Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций

язвенная болезнь .желудка и двенадцатиперстной кишки, основные па-

психотерапии (в том числе семейной), реабилитации.

Приведены многочисленные клинические примеры из практики авторов, иллюстрирующие особенности течения того или иного заболевания.

Мы надеемся, что книга будет полезна широкому кругу читателей - педиатрам, прежде всего амбулаторного звена, подростковым врачам, специалистам узкого профиля, студентам старших курсов медицинских вузов и слушателям системы последипломного образования.

Авторы

Лекция 1

ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Правильная организация питания предусматривает поступление и организм не только достаточного количества пищи, но и ее определенный качественный состав, соответствующий адаптационным мозможностям желудочно-кишечного тракта ребенка и уровню его обменных процессов. В ходе индивидуального развития организма уровень обмена веществ меняется, что и определяет разнообразие иеличин возрастных потребностей человека в питательных веществах и энергии. Нормы физиологических потребностей периодически пересматриваются в связи с изменяющимися социально-биологи- ческими условиями и новыми методическими подходами к изучению метаболических процессов в организме человека. Так, в последние и)ды в России были снижены нормы потребления белка для детей первого года жизни, но они по-прежнему в 2-3 раза выше норм, рекомендованных ООН (1996), и составляют 3-3,5 г/кг и 1,02 г/кг соответственно. По данным ФАО/ВОЗ (1985), нормы потребления белка не должны превышать 1,48 г/кг.

Самочувствие и здоровье ребенка, особенно в первый год жизни, зависят от правильного питания. Самой лучшей пищей для грудною ребенка, бесспорно, является материнское молоко. Естественное (грудное) вскармливание - оптимальный способ питания детей первого года жизни, обеспечивающий наиболее высокий уровень «доровья и устойчивость к воздействию неблагоприятных внешних факторов.

В 80-х годах прошлого столетия произошла революция во взгля- I.Iх на вскармливание детей, суть которой заключается в резком поиороте в сторону естественного вскармливания. В совместной декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ (Женева, 1989) сформулированы основные

Таблица 1-2. Универсальная схема вскармливания для детей второго полугодия жизни

Сводные данные о сроках введения прикорма и объеме продуктов в зависимости от возраста ребенка представлены в габл. 1-1 R табл. 1-2 приводится примерное меню для здорового ребенка второго полугодия жизни.

Продукты с общего семейного стола дети способны потреблять к годовалому возрасту, после чего набор продуктов не следует модифицировать для удовлетворения особых потребностей ребенка. В последнее время появилась положительная тенденция к продлению грудного вскармливания до возраста ребенка 17,-2 лет. Необходимо помнить, что одной из фундаментальных эволюционных особенностей грудного вскармливания является замедленное биологическое созревание потомства, и только человеку в мире живого свой-

ПМмшо самое длинное детство, позволяющее обеспечить гармоничHih II, ра звития ребенка.

Находясь на грудном вскармливании, ребенок сам регулирует •Нмичоство получаемой пиши. При грудном вскармливании прак-

• H I I V M I не отмечается случаев переедания, тогда как при искусст- М||1ом мать нередко старается, чтобы ребенок выпил из бутылочки •Ь до последней капли. Контролировать количество получаемой •0i4iM>M пищи следует при введении прикорма. Наибольшего вниННшч I ребуют как ослабленные дети, так дети с избыточной массой Вин ( уточное количество потребляемой нищи в основном зависит М «(чраста ребенка, ею физического развития и массы тела. Так, в эмпием при нормальном физическом развитии ребенок в возрасте ф| ' мое должен получать в сутки пищу в количестве '/, массы тела,

•( » 2 до 4 мес - 750 -800 мл, «и 4 до 6 мес - 800-900 мл.

I 1арше 6 мес - 1000-1100 мл.

Примерная норма пищи на одно кормление определяется деле-

• | | М суточного объема на число кормлений. Вместе с тем на нрак- Ц(нг i юдует ориентироваться на аппетит ребенка: не ограничивать Цирипю, если он не насытился, и не заставлять есть насильно, если fti in м швается.

0|ц.сктивным показателем нормального развития ребенка являHVH равномерное, в соответствии с возрастными нормами нараста- Ш рос I а и массы тела (табл. 1 -3), окружности груди, хорошее состо- |Ц|>' кожи, спокойный сон, высокая сопротивляемость инфекции.

