Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций

88 Лекция

симость крахмала, связанная с недостаточностью изомальтазы. так как этот фермент действует только на точки ветвления моле лы крахмала, изолированная недостаточность его обычно отчет во не проявляется.

Основной признак болезни пенистый водянистый стул. 1' дивирующие боли в животе при недостаточности сахаразы и мальтазы не наблюдаются. Морфологически слизистая оболо тонкой кишки не изменена; с помощью i истохимических мсто выявляют дефицит сахаразы и изомальтазы при нормальном со жании лактазы. После нагрузки сахарозой определяется плос тип сахарной кривой.

Состояние больных быстро улучшается после уменьшения сод жания сахарозы в пище до минимума. В пищу вместо сахара бавляют глюкозу (8 10 %), ограничивают продукты, содержа! крахмал.

М А ЛЬ АБСОРБЦИЯ ГЛЮКОЗЫ И ГАЛАКТОЗЫ

Это редкое врожденное нарушение транспорта моносаха дов глюкозы и галактозы через щеточную каемку энтеро та, наследуемое по аутосомно-репессивному типу. У больны легкой степени поражается также эпителий почечных каналы Вторичное нарушение всасывания данных Сахаров возмо после острого вирусного энтерита или при тяжелом хроничес диффузном поражении слизистой оболочки тонкой кишки терит). Клинические проявления нарушения всасывания гл! зы и галактозы одинаковы при врожденном и приобретенном фекте. Жидкий сгул появляется после употребления глюк грудного молока или искусственных питательных смесей, как большинство пищевых Сахаров относится к полиили л харидам, содержащим глюкозу (отдельно или с иримесыо га л тозы). Масса тела больного ребенка обычная. Кал имеет KHCJ реакцию. Кривые переносимости глюкозы и галактозы упло ны. Больные с врожденной формой заболевания хорошо пер* сят фруктозу, так как отсутствуют изменения структуры и d ментативной активности гонкой кишки, нарушающие всас ние других Сахаров.

ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ)

Клиническая картина целиакии известна уже более 100 лет. Ангмн1 врач Самюэль Ги (5. J. Gee) в 1888 г. впервые описал у деiVmciHb, характеризующуюся задержкой роста, поносами и нагнием питания. Он полагал, что в подобных случаях поражается Щи кишка, в связи с чем и появилось название болезни целиа- «Дг греч. koiliakos - кишечный). В 1950 г. W. Dieke установил Моевязь между целиакией и белком злаковых, а в 1953 г. J. van bluer продемонстрировал токсическое действие плотен а и, в час- 1 и, одного из его компонентов глиадина у больных целиаки- В<> настоящего времени нет единого обозначения заболевания,

/н.зуются различные термины: «глютеновая болезнь», «болезнь jfepicpa-Гейбнера», «спру-целиакия», «болезнь неиереносимосим>в» и др. Ряд авторов целиакией рекомендуют называть глю-

ую болезнь у детей.

Определение

Ш т е н о в а я болезнь, или целиакня, - хроническое наслсдствен- •Цолсвание, обусловленное недостаточностью ферментов, учанних в перевариватщи глютена, и проявляющееся мальабсор- ", дистрофией, патологическими изменениями структуры тон- §tH и I к и и нарушением обмена веществ. Тип наследования •Ино-доминантный. Распространенность заболевания в от- ||Х регионах и странах мира колеблется от 12 до 203 случаев 1000 человек (в среднем 90 : 100 000). Значительно чаще оно ЧИется в регионах, где в питании превалируют продукты из |Шм. ржи, овса, значительно реже в Китае, Африке, что, пойму, связано с употреблением в пищу населением этих региойсимущсственно риса и кукурузы. Сведений о частоте глюте-

Ооиезни в России нет. В последние годы этот диагноз уста-

значительно выше имеющихся данных; проявления болезни в новном приходятся на детский возраст, хотя возможны и у взр лых.

Патогенез

Существуют две теории патогенеза глютеновой болезни: э зимная и иммунологическая, по существу неразрывно связаны между собой. Согласно энзимной теории, в основе формирован заболевания лежит генетически обусловленная полная или ч- гнчная недостаточность специфической пептидазы. ответственн за расщепление глютена. Глютен - высокомолекулярный белк вый к о м п о н е н т клейковины ряда злаковых культур: пшениц ржи, ячменя, овса. В зерне пшеницы содержится приблизителы 10 % глютена. При химическом экстрагировании глютена спи том выделяются две фракции: глюгеин - относительно безвредн

ретичеекп глиадин может быть разделен еще на 30 50 фракци Экспериментальные данные показали, что io-фракция оказыва наибольшее повреждающее действие на культуральную среду Э1 тсроцитов (Howdie P. D. el al„ 1984).

