Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций

Профилактика. Предупредительные мероприятия направлены на обеззараживание источников инвазии, лечение инвазированных лиц. охрану окружающей среды от загрязнения личинками. Для предотвращения механизмов реализации заражения большая роль отводится культурному, санитарно-гигиеническому воспитанию населения.

Цестодозы

Наряду с гсльмннтозами, вызываемыми круглыми червями, и педиатрической практике нередко встречаются заболевания, провоцируемые плоскими червями, в том числе такие цестодозы как I имеиолипидоз. тсниидозы, дифиллобогриоз.

Гим енолепидоз

Этиология. Возбудителем гнмеполепидоза является карликовым цепень Hymenolepis nana, представляющий собой мелкую цестолу беловатого цвета (длина 1,5 3 см, иногда 4,5 5 см, ширина 0,5 -1 мм). Гельминт состоит из головки (сколекса), шейки и членистого тела, или стробилы (рис. 13.6). Головка имеет четыре присоски и короткий втяжной хоботок с одним рядом крючьев. За головкой следует шейка, которая является зоной роста тела паразита. Шейка перехо-

Зрелые яйца появляются начиная с 98 100-й проглогтиды. Конце вые проглогт иды отделяются от стробилы и перевариваются в кишечнике, поэтому яйца карликового цепня можно обнаружить в фекалиях больного. В каждом зрелом членике содержится до 180 инвази онпых яиц, содержащих шестикрючные зародыши, способные вызывать заражение при непосредственной передаче от больного здоровому. В связи с эт им гнменолепидоз относится к группе контактных гельмннтозов. Паразитируют карликовые цепни обычно в нижней части тонкой кишки.

Жизненный цикл возбудителя. Карликовый цепень относится к гельминтам с упрощенным циклом развития, который начинаете» и заканчивается в организме человека, то есть человек служит промежуточным и окончательным хозяином.

Рис. 13.6. Карликовый цепень:

I - головка; 2 шейка; 3 стробила с проглоттидами.

При экзогенном заражении яйца гельминта попадают через рот в пищеварительный тракт человека с загрязненными фруктами, овощами, ягодами, водой, с поверхности грязных рук и игрушек. В тонкой кишке онкосферы высвобождаются из яиц, внедряются в ворсинки и развиваются до стадии цистицеркоида. В этом случае человек служит промежуточным хозяином. Через некоторое время (5-7 сут) цистицеркоиды вновь выходят в просвет кишечника. Здесь они претерпевают последний этап метаморфоза, прикрепляются к слизистой оболочке кишки крючьями головки и развиваются до половозрелой особи. Первые гермафродитные членики появляются на 9-й день после прикрепления к стенке кишки, а на 14-й день созревшие яйца. Весь цикл развития продолжается около месяца.

При эндогенном пути заражения (в случаях сниженной реактивности организма хозяина, хронической воспалительной патологии пищеварительного тракта) из яиц выходят онкосо|)еры, которые здесь же внедряются в ворсинки слизистой оболочки кишечника. Достигая стадий цистицеркоида, они скапливаются в просвете кишечника, прикрепляются к сто слизистой оболочке и продолжают свое развитие до половозрелой особи.

Гельминт живет у человека 1,5 мес. Длительно протекающий гименолепидоз объясняется повторными аутоинвазнями.

Эпидемиология. Источником инвазии является больной гименолепидозом человек. В организм человека яйца обычно попадают через рот (экзогенное заражение) с загрязненными фруктами, овощами, ягодами, водой, с грязных рук и игрушек. Гимеполепидоз имеет повсеместное распространение. Наиболее часто он выявляется на юге России, в странах Средней Азии. Заражаются чаще всего дети от 3 до 12 лет. Лег кому и быст рому заражению детей способствует

I

их наклонность брать пальцы в рот, грызть ногти, принимать пишу без соблюдения элементарных санитарно-гигиенических норм.

Патогенез. Патогенетической основой гименолепидоза является механическое повреждение стенок тонкой кишки (чаще всего нижних ее отделов подвздошной кишки) личинками (цистнцер» коидами) и половозрелыми паразитами. Развитие цистицеркоидои в ворсинках слизистой оболочки тонкой кишки приводит к деструкции и гибели последних. Взрослые паразиты, фиксируясь к ели зисгой оболочке кишечника, в местах прикрепления также вызывают некроз с развитием язв. порой захватывающих мышечный слон

В связи с характерной для этого заболевания высокой интенсивностью инвазии (вследствие постоянной аутоинвазип), когда в организме больного паразитируют одновременно сотни н даже тысячи особей, повреждение тонкой кишки часто значительное. Паразит оказывает сенсибилизирующее воздействие, особенно в тканевой фазе инвазии, что ведет к развитию местной аллергическом реакции. Повреждение структуры слизистой оболочки кишки, язвенные дефекты и мпкрокровопотерп приводят к формированию анемии. Значительную роль играет также токсическое и рефлекторное влияние возбудителя, приводящее к нарушениям функции же- лудочно-кишечного тракта. Всегда развивается упорный и выраженный днебиоценоз кишечника и гиповитаминоз С, В,, PP.

