Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций

9)получающие неадаптированные молочные смеси;

10)с отягощенной наследственностью в отношении нарушений поефорно-кальциевого обмена.

Специфическая профилактика рахита детям с нсдоиошенностыо

I степени проводится с 10М4-го дня жизни - по 500-1000 ME витамина D в сутки ежедневно в течение первых 2 лет, исключая летние Мсицы. При недоношенности II и III степени витамин D применями it дозе 1000-2000 ME ежедневно в течение первого года жизни, а Ни втором году - в дозе 500 1000 ME, исключая летние месяцы. Р»доношенным детям, кроме витамина D, следует дополнительно Щшачать препараты кальция и фосфора или кальцинированный •орог с 17 20-го дня жизни до 2,5-3-месячного возраста, так как Цгриичпый дефицит кальция и фосфора лежит в основе развития

Цеопепии у этих детей.

Противопоказанием к назначению профилактической дозы |Итмина D являются идиопатическая кальциурия (болезнь ВильШСи Бурнс), гипофосфатазия, органическое поражение центральIHll нервной системы с симптомами микроцефалии и краниостсноДети с малыми размерами родничка имеют лишь относительно противопоказания к назначению витамина. Специфическая

Цпфилактика рахита им проводится с 3-4 мес жизни.

Прогноз

При рациональной терапии классического рахита прогноз в (дом благоприятный. Перенесенный в раннем возрасте срсднетя- fe)li.iii и тяжелый рахит может оказать неблагоприятное воздейЦНс на рост и развитие детей в старшем возрасте. Практически (Икичненно остаются обусловленные стойкими поражениями кос-

деформации скелета - черепа, грудной клетки, конечностей •(ежи» и др.); сохраняются сколиоз, плоскостопие. Для девушек •(большие проблемы вызывает искривление нижних конечностей IК медицинском плане, изменение формы таза (плоскорахитичес- tаз), что порой бывает преградой для естественного родоразре1йии и является показанием к кесареву сечению. Довольно часто питается кариес молочных, а затем и постоянных зубов. В тяже- |Щ случаях возможно отставание в росте. В школьном возрасте

развиться близорукость.

гипервитаминоза D невозможно. Педиатрам известна крылата» фраза: «Лучше легкий рахит, чем легкий гипервитаминоз D». Про. филактика и лечение рахита высокими дозами витамина D, особен» но применение распространенного за рубежом метода толчка, (stoss-терапия), породили болезнь, более опасную, чем сам рахит. Процессы всасывания и метаболизма витамина D весьма иидини дуальны, порог токсичности также имеет большие индивидуальный колебания. Ряд авторов считают, что гипервитаминоз D может рая виваться уже при приеме доз, десятикратно превышающих физной логически обоснованную профилакт ическую дозу 400 ME (Мали цев С. В. и соавт., 1998). Это особенно актуально для недоношен*, ных детей и детей первого года жизни. В последующие возрастим] периоды, по мере созревания систем детоксикации витамина D, т<Г лерантность к нему возрастает. Возможно развитие гинервитамн ноза D вследствие ошибочного использования концентрированны растворов витамина, бесконтрольного применения ви гаминизиро) ванных продуктов питания.

Патогенез

При гипервитаминозе D кальцитриол активизирует функций остеокластов, что вызывает гииеркальциемию, усугубляющую повышением всасывания кальция в кишечнике, и увеличивает рф абсорбцию кальция в почках. Избыток кальцигриола оказыва токсическое влияние на клеточные и субклеточные мембраны. Пр разрушении лизосом высвобождаются и поступают в клетки их фс менты, нарушается активность органов и систем, в том числе иеч ни и почек, что ухудшает их метаболическую и экскреторную фуи кции, нарушается кислотно-основной баланс. Гиперкальцием^ ведет к кальцино.зу крупных сосудов и клапанов сердца.

Клиническая картина

Клиническая картина гипервитаминоза D характеризуется in гоксикацией, анорексией, рвотой, бледностью кожных покровом землистым оттенком, задержкой прибавки или падением масС(

U IIU, полиурией, полидипсией, обезвоживанием. У детей старшего Возраста могут быть головные боли, слабость, боль в суставах, понижение артериального давления, реже - нарушения сердечного |шгма и судороги.

Передозировка витамина D во время беременности может приводить к выкидышам или вызывать гиперкальциемию плода, что поражается задержкой внутриутробного развития по типу дисплаIIIit или гипотрофии. Для гиперкальциемической эмбриофетопатии | пецифичны стеноз аортального клапана, метаболический субэндикардиальный фиброэластоз, дисплазия зубных зачатков.