У здоровых лиц глютен не повреждает слизистую оболочку rot кой кишки, так как специфические ферменты расщепляют (гидр лнзируют) его до нетоксических субстанций. При глютеновой лезпи наблюдается наследственно обусловленный дефицит эти ферментов (вплоть до полного отсутствия). В связи с этим накоплт вается глиадин, оказывающий токсическое воздействие на энтерг циты, что приводит к нарушению функции тонкой кишки. Снижа ется общая всасывательная поверхность слизистой оболочки ки ки в результате компенсаторной лимфоплазмоцитарной инфиль рации ее собственной пластинки с последующей атрофией ворс нок и пролиферацией клеток крипт.

Вторая теория иммунологическая - основана на феномене г перчувствительности слизистой оболочки тонкой кишки к глютец и взаимосвязана с ферментным дефицитом расщепляющих его сп цифических пептидаз. Глиадин, не подвергшийся гидролизу, сг новится белковой антигенной субстанцией. О б р а з у ю щ и е с я npi

Ил основании многочисленных клинических и эксперименталь- Н в исследований выдвинута единая теория патогенеза глютенорш болезни, согласно которой эпителиальные клетки тонкой кишllt участвующие в процессах переваривания и всасывания глюте-

|||1 лишены специфической пеитидазы, в результате чего глютен не Mipoвизируется в кишечнике, а накапливается вместе с продуктами гю неполного расщепления, оказывая токсическое влияние на Ии'Шсгую оболочку тонкой кишки. Нерасщепленный глютен взаНцидсйствует с иммунокомпетентными клетками слизистой оболоч- Н| чю приводит к их сенсибилизации, в частности к сснсибилизарш лимфоцитов. Вследствие этого образуются различные продук-

ВйКюров вызывает повреждение и гибель энтероцитов, в связи с 1|И1 нарушается переваривающая и всасывательная функции ворИрЧитого кишечного эпителия.

Гакнм образом, эта теория объединяет энзимную и иммунолоШик'кую гипотезы. Конечно, подобная синтетическая теория нужdliri, и в дальнейшем подтверждении, так как в генезе данной пато- р щ н еще много неясного.

Клинические проявления

, Гшогеновая болезнь в типичных случаях имеет хроническое те- нЦннс с периодами обострения и ремиссии.Первые симптомы появ-

К|нши смесями, содержащими пшеничную муку. От момента введе- •ш (лютенсодержащих продуктов до появления клинических при- •ШНов )аболевания, как правило, проходит 4 - 8 нед.

LНаиболее существенными клиническими симптомами являются

Шп р о ф и я (потеря массы тела и отставание в росте), диарея, стеато-

92 Лекция

рея и поражение центральной нервной системы. Клиническая к;ц типа разверт ывается постепенно - ребенок теряет аппетит, появдЙ ются вялост ь, слабость, срыгивание, рвота, диарея. Весовая криви вначале становится плоской, а затем масса тела неуклонно падацР Дети значительно отстают в росте, особенно если болезнь дебютж ровала на первом году жизни. Характерен вид пациента: грустно выражение лица, скудная мимика («несчастный вид»), большой жй вот и гонкие конечности («рюкзак на ножках»),

У каждого четвертого ребенка заболевание начинается не с дя ареи, а наоборот, основной клинике предшествуют запоры, в o t j дельных случаях выявляется лишь полифекалия без нарушения хш

г/сут), учащен до 3-5 раз, пенистый, ахоличный (с сероватым отт® нком), блестящий (за счет значительного содержания жира и жирч ных кислот).

С течением времени неизбежно возникают дополнительные симЛ нгомы, связанные с поражением других органов пищеварения (ncjf чени. поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и г.д.Д Вовлекается в процесс гепатобилиарная система. Описаны случаи сочетания глютеновой болезни и билиарного цирроза печени У больных выявляются умеренно выраженная гепатомегалия, симп! гомы холестаза, нарушения биохимизма желчи (снижение концентрации холевой кислоты, холестерина).

Нарушаются экзокринная и эндокринная функции поджелуЛ домной железы. Уменьшается концентрация бикарбонатов в соке! поджелудочной железы, значительно снижается активность панк-| реатических ферментов. Ряд исследователей указывают на вторичную инсулярную недостаточность, проявляющуюся симптомами полидипсии и полиурии в период обострения болезни; у некоторый) детей в период ремиссии констатируется ожирение.

Глубоко изменяются все виды обмена веществ, особенно белковый и аминокислотный, в связи с преобладанием в растущем организме анаболических процессов и повышенной потребностью в пластическом материале. Установлен выраженный дефицит как неза-j менимых аминокислот (аланина, треонина, фенилаланина, лей-' цина, изолейпина, глицина и др.), так и заменимых. Дефицит аминокислот сочетается со значительными потерями свободных ами-<

93

• П и п к и с мочой и калом. Дистрофия, развивающая при глютеноНМ болезни, обусловлена нарушениями переваривания белков и Н н и . и м н и я аминокислот вследствие дефекта транспортных меха- •Яи ни in слизистой оболочки кишечника и почек.