Клиническая картина. Почти у трети больных паразитоз протекает бессимптомно. Для манифестных форм характерен полиморфизм клинических проявлений и различная степень тяжести заболевания. В большинстве случаев гименолепидоз протекает с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта. Больных часто беспокоят тошнота (иногда рвота) слюнотечение, отрыжка, изжога, изменение аппетита. Нередки жалобы на ноющие, тупые боли в животе, главным образом в пупочной области, возникающие приступообразно и не связанные с приемом пиши. Продолжительность болевого приступа может колебаться от 1-2 ч до суток, что иногда имит ирует приступ «острого живота» или кишечной непроходимости. Характерным проявлением гименолепидоза служит неустойчивый жидкий

пучащенный сгул с примесыо слизи, в редких случаях - и крови.

Унекоторых больных отмечаются снижение внимания, рассеянность, ослабление памяти, раздражительность. В ряде случаев дети отстают в физическом и умственном развитии от здоровых

сверстников. Возможны судорожные эпилептиформные припадки, нервные подергивания, обморочные состояния. При гименолепидозе могут быть аллергические проявления (сыпь по типу рецидивирующей крапивницы, кожный зуд, вазомоторный ринит и др.).

В общем анализе крови отмечается гипохромная анемия с умеренной эозинофилией.

Диагноз. Учитывая полиморфизм и неспецифичность клинических симптомов гименолепидоза, установить правильный диагноз без овоскопических исследований невозможно. Болезнь верифицируется при обнаружении характерных яиц карликового цепня в испражнениях больного. Микрогельминтоскопическое исследование рекомендуется проводить трехкратно с интервалами 5 7 дней а применением методов Като, Калантарян и Фюллеборна. В связи с быстрым разрушением яиц во внешней среде испражнения следует исследовать не позднее 3 ч после их выделения.

Лечение. Специфическое лечение гименолепидоза проводится только в стационарных условиях. Назначают празиквател (билтрицид) в дозе 25 мг/кг в сутки в 3 приема в течение одной ночи и утра следующего дня (в 22.00; 4.00; 10.00). Для празиквантела характерны два основных эффекта в отношении гельминтов. Во-пер- вых, в низких дозах он вызывает повышение мышечной активности, сменяющейся сокращением мускулатуры и спастическим параличом паразита. Во-вторых, в несколько более высоких дозах вызывает повреждение тегумента (наружного покрова у червей), механизм которого еще окончательно не выяснен. Полагают, что празиквантел повышает проницаемость мембран клеток тегумента для ионов кальция (и некоторых других одно- и двухвалентных катионов).

Спустя 3 4 ч после последнего приема празиквантела дают слабительное (для удаления разрушенных паразитов): детям до 3 лет настой сенны сложный (венское питье), в более старшем возрасте - магния сульфат. В последующие дни слабительные не применяют. Прием пищи разрешается через 2 ч после приема медикаментов.

До проведения специфического лечения и после него в течение 1-2 мес следует проводить противовоспалительную терапию патологии тонкой кишки (цитопротекторы, адсорбенты, витамины, физиолечение), коррекцию нарушенных функций желудочно-ки- шечного тракта.

3 48 Лекция I 1

Возможно лечение гименолепидоза никлозамидом (фенасалом), однако в настоящее время оно прак тически не применяется в связи с наличием более эффективного препарата - празиквантела.

Больные гимеполепидозом после законченного курса лечения подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес. В упорных случаях этот срок можез быть продлен до 1 года. Первый контрольный анализ фекалий на яйца гельминтов производят через 20 дней, затем ежемесячно. При обнаружении яиц карликового цепня лечение повторяют.

Профилактика. Меры профилактики гименолепидоза у детей направлены прежде всего па выявление и дегельминтизацию источника инвазии. Плановому лабораторному обследованию подлежат дети и персонал дошкольных учреждений, школьники 0- 4 классов (I раз в год), работники общественного питания и приравненные к ним лица, спортивные группы пловцов и другие лица, посещающие плавательные бассейны (при поступлении).

В случае выявления инвазии лабораторному обследованию подвергаются все члены семьи ипвазированного. Выявленные больные и члены их семьи получают одномоментное лечение с последующим контрольным обследованием. Следует иметь в виду, что при гименолепидозе яйца выделяются периодически, иногда с интервалом в 12 нед, поэтому повторные исследования фекалий в очагах следует проводить с промежутками в 2-3 нед.

Важное место в комплексе мероприятий по эрадикации инвазии принадлежит тщательности проведения генеральной уборки помещений, обеззараживания постельных принадлежностей, предметов обихода, игрушек, туалетов, ночных горшков, дверных ручек. кранов, умывальников, настилов, постельного и нательного белья и т. д. с применением дезинфинфицирующих средств. Фекалии. подлежащие дегельминтизации, обеззараживают с помощью растворов дезинфинфицирующих средств.

В комплексе профилактических мероприятий важное место принадлежит санитарно-гигиеническому обучению детей, формированию у них гигиенических навыков (мытье рук после посещения уборных, перед едой, избавление от привычек грызть ногти, класть пальцы, игрушки и другие предметы в рот п т. д.). Каждый ребенок должен иметь индивидуальный горшок, посуду, полотенца и т. д., которые, как и другие предметы быта, должны систематически обрабатываться.

ми червями семейства Taeniidae. В данной лекции рассматриваются тениаринхоз и тениоз - тениидозы, возбудителями которых являются половозрелые особи бычьего и свиного цепней.

Этиология. Возбудитель тепиарипхоза