Примерно 5 % детей имеют массу тела при рождении более 4200 г lk|i\ миме дети), другие же, родившись со средней массой тела, увеличиСс I ораздо активнее, чем требуется. Кормление таких детей предВян<|'|<1 определенные трудности для родителей и врача. При избыточен массе гола ребенка надо стремиться не к ее уменьшению, а к иреНкмршцсиню се дальнейшего увеличения. Излишне строгая диета мо- Щ| принести вред и отразиться на развитии ребенка. Однако необхо- Н р и стремиться оптимально снизить калорийность пищевого рацио- )Ц Никите ребенка должно строиться на удовлетворении оптималь- н о , н Hi' максимальных потребностей в пищевых ингредиентах. При-

2 0 2 Лекция ЮЩ

Литература

Аллергические болезни у детей. Под ред. М. Я. Студсникииа, И. И. Балаболкнна. I99X.

Атопичеекнй дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика: Научно-lif тическая программа. Руководитель А. А. Баранов. М., 2000.

Балаболкин И. И., Гребснюк В Н. Атонический дерматит у детей. М., 1999. Воронцов И. М ., Маталыгина О. А. Болезни, связанные с ншцевой сенсибилизан

детей. Л., 1986.

Наружная терапия атонического дерматита у детей. Под ред. Л. Ф. КазначесвоИ восибирск, 2000.

Смирнова Г. И. Аллергодерматозы у детей. М., 1998.

Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозамн. Под ред. Л. <1> начеевой. Новосибирск, 2000.

Торопова Н. П., Синявская О. А Экзема н нейродермит у детей. Екат еринбург, I

Лекция 9

КЛАПАННАЯ ПАТОЛОГИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

' Заболевания органов пищеварения у детей приобрели в настоящим исторический момент важнейшее значение. Многочисленные Эпидемиологические исследования, проведенные в различных росВйских регионах, указывают на неуклонное увеличение распрост-

• н с н н о с т и заболеваний желудочно-кишечного тракта, в среднем kit 5 % каждый год (Денисов М. Ю., 2000; Запруднов Л. М., 1997).

Рост гастроэнтерологической патологии связывают со многими факторами. Имеют значение алиментарные нарушения (погреш- Ь с г и в режиме питания, качественный и количественный дефицит IhipiieinoB, еда всухомятку, употребление значительного количсjlina консервированных продуктов взамен свежих ouoiueii и фрук1141), неблагоприятные социальные факторы (стрессовые ситуации

• семье, недостаточная финансовая обеспеченность семей, конфликты н школе, на улице), ухудшение экологических условий (повышение общей загрязненности воздуха, воды, продуктов питания, использование в быту синтетических моющих средств и т. д.), повышенная заболеваемость детей (наличие очагов хронической ип- •скции, паразитозы, частые и длительные простудные заболевания, вторичные иммунодефициты) и др. Особую роль играет улучшение

шелудочно-кишечного тракта способствует углубленным научным Взысканиям в области детской гастроэнтерологии, уточнению ме-

• ш ш з м о в формирования и хронизации патологических процессов. Щелыо настоящей лекции является освещение некоторых теорети-

ческих и клинических аспектов клапанной патологии верхнего ilffl дела пищеварительного тракта у детей. Системное изложение г« ретических и клинических основ нового научного направлении v' клапанной гастроэнтерологии - принадлежит отечественному у4 ному профессору Я. Д. Витебскому (1919-1992).

КЛАПАННЫЕ СТРУКТУРЫ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Анатомо-функциональная обособленность различных отдел пищеварительного тракта человека обеспечивается деятельност клапанных аппаратов, расположенных на границах органов. 111! термином «клапанные аппараты (структуры) п и щ е в а р и т е л ь н в тракта» следует понимать апатомо-физиолог ические образован!) расположенные на границе смежных отделов пищеварителыил тракта, имеющих различные показатели внутренней среды, фум ционально направленные на поддержание оптимального гомеоСГ за желудочно-кишечного тракта. Биологическая целесообразно* такой изоляции определяется различием рН, своеобразием химии кого и ферментативного состава содержимого органов, колИя ственным и качественным различием микробной флоры и т. д. lltl ность постоянства внутренней среды смежных отделов пищевад тельного тракта обусловлена тем, что для правильного функцм нирования всей пищеварительной системы необходимо обеспечен определенных оптимальных показателей среды (концентрации it дородных ионов, ферментативного и химического спектра) кажД го из этих отделов, то есть поддержание их автономности.

В настоящий момент выделяют несколько функций клапан* структур пищеварительного тракта.

1. Регулирование продвижения химуса в аборальном напри! нии от проксимальных отделов пищеварительного тракта к л тальным, что обеспечивает адекватное функционирование сисю в целом. Клапаны выполняют антирефлюксную функцию, то с защищают вышележащие отделы от ретроградного заброса содерЖ мого из нижележащих участков пищеварительного тракта.