Изменения липидного обмена проявляются снижением коиценШымнм общих липидов, холестерина, фосфолипидов и увеличеии-

[• В о д н о г о (гипогликемия, снижение толерантности к глюкозе), ItM ролитного и микроэлементного обмена (уменьшение копценМнпии в крови кальция, фосфора, калия, натрия, цинка, селена,

||||||мня. железа и др.).

II У всех детей наблюдаются расстройства центральной нервной Нр'смы - обменно-токсическая энцефалопатия. Больные стаповят- •Н раздражительными, капризными, негативными, теряют приобМм'Н'иные ранее навыки и умения, отстают в развитии речи.

К шнически обменные нарушения при глютеновой болезни проШМнются рахитом, полигиповитаминозом (атрофический глоссит, •сраженная сухость кожи с отрубевидным шелушением, фолликулярный гиперкератоз, гипо- и гиперпигментация кожи), анемией, ШН'Нецией, дистрофией ногтевых пластинок, переломами трубча- H f k Костей по типу «зеленой ветки». Вследствие вторичного имму-

• н и я м . которые протекают тяжело и длительно. Наиболее грозным •Пожнением г лютеновой болезни является сепсис.

Клинические вариан гы течения. Болезнь может протекать типично. атипично и латентно (субклинически). В зависимости от преобИдиющих синдромов различают несколько клинических форм типичной глютеновой болезни: геморрагическую, с костными нарушениями, отечную (белково-дефицитную), анемическую и септичес- 1'Мо (Лившиц Е. Г.. Медне Т. А., 1979).

У детей старшего возраста чаще наблюдается атипичное течеЦис с расплывчатыми жалобами и почти полным отсутствием •йрактерных симптомов, несмотря на наличие специ(})ических изменений слизистой оболочки тонкой кишки. Диагностика этого варианта заболевания затруднительна, а порой и невозможна. Суб-

клиническая форма, очевидно, встречается намного чаще, чем ди агностируется, установить ее также весьма сложно.

В качестве примера типичного течения глютеновой болезни npi водим следующее наблюдение.

Кристина С., 2 лет, поступила в специализированную гастроэнтерологическу клинику Новосибирска в тяжелом состоянии с жалобами на анорексию, резкое по: данис, час тый и обильный жидкий стул, гиподинамию, выраженную слабость.

Девочка родилась доношенной с массой тела 3900 г. от первой беременности. П риод новорожденное™ протекал без особенностей, находилась на грудном вскармл вании. В возрасте 3 мес поступила в Дом ребенка (в связи с лишением матери род тельскнх прав), где была переведена на искусственное вскармливание смесыо «М льни». К 5 мес значительно ухудшился аппетит, девочка стала крикливой, беспоко лась при каждом кормлении, периодически наблюдалась рвота, появился жидкий, иг вонный стул с жирными пятнами на поверхности фекалий. Нарастала дистрофия, у лнчился в размерах живот, ребенок потерял способность садиться, плохо поднимал ловку. За полгода девочка 9 раз перенесла острые рсспира горные заболевания, два ды госпитализировалась но поводу острой пневмонии. В специализированный стан онар госпитализирована впервые в возрасте 1 года I мес о связи с упорной диаре^'с

При поступлении состояние было тяжелым из-за выраженной дистрофии. От чались значительный дефицит массы тела (гипотрофия II степени), снижение iypro тканей, тяжелая мышечная гипотония и резкое уменьшение мышечной силы. Ко бледная с серовато-землистым оттенком, эластичность ее снижена. Выражены си томы интоксикации и полигиповитаминоза. Определялись гиёздная алопеция, ди® фия ногтевых пластинок. Живот значительно увеличен в размерах, мышцы передм брюшной стенки истончены, в области пупочного кольца грыжа. При пальпации вот безболезненный, отмечались урчание и плеск по ходу кишечника. Печень вы пала на 2 см из-под реберной дуги по среднек.тючичной линии, край ее аластичн селезенка не увеличена. Стул 3 раза в сутки, зловонный, пенистый, желтовато-сер цвета с капельками жира на поверхности каловых масс.

