Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций

положения, касающиеся грудного вскармливания. Главное положение состоит в том, что грудное вскармливание не имеет равных среди способов питания для нормального роста и развития детей и в идеале должно быть нормой в первые 4 6 мес жизни ребенка. Давать какую-либо другую пищу или питье находящемуся на грудном вскармливании ребенку до достижения им возраста 4 мес нет необходимости.

Данные возрастной физиологии и биохимии свидетельствуют о том, что первые 3-4 мес жизни ребенка должны являться исключительно молочным периодом (лактотрофное питание). Это обусловлено морфофункциональными особенностями желудочно-кишечно- го тракта ребенка, а также незрелостью ферментных систем и функционального состояния почек, несовершенством иммунного ответа в этот период. При естественном вскармливании не следует стремиться к раннему введению прикорма, так как это может снижать частоту и интенсивность сосания и, как следствие, уменьшать выработку грудного молока, что физиологически неоправданно.

Грудное вскармливание является золотым стандартом оптимального питания, отработанным тысячелетней эволюцией. Преждевременное возникновение или усиление функции, обусловленное вынужденной адаптацией к чужеродной пище, с одной стороны, приводит к относительному отставанию в других направлениях роста и дифференцировки, создавая гетерохронии развития, а с друг ой стороны

к конечной неполноте формирования и гой функции, которая была индуцирована преждевременно (Воронцов И. М., 1997). Искусственное вскармливание нефизиологично для ребенка, оно неизбежно генерирует существенные биологические отклонения и изменение спектра заболеваемости в последующих периодах жизни. Возможно, в частности, развитие гиперлипидемии, гиперинсулинемии, тучности и ожирения, раннего атеросклероза, нарушение поведенческих функций и формирования межличностных отношений, снижение способности к обучению.

Как эквивалент продолжения пуповинной связи внутриутробного периода, грудное молоко содержит широкий комплекс регулирующих и информационных носителей гормонов, биологически активных веществ и стимуляторов дифференцировки отдельных систем и органов, факторов иммунологического регулирования и толерантности.

Важнейшими свойствами женского грудного молока, определяющими его незаменимость для вскармливания младенца, являются:

стерильность; оптимальная для усвоения молока температура;

оптимальный, сбалансированный уровень пищевых веществ, не

i •> «дающий нагрузки для пищеварительной системы новорожденно-

| о;

высокая усвояемость, связанная с наличием ферментов в самом мштке, обеспечивающих аутолитический тип пищеварения;

наличие комплекса бифидогенных факторов, оказывающих блашириятное воздействие на микробиоценоз кишечника ребенка;

наличие широкого спектра биологически активных веществ и

ональный и физический контакт матери и ребенка, «паёк ласками», ^-передаваемая близость матери и ребенка, обусловливающие в 1.1 п.иейшем его социальное поведение и психическое развитие реfнчюк растет спокойным, ласковым, добрым, коммуникабельным.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Кратность кормлений здорового новорожденного с нормальной Miu сой тела устанавливается по его требованию. В первые дни, ког- м м груди матери молока еще мало, продолжительность кормления м../ivcr составлять 20 30 мин, но уже к концу первой недели жизни она не должна превышать 15-20 мин. При режиме свободного вскар- м шиания новорожденного можно прикладывать к груди до 10 I • раз в сутки. Такое частое кормление способствует лучшему стампниснию лактации. Впоследствии по мере роста у ребенка обычно иырабатывается свой режим питания - от 6 до 8 раз в сутки и, как правило, без ночного перерыва (кормление в ночное время сиособiihvri большей выработке грудного молока). При таком режиме ш мрмливания ребенок отличается спокойным поведением, хорошим настроением, крепко спит, дает необходимую прибавку в весе, -I \ матери вырабатывается больше молока и способность к его сек- I" мни сохраняется длительное время.

При каждом кормлении ребенка можно прикладывать к обеим мшючным железам. С учетом того что грудное молоко содержит до

Таблица 2-2. Рекомендуемая суточная потребность в витаминах и ос новпых минеральных веществах в период лактации (по данным зару бежной литературы)

Сторонников лечения гипогалактии гормональными препара-т гами (пролактином, окситоцином) из-за невысокой эффективное-! ти такой терапии становится все меньше. Но доказан положитель-1 ный эффект препаратов, стимулирующих синтез эндогенного про-1 лактина: сульпирида, метоклопрамида; эти препараты н а з н а ч а ю * по 50 и 10 мг (соответственно) 3 раза в сутки за 20 мин до кормления.

Из физических методов для лечения гипогалактии применяютультрафиолетовое облучение молочных желез, электрофорез нико-] типовой кислоты, франклинизацию, ультразвук, локальную декомпрессию молочных желез. Установлен положительный эффект иглорсфлексотерапии. Обычно продолжительность лечения составляет 10 14 дней, увеличение лактации отмечается уже в конце первой! недели.

Литература

Ииринцов И. М. Диетология развития важнейший компонент профилактической педиатрии и валеологии детства. Педиатрия. 1997: 3: 57-61.