2. Разобщение отделов пищеварительного тракта, в котгаГ происходят разнонаправленные, специфичные для каждого отД| пищеварительные процессы.

Л. нилорический, дуоденоею- м.ный, илеоцекальный и клапан большого дуоденального сосоч-

((юлыпого сосочка двенадцатиперстной кишки, или фагерова К>чка) (рис. 9.1). Общими структурными компонентами каждого Щипнного аппарата пищеварительного тракта являются: а) рецеп- тный аппарат (например, в кланане баугиниевой заслонки это

цуоденоеюнальном клапане - барорецепторы (тельца Фатср.1 чини)); б) нервно-рефлекторная дуга; в) исполнительная 4acihi тана. Обычно исполнительная часть клапана представлен;!

зетствующим сфинктером (но это не обязательное условие), гь усиленным циркулярным мышечным жомом. Мышечная ч клапана образована гладкой мускулатурой. Жом должен (1 сильнее рядом расположенной кишечной мускулатуры, чтоб" иешпо ей противостоять.

Следует отмстить, что клапанные аппараты имеют некот общие особенности:

1. Кишечная трубка при подходе к клапанной структуре и1 восходящее направление. Эта деталь очень важна в функциом ном отношении: эвакуация содержимого через зону клапана не жет осуществляться по закону силы тяжести, а происходит то/ при перистальтических движениях, а значит с определенным логическим ритмом.

2.В дистальную часть кишечной трубки из зоны клапана гупает участок, богато снабженный рецепторами.

3.Непосредственно в зоне клапанного аппарата наблюда значительное скопление мускулатуры, всегда располагающей поперечном (а не продольном) направлении и образующей ци лярные или овальные структуры, сила которых значительно пj шает мышечную силу кишечной трубки выше и ниже клапана.

4.С внутренней поверхности клапана обычно отмечается ленная циркулярная складка слизистой оболочки.

Каждый клапан отличается структурой и функциональ предназначенностью. По типу барьерного действия следует ра чать два вида клапанных аппаратов. Первую труппу составлц клапаны относительного барьерного действия. Они способны i дотвращать рефлюкс только до определенного уровня внутрипо стного давления в нижележащем органе: если давление превыш этот уровень, то клапан раскрывается и содержимое забрасыва

ввышележащий орган. Наши исследования (Денисов М. Ю., I1) позволили доказать, что для пилоричсского клапана «аварийн уровень» внутриполостной гипертензии в двенадцагиперстй кишке составляет 180 мм вод. ст. Если впутрииолостпое давлена

inдцатииерстной кишке выше, происходит дуоденогастральиый люкс - заброс содержимого в антральный отдел желудка. Июрая группа клапанов оказывает абсолютное барьерное дей- е. При любом эпизодическом или достаточно длительном но- ц-иип внутриполостного давления они препятствуют возникно- NK> рефлюкса. Классическим примером клапанного аппарата но типа является илеоцекальный клапан; еще Н. И. Пироговым шано, что даже у трупа баугиниева заслонка никогда не допус- 1 обратного поступления содержимого и газов.

Наличие двух типов клапанных аппаратов биолог ически оп- VI.шо. Срыгивание у детей грудного возраста после кормления, Мижка у детей более старшего возраста после приема пищи предиияют собой механизм защиты от перегрузки, переполнения вер- н\ отделов пищеварительного тракта. Поэтому пилорический, анальный и глоточный клапаны являются клапанами отпосиiHoro барьерного действия. В то же время нет никакой биологикоп потребности в сбросе повышенного давления из двенадцацсрстной кишки в желчные протоки. Наоборот, желчевыводящне панкреатические пути нуждаются в особой защите от рефлюкса.

ному клапан большого дуоденального сосочка является клапа- м абсолютного барьерного действия.

ПАТОГЕНЕЗ КЛАПАННОЙ1 ПАТОЛОГИИ

Клапанная патология при заболеваниях органов пищеварения 10гей встречается более чем в 90 % случаев, причем чаще поражали пилорический и кардиальный клапаны. Нарушения функции манных аппаратов могу! иметь врожденный характер. Довольчасто подобные расстройства в детской практике являются следнисм аномальной ротации средней кишки, врожденного пнлороЧиоза, пороков развития кардиального отдела желудка, кольцедной поджелудочной железы и т. д. Удельный вес врожденной Оологии клапанных структур у детей достигает 2025 %.

Патолог ия клапанных структур связана с рядом предрасполакшшх факторов. К ним относят осложнения беременности, poll и периода новорожденное™. При этом нарушается дсятельЮть высших вегетативных центров, возникает дискоординация умкпионирования интестинальных гормонов. Факторами риска