При обследовании выявлены анемия, лейкопения, гипопротсинемия, гипоф темня, увеличение активности щелочной фосфатазы, изменения копрограммы - торея, амилорея. Экскреция жира с калом (по методу Ван де Камера) увеличена г/су г (норма 2,5±0,4 г/сут). Потовый тест (хлориды пота) нормальный. Сахарная к вая при нагрузке лактозой плоская. При фибродуоденоскопнн обнаружена атр< слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки («лаковая» слизистая оболочка). I рентгенографии брюшной полости (с бариевой взвесью) выявлены вздутие кишечт петель, гипотония кишечника, уровни жидкости в проекции тонкой кишки, чередо

Ь |« сглаженного рельефа слизистой оболочки тонкой кишки с его бархатистостью. Дцнпиз кала на дисбактериоз показал увеличение общего количества кишечной па- В ч х и (700 млн/г), рост гемолизируюшегого стафилококка, отсутствие лакто- и бифиЩмбактерий.

Клинический диагноз: цслиакия, типичная форма; гипотрофия II степени; рахит Ютсисни (подострое течение, активная фаза); гипохромная аисмия средней степени •Шуе ги; дисбактериоз кишечника (ассоциированный, субкомпснсированный): вюричаня лнктазная недостаточность.

•Н слизистой оболочки двенадцатиперстной или тощей кишки: •Атотальная или тотальная атрофия слизистой оболочки; 2) улучшите клинических и лабораторных данных на фоне аглютеновой tn> ii.i (регресс признаков болезни); 3) появление симптомов болезИН после проведения провокационного теста с глютеном или пару-

VHпя аглютеновой диеты. Клинический эффект аглютеновой диенлчииает выявляться через 6 7 дней, однако для достоверного Шипения ее эффективности требуется не менее I 1,5 мес.

Основа диагноза - данные морфологического исследования (HI IHIов слизистой оболочки тощей кишки. Наблюдают харакjiiyio картину кальцификации поверхности слизистой оболочки, Мчсм ворсинки укорочены или отсутствуют. Крипты удлинены, | I пенная пластинка плотно инфильтрирована клетками воспа- |ин Изменена и поверхностная часть слизистой оболочки: умсньlll.i реснички, выявляются кубоидальные энтероциты и интраэШшальные лимфоциты. Эти изменения наиболее выражены в

in имальном отделе тощей кишки, возможно вследствие повыIIHnii концентрации глютена. Точным подтверждением диагномужит восстановление слизистой оболочки тощей кишки при ис- м'юнании в течение 6-12 мес аглютеновой диезы.

('онременные иммуноло1 ические исследования позволяют опреНн. антитела к глиадину (антиглиадин-антитела, AGA), ретиИНУ (антиретикулин-антитела, ARA), эндомизию (ангиэндоми- II.HI.IC антитела, F.mA) и к тощей кишке (human jejunal antibody, ), Час го обнаруживается высокая концентрация иммуноглобу-

96 Лекции

линов А (в 2-3 раза больше нормы); именно они большей часть формируются в слизистой оболочке кишечника.

В последние годы установлено, что при глютеновой болезни п действием ировоспалительных цитокинов активизируется индуц бельная NO-синтетаза вследствие экспрессии гена, ответственн за ее синтез, что приводит к увеличению генерации оксида аз (NO) макрофагами. Действуя в пределах собственной пластинк слизистой оболочки тонкого кишечника, это соединение участву в формировании гипсрпроницаемости, воспалительного отека сл эистой оболочки и вовлекается в патогенез происходящих в н гистологических изменений. Новым методом лабораторной диа ностики глютеновой болезни может стать определение оксида аз та в свежевыпущенной утренней порции мочи (Эмануэль В. Л. соавг., 2002).

При дуоденоскопии выявляется характерная эндоскопическа картина атрофического дуоденита и еюнита («лаковая», блестящ слизистая оболочка).

Рентгенологические методы диагностики в педиатрии в настоя щее время используют редко. На рентгеног раммах кишечника пр глютеновой болезни определяются расширение тонкой кишки, усн ление ее сегментации и сглаживание рельефа слизистой оболочки нарушение пассажа контрастного вещества, уровни жидкости в пет лях кишечника. Лечение аглюгеновой диетой приводит к зпачи тельному улучшению рентгенологической картины.

Важное диагностическое значение имеют изменения копрогра мы. Характерно обнаружение в кале большого количества нейт ральных жиров (стеаторея), крахмала и непереваренной клетча- ки; снижение рН кала. Практически всегда выявляется дисбиогг ноз кишечника с преобладанием роста условно-патогенной флоры значительным дефицитом лакго- и бифидумбактерий.

Для оценки степени нарушения кишечного всасывания в детс кой практике используют пробу с D-ксилозой, экскреция которой^ мочой у пациентов с глютеновой болезнью значительно снижен (менее 15% введенного препарата в течение 9 ч). При нагрузке ди сахаридами обнаруживают плоские сахарные кривые. Важным яв лястся уточнение суточной потери жира с помощью метода Ван д Камера.