II.Я., Сорвачева Т. Н., Куркова В. И. Современная схема вскармливания де- к-й первого года жизни. Педиатрия. 1997; 3: 61 65.

•имь И. Я. Заменители женского молока и их использование в питании детей первого года жизни. Детский доктор. 1999; 6: 42 44.

Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста: Метод, рекоменд.

.тля Европейского региона ПОЗ с особым акцентом на республики бывшего Соиетского Союза. Проект. ПОЗ, 2000.

Инпшие женщины во время беременности, лактации и отлучения ребенка от груди: Mai Третьего междунаролн. симпозиума Института питания Хайнц. СПб, 1994.

Вомременныс аспекты организации питания детей Под ред. Л. Ф. Казначеевой, Л. Д. Щеплягиной. Новосибирск, 2000.

й'улсиикин М. Я . Ладодо К. С. Питание детей раннего возраста. М ., 1991.

Ц|м(мтов И. П. Вскармливание здоровых детей первого гола жизни. СПб., 1995. '1|1Мпн М. В. Лекции по педиатрии. СПб: Фолиант, 2001.

205 Лекция 11

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО И ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА. ОСОБЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ

В связи с интенсивными метаболическими процессами, повыв шейным расходом энергии, обусловленным нарастанием двигатель-1 ной активности ребенка, потребность в основных пищевых веще-1 ствах у детей после года жизни значительно увеличивается. Посге-1 пенно повышается активность пищеварительных ферментов и уси| ливается выработка соляной кислоты, развивается вкусовое воспри-1 ятие, формируется жевательный аппарат, улучшаются процессы! пищеварения и усвоения пищи. Все это позволяет разнообразить! питание ребенка по составу, кулинарной обработке, включать в] меню детей твердые блюда, требующие пережевывания.

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

В возрасте от I до 3 лет происходит переход от трудного вскар! мливания к питанию взрослого человека. Потребность в основных" пищевых веществах остается довольно высокой, необходимое соот-1 ношение белков, жиров, углеводов (Б:Ж:У) в рационе такое же, к а м в конце первого года жизни 1:1:4. Ребенок в сутки должен полу-} чать около 53 г белка, столько же жира, 212 г углеводов; энергети-j ческая ценность суточного рациона 1 540 ккал (табл. 3-1). Важ| но, чтобы на долю белков животного происхождения приходилосщ не менее 70%, на долю растительных жиров - не менее 10%. Поэтов му в питании детей по-прежнему большая роль принадлежит моло-Г к у и молочным продуктам, количество которых должно составлять! до 600 мл в сутки. Однако молоко не следует использовать прост® для утоления жажды. К молочным продуктам с высоким содержа-»] нием белка относят свежий творог, мягкие сыры.

4 6 Л е к ц и яI

Дети раннего возраста могут получать говядину, нежирнум свинину, мясо кур, кролика, очень полезны субпродукты, содержа; щие большое количество фосфорных соединений (печень, сердцй язык). Вместо мяса до 3 раз в педелю ребенку можно давать блюд из рыбы нежирных сортов трески, морского окуня, судака. Не пользуются также мясные и рыбные консервы, специально изготовленные для детского питания.

Ребенку старше года можно уже давать целое яйцо через день; Масло лучше употреблять в натуральном виде - сливочное в б_утер< бродах и готовых блюдах (каши, пюре), растительное - в салатах.

В рацион ребенка обязательно включают разнообразные кру< пы. Лучше всего усваивается гречневая, рисовая, кукурузная, ж менее полезны макаронные изделия. Пшенная, перловая и ячнева* каши являются трудноусвояемыми и используются в питании де< тей более старшего возраста. Потребность в углеводах должнг удовлетворяться в основном за счет овощей (картофель при тгом не должен составлять более половины) и фруктов или ягод. Широкс используется зелень (укроп, петрушка, салат, щавель, зеленый лук) а также редис, репа, брюква, редька.

Такие продукты, как хлеб, молоко, мясо, масло (сливочноеЦи растительное), сахар, овощи, фрукты включают в рацион ребенка ежедневно. В то же время сыр, сметану, творог, яйца, рыбу более рационально давать детям через день или один раз в 2- 3 дня, посте пенно увеличивая дозировку продукта.

Желательно, чтобы дети в течение дня получали два овощных блюда и одно мучное (крупа или макаронное изделие). Мож? но использовать каши, приготовленные с овощами или фруктами. Детям старше года пищу готовят более густой консистенции, сырые овощи и фрукты можно употреблять кусочками, в виде салатов .

По-прежнему большое значение имеет соблюдение режима питания, промежутки между приемами пищи должны составлять не более 4 ч, при необходимости детям до 2 лет можно на ночь дават! стакан кефира или молока. Важно правильное распределение продуктов в течение дня. Более богатые белком продукты (мясо, рыбу, яйца) лучше давать в первую половину дня (завтрак и обед), мо] лочио-paci итсльные блюда на ужин. На завтрак и ужин должно приходиться по 25 % всей суточной калорийности, на обед 35 Щ

I кмпнме детей дошкольного и школьного возраста. Особые проблемы питания детей 47

Ни полдник - 15%. Суточный объем пищи для детей 1'/,- 3 лет со- (KtiiiniMCT 1 200-1 400 мл.

(' р а н н е ю детства следует приучать малыша есть самостоя- (fiii.no, вырабатывать необходимые гигиенические навыки - со- |ми»да1ь чистоту, пользоваться салфеткой, уметь обращаться с

• ю у д о й .

Для детей до 2-3 лет, особенно при сниженном аппетите, рекоЦРМлуется использовать специализированные адаптированные молочные смеси типа «Энфамил Юниор», которые позволяют обеспе- Ц||11. рацион ребенка необходимым количеством витаминов, макро и микроэлементов. Подобные смеси, являясь близкими по со- (чипу к молочным продуктам для детей грудного возраста, реже выцапают реакцию неприятия со стороны ребенка и позволяют без ущерба для нутриентной обеспеченности перейти к общему рацио- и\ питания.

< 'уществепным отличием питания детей в возрасте or 3 до 7 лет КИаяегся повытнение его энергетической ценности, необходимое для «•Oct печения возрастающей двиг ательной активности ребенка. Хотя цнн ношение белков, жиров, углеводов остается прежним (1:1:4), манное значение п р и о б р е т а е т качественный состав р а ц и о н а (1пГ) I. 3-2). Одним из наиболее ценных продуктов по-прежпему осlarioi молоко, однако количество его в рационе должно постепенно 1 возрастом уменьшаться, что связано с естественным «сзарени- |Ци» лактазы кишечника. В сутки ребенок может получать около 4(10 500 мл молока, включая кисломолочные продукты. Потребно, и. ребенка в белках удовлетворяется за счет дополнительного включения мясных и рыбных блюд на завтрак. Суточный объем нити у детей до 5 лет составляет в среднем 1 500-1 700 мл, увеличились к 7 годам до 2 000 мл.

И меню детей этого возраста включают более плотные блюда: тушеные овощи, рассыпчатые каши (гречневую, кукурузную, пшенную, pin оную и др.), отварной рис, плов, вареники, жаркое. Вместо каши Можно давать детям отварные макароны, оладьи. Яблоки, апельсины Н Другие фрукты необходимо давать целиком с целью тренировки жеИИТельного аппарата и укрепления корней зубов. На завтрак и ужин Желательно готовить салаты из свежих овощей и фруктов.

11еобходимо достаточное разнообразие и оптимальное сочетание блюд. В течение дня дети должны получать два овощных и

I кмпнме детей дошкольного и школьного возраста. Особые проблемы питания детей 49

• д н о крупяное блюдо. Следует учитывать сезонные особенности ниыппя. В летнее время, когда расход двигательной энерг ии увеличивается, дети больше бывают на свежем воздухе, суточная Шнюрийность может быть повышена на 10% за счет углеводов. В Шмне-весенний период питание должно иметь белково-углеводи- ftvio и витаминную направленность, обогащено растительной йиачаткой (овощи). Детям до 5 лет нельзя давать шоколад и шомннадные конфеты; предпочтительны зефир, пастила, карамель, Мучне сорта печенья.

Низание детей в дошкольных образовательных учреждениях I |<)У). В составлении рационов питания для здоровых детей, наИодящихся большую часть времени в дошкольных образовательных учреждениях (ясли, детский сад), принимает участие врач. При этом Необходимо придерживаться норм потребления продуктов, разработанных Институтом питания РАМП. Некоторые продукты должны входить в рацион ежедневно (молоко, сливочное и растительное масло, мясо, хлеб, сахар), другие - ребенок должен получать Мрсз день или 2-3 раза в неделю (сыр, сметана, творог, рыба, яйца). Но с увеличением дозировки. В ДОУ составляется десятидневное Меню, используя типовые расчеты химическою состава и калорийности пищи по количеству израсходованных продуктов. Врач долВн'н осуществлять контроль качества питания и своевременно проводить его коррекцию. Для составления меню-раскладки необходимо использовать гак называемую картотеку блюд с указанием выхода порции и раскладки продуктов.

Дети, находящиеся в ДОУ в группах с У 10-часовым пребыванием, получают трехразовое питание, которое обеспечивает примерно 75-80 % суточного рациона. При этом завтрак должен сопим тять 25 %, обед - 35-40 %, полдник - 15-20 % суточной калорийности.

Дня правильной организации питания необходима преемственность организации питания детей в ДОУ и дома. В состав домашни* ужинов следует включать такие блюда, которые ребенок не поНучан в детском саду в этот день. Для этого в доступном для роднички месте размешается меню, с которым они могут свободно ознаЦ0МНI ься. Кроме того воспитатель, передавая ребенка родителям, ((Наказывает об аппетите и характере съеденной пищи.