Осложнения гипервитаминоза D дисметаболическая нефронаtiiii и пиелонефрит, нефролитиаз, нефрокальциноз, ангиокальциноз. i Лабораторные критерии гипервитаминоза D у детей - повышение содержания фосфора и кальция в крови и моче, компенсаторное увеличение уровня кальцитонина, снижение содержания паратгормона И увеличение концентрации кальцидиола (более 70 нг/мл) в крови. Иииболее достоверным признаком служит гиперкальциурия экскреции с мочой более 2 мкг кальция на 1 кг массы тела в сутки.

Лечение

Терапия гипервитаминоза D должна проводиться в стациона- Ш Необходимо срочно отменить препараты витамина D, УФО, Включить инсоляцию. В питании уменьшают количество или даже •включают продукты, богатые кальцием: сыр, молоко, творог, йоВрт, кефир, сливки, сметану, чернослив, изюм и др. Рекомендуют-

• продукты растительного происхождения, злаки, так как они свяНпают витамин D в кишечнике и способствуют его удалению. Для Ашмвания витамина в кишечнике можно использовать также эн- I•Юсорбенты: холестирамин, энтсросгель, алмагель и др.

Практически всем пациентам назначают дезинтоксикационную Цр.шию в режиме форсированного диуреза с использованием 5% растра глюкозы, раствора Рингера и мочегонных средств (фуросемид). ИИ нереальным антидотом является динатриевая соль этилендиамин- •рнуксусной кислоты (Na-ДЦТА, трилон Б). Препарат дают внутрь |Н вводят на 5 % растворе глюкозы внутривенно капельно в течение |ljt 'I и дозе 50 мг/кг, лечение продолжается 3 6 дней. С целью умень- •Ьннм процессов абсорбции кальция в кишечнике и мобилизации его

из кости, ускорения выведения кальция из организма назначают н низолон из расчета 1-2 мг/кг в сутки в течение 7 10 дней.

Вкачестве антагонистов витамина D используют витамины

Е.В тяжелых случаях применяют фенобарбитал, внутривенно пельно вводят препараты кальцитонина (миакальцик, сибака цин) по 5 10 ЕД/кг 1 раз в сутки в течение 3 4 дней под контро уровня кальция в крови и моче.

Профилактика

Важно точно соблюдать правила лечения рахита, дозировку п наратов витамина D, осуществлять врачебный контроль за каж ребенком, получающим препараты кальциферола как с профии тической, так и лечебной целыо. Периодически необходимо про рять уровень кальция в моче с помощью пробы Сульковича (1 р 10 дней). Для проведения пробы специальный реактив (Acidi оха

2,5, Ammonium oxalici 2,5, Acidi acetici 5,0. Aquae destillate ad 150 смешивается с мочой в соотношении 1:2. В норме определяется л кое помутнение сразу или через несколько секунд; при гипокальц урии смесь остается прозрачной; при гиперкальцийурии выраж ное помутнение возникает сразу. При положительной пробе Cy.ni. вича витамин D отменяют и проводят лабораторное исследован уровня кальция в крови, назначают антагонисты витамина D.

Литература

Бисярина В. П. Рахит: В кн.: Клинические лекции по педиатрии. М., 1975, с. 126 I Запруднов Л. М„ Григорьев К. И. Рахит у детей. М., 1997.

Коровина Н. А.. Чсбуркин А. В., Захарова И. Н. Профилактика и лечение pax детей. М„ 1998.

Майданник В. Г. Рахит: В кн.: Педиатрия. Киев, 1999.

Мальцев С. В., Шакиров Э. М., Архипова Н. Н. Диагностика, профилактика и л ние рахита у детей: Метод, рекоменд. Казань, 1997.

Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста: Метод, рекоменд. 1990.

Струков В. И. Рахит у недоношенных детей. Пенза, 1999.

Лекция 7

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ

К железодефпцитным состояниям следует относить расстройки. при которых в связи с дефицитом ионов железа происходят •мнительные структурные н трофические изменения в организме. МшЮолсе типичным патологическим состоянием, обусловленным •фицитом железа, является нарушение синтеза тема с последующим формированием железодефицнтной анемии. Железодефицит- •и анемия (ЖДА) распространена преимущественно в детской по- |ушщни, особенно в первые 2 3 года жизни. По данным ВОЗ, деицнг железа той или иной степени выраженности имеется у 20 % •Селения планеты. Чаще всего анемии встречаются в Индии, Из1име и странах Латинской Америки. В России распространенность ринита железа у детей колеблется от 17,5 % (у школьников) до 60 % (у детей раннего возраста) (Коровина И. А. и соавт., 2001).

ОБМЕН ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ

Приступая к рассмотрению железодефицитных состояний, в час- KK ITI ЖДА, остановимся на обмене железа в организме. Железо - ни из важнейших по значению элементов, он составляет 0,0065 % Ссы тела и является основным компонентом различных структур- X белков и ферментов.

