора) с витамином Вп , вследствие чего последний не может усваиваться, а абсорбируется паразитом. Имеются указания на снижение уровня аскорбиновой кислоты, тиамина и рибофлавина в сыворотке крови больных дифиллоботриозом.

Клиническая картина. Болезнь обычно протекает бессимптомно или со слабо выраженными клиническими проявлениями. Ребенка беспокоят снижение или извращение аппетита, тошнота, непостоянные тупые боли в животе, неустойчивый стул. В других случаях больные жалуются на слабость, головную боль, снижение успеваемости в школе, снижение усидчивости.

38 Лекция I 1

Кормящая женщина должна потреблять до 2 л жидкости в су* (включая все жидкие блюда). Обязательной составной частью сутоЧ! го пищевого рациона должны быть молоко или жидкие кисломол ные продукты (не менее 0,5 л), творог или творожные изделия (100 I г), рыба или мясо (около 200 г), сливочное масло (50 г), яйцо, ово (600 800 г), фрукты (не менее 300-500 г), хлеб (до 500 г).

При избыточном потреблении кормящей матерью молока и лочных продуктов у ребенка может инициироваться сенсибилиза; к белкам коровьего молока, поэтому их количество не должно п, вышать двух стаканов в день (0,5 л). Целесообразно употребл ежедневно растительное масло (20-30 г) как источник полиненаО щенных жирных кислот и витамина Е. Из каш наиболее полезны сянаяи гречневая.

Из пищевых продуктов, улучшающих лактацию, выделим м грибные сумы, продукты, содержащие дрожжи, грецкие орехи, бл да из судака и трески. Однако, в связи с угрозой развития пищеи аллергии у ребенка, ни в коем случае нельзя злоупотреблять rie численными продуктами. Для улучшения молокоотдачи за К 15 мин до кормления ребенка мать может выпить чай или отвар н повника, молоко, компот или кисель. Рекомендуется пятиразо^ питание матери.

Полноценное и разнообразное питание практически всегда i рантирует и полноценный состав молока и его достаточное коли ство. Одностороннее питание со злоупотреблением каким-либо н дуктом может привести к дефициту в молоке одного или пескольк пищевых ингредиентов. Кормящей матери следует избегать продг тов, обладающих «высокоаллергенными» свойствами, при попа нии в молоко они могут вызвать у ребенка появление признаков щевой аллергии. К таким продуктам относят цитрусовые, клубни шоколад и шоколадные конфеты, натуральный кофе (более од и чашечки в сутки), маринованные и соленые блюда, копченую и и но-соленую рыбу, крепкие мясные бульоны, мед, яйца (более 1-2 ( в день), сырокопченые колбасы, консервированные продукты п мышленного изготовления. Употребление спиртных напитков, в г числе пива (несмотря на его лактогенное действие), а также куреН должны полностью исключаться!

Рациональное полноценное питание необходимо сочетать с п| вильным режимом, что во многом предупреждает гипогалакти

PllMH женщина должна находиться в спокойной обстановке, Ъ н ч р т пн, спать не менее 8 ч, дополнительно желателен и 1- инн нпенной сон (с 14.00 до 16.00), ежедневно бывать на све-

| | | \ ч выполнять умеренную посильную физическую нагруз- и л о , ссип ребенок, несмотря на соблюдение всех вышеуказанЙннрнитин, не получает достаточного количества молока, не- м... иосвременно диагностировать гипогалактию и провести ИМующсе лечение.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПОГАЛАКТИИ

||цч пне секреторной деятельности молочных желез в период |МН ни пинается гипогалактией. Гипогалакгия бывает ранней (в [| иол после родов) и поздней; первичной, обусловленной гор-

1 Целующие данные (Лукушкина Е. Ф., 1997):

AIHIMIICI. Он позволяет выявить три группы факторов, котоИИ I <ч,| п. причиной гипогалактии: а) психологические (нежеМн н | MI кормить ребенка грудью); б) медико-организационные ||»|ннс выполнения матерыо необоснованных рекомендаций о |МН Докорма, несоблюдение режима и диеты); в) конституцио- Ы»> Особенности организма матери, заболевания и патологичес-

• <и 111 я (низкая наследственная лактационная способность, wliiioe течение беременности и родов, первое прикладывание || Могшее чем через 2 ч после родов).

Лнпп.н объективного обследования ребенка и молочных жеBtpii Пни помогают исключить причины, вызывающие затllloi мри кормлении как со стороны матери, так и со стороны |Н Признаками хорошей лактации могут быть выраженный Hull рисунок венозной сети и визуально заметное развитие

МИНочнон железы.