1апасы железа начинают создаваться в период вынашивания Ода. На протяжении нормально протекающей беременности мать (Кдает ребенку 300 мг железа, наиболее активно этот процесс про- пс i с 28-32-й нед беременности. К плаценте железо матери дос- ш е т с я транспортным белком трансферрином. Этот белок, вычитываемый гепатоцитами. является универсальным переносчиDM железа в организме. Он участвует во всех процессах переноса

1 48 Лекция

железа: из кишечника в костный мозг, из запасного фонда в плл му. ткани и т. д. В норме трансферрин связан с железом па '/,. а У его свободны. От т рансферрина зависит общая железосвязываюшл способность сыворотки. В последние годы открыт еще один трап" портный белок - лактоферрин, который содержится в молоке, сип виальной жидкости, желчи, слезах. Роль этого транспортного бед ка еще изучается, но есть доказательства его участия в иммунно ответе, осуществлении бакгериостатичсской функции.

Плацента непреодолима для материнского трансферрина. То ный механизм переноса железа от матери к плоду неизвестен. Оч видно, что транспорт железа через плацентарный барьер являете активным ферментативным процессом, осуществляемым протк градиента концентрации только в одном направлении от матер к плоду, в организме которого элемент захватывается фстальны' трансфсррином и доставляется в костный мозг и другие органы Патологическое течение беременности, сопровождающееся нарущ' нием маточно-плацентарного кровообращения, приводит к деф циту железа в организме ребенка. Ранняя перевязка пуповины м жет лишить новорожденного ребенка 20 50 мг железа. Ян

В организме железо распределяется на несколько функционал" но самостоятельных фондов: основной, запасной, тканевой и трап портный (рис. 7.1). Основной фонд железа представлен желез эритрона; на его долю приходится 60 70 % всего железа органи; ма. Это железо циркулирующих эритроцитов и эритрокариоцито костного мозга. Клетки костного мозга, содержащие гранулы ж леза, называются сидероцитами и сидеробластами.

Около '/, всего железа организма человека сосредоточено в :| пасном фонде. В нем железо находится в основном в форме ферр| тина и гемосидерина. Ферритин содержится практически во вс клетках организма, но в наибольшем количестве в печени, мы цах, а также в ретикулоэндотелиальной системе. Внимание иссл дователей в последнее время привлекает плазменный ферритн Биологическая роль его до конца не ясна, но не вызывает сомнем! что этот белок точно отражает запасы железа в организме. Гемос дерни производное ферритина, он нерастворим в воде, железа него освобождается труднее, чем из ферритина. Запасы железа м гут быть мобилизованы при повышенной потребности в нем, пр чем используется преимущественно железо ферритина. Наличие'.»

Поступление железа с пищей

П.*. 7.1. Схема внутреннего транспорта железа (модифицированная схема III Идельсона, 1978)

ILcnqro фонда предохраняет организм от токсического действия •ободно циркулирующего железа.

Незначительное количество железа содержится в тканевом фон- , '.)то железо миоглобина (дыхательного белка скелетной и сермной мускулатуры), железосодержащих ферментов и нефермент- |н железо клетки. Железо входит в состав цитохромоксидаз, сукИна гдегидрогеназ и других ферментов, участвующих в окисли- н1,ио-восстановительных процессах и ответственных за тканевое

ш и п и е . Поэтому этот фонд железа очень важен. Уменьшение ко-

150 Лекция

личества железа в ферментах непременно сказывается на состояиц тканей организма.

Транспортный фонд представлен трансферрином, насыщенны ионами железа. Роль трансферрнна уже была рассмотрена.

После рождения антенатальные запасы железа быстро истой ются, что связано с интенсивным развитием ребенка. Суточная ф зиологическая потребность в железе у детей составляет 0,5- 1,2 м Эта потребность пополняется за счет извлечения экзогенного жел за из пищи и/или утилизации железа из перечисленных эндоге пых фондов. Железо из женского молока усваивается наиболее :н' фективно, на 38 -49 %. Из коровьего молока абсорбируется не бол 10 % железа. Тем не менее даже при естественном вскармливании 3-му мес жизни у недоношенных детей и к 5 -6-му мес у доноше пых возможно формирование дефицита железа.

Основное количество железа всасывается в двенадцатиперстно кишке и в начальном отделе тощей кишки, хотя этот процесс нач нается уже в желудке (Рудакова Т. Л., 1970). Всасывание железа желудочно-кишечном тракте зависит от многих факторов, таких ка возраст ребенка, характер пищи, особенности химического соедин пня железа в пище и др. В первые 3 мес жизни абсорбция железа к леблегся в пределах от 15 до 96 %, в последующие годы снижается 7-17 % и вновь увеличивается в пубертатном периоде. У девушек п требность в железе особенно повышается в связи с менструальным

растительной пиши (3-8 %). Это связано с тем, что гемовое желе животного происхождения утилизируется эпителиоцитами тонк кишки активнее. Эффективнее всего усваивается железо из рыб куриного мяса и сои (20-22 %), значительно меньше (4 8 %)

яиц, пшеницы, ржи. куриной печени.

Доказано, что всасывание железа наиболее эффективно, есл питание ребенка разнообразное, пища животного и растительно" происхождения сбалансирована и употребляется совместно (см шанное питание), в таком случае извлечение элемента достигает I 20 %. Этот факт является серьезным аргументом прот ив разделы)' то и вегетарианского питания в детском возрасте. Исследовате; считают, что при дефиците железа в орг анизме его всасывание

илудочно-кишечном тракте не увеличивается, так как абсорбционная поверхност ь кишечника не изменяется. Усвоение железа знаЩсльно снижается при заболеваниях пищеварительного тракта.

11з кишечника железо поступает в кровоток, связываясь с трансррином. Последний осуществляет его доставку к эритрокариоци- м костного мозга, к клеткам запасного и тканевого депо. Есте- (иснные потерн железа составляют у детей 0,1-0,3 мг/сут, у подро-

бном до 1 мг/сут; железо теряется с испражнениями, волосами, itIом, ногтями. Кроме того, потери индуцируются геморра! ичес- им синдромом (кровотечения, геморрагические сыпи и др.).

Железо, доставленное трансферрином в костный мозг, поступа- п митохондрии нормобластов. Гам оно взаимодействует с протоирфирином, в результате чего образуется гем. Соединение гема с Hi и пептидными цепями глобина приводит к образованию в норобластах гемоглобина. Гуморальная регуляция эритропоэза осуИчтвляется эритропоэтином, который синтезируется в почках, ршропоэтин поддерживает пролиферативный пул эритроидных пммиттированных предшественников, способствует их диффереиИровке, ускоряет освобождение ретикулоци гов из костного мозга.

Э Т И О Л О Г И Я

Причины дефицита железа разнообразны. Мы считаем, что ло- ]Чнее классифицировать причины в зависимости от времени воз1кновения на анте-, интра- и постнатальные.

Антенатальные причины. В антенатальный период, как извест- , происходит депонирование железа в организме плода. Насчинается достаточно много причин истощения депо железа у буду- "го ребенка. Можно разделить их 2 группы: со стороны матери и I т р о н ы ребенка (плода).

Со стороны матери это прежде всего причины, связанные с наши ическим течением беременности: нарушение маточно-плацен- рного кровообращения, плацентарная недостаточность, гестозы, ждевременное прерывание беременности и перенашивание, обо- )ние соматических заболеваний, инфекционные болезни, спектр Юрых достаточно широк. Серьезное значение в генезе сидеропе1н имеют фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения, ычно сопутствующие угрозе прерывания беременности, отслой-

ходиг перераспределение поступающего от матери железа к оолаЯ активно развивающему плоду или «переток» крови от одного шн* да к друг ому (синдром фетальной трансфузии).

в различных странах мира страдают железодефицитной анемией. « скрытый дефицит железа встречается среди них еще чаще у 49 99% Если плод получает недостаточное количество железа от матери, Р( депонирование элемента снижено и на самых ранних этапах постна тальной жизни резко возрастает потребность в экзогенном железе, j

Практически у всех недоношенных детей развивается железодв! фици гпая анемия, степень анемии и сё тяжесть зависят от с р о к о в недоношенности. В любом случае у недоношенного ребенка запасы железа меньше, чем у доношенною.

Интранатальпые причины. В иптранатальный период возник» новспие дефицита железа связано в основном с патологическим ю« чением или неправильным ведением родов. Потери железа во время родов возможны при преждевременной отслойке плаценты, трансфузии крови плода в кровоток матери или в систему кровообращения близнеца (обычно это наблюдается при преждевременном илН'1 позднем перевязывании пуповины). Ятрогенная потеря желез®! обусловлена кровотечениями, возникающими вследствие травма»!' тичных акушерских пособий, высокою поднятия новорожденного! над операционной раной при извлечении путем кесарева сеченни, Велико значение частых заборов крови из вены плода для последом вания параметров гомеостаза.

Постнатальные причины жслезодефпци гных состояний памно»; го разнообразнее.

1. Большинство врачей первое место отводят уменьшению п<м ступления железа с пищей, то есть алиментарному фактору. РанниМ перевод ребенка на смешанное или искусственное вскармливаним использование неадаптированных молочных смесей, вскармлшм. ние коровьим или козьим молоком - вот перечень факторов, пред^ располагающих к сидеропении. В последние годы появились coofll щеп и я о возникновении у новорожденных при вскармливании KQfl ровьим молоком микрокровопотерь из желудочно-кишечного траки та, обусловленных влиянием термолабильного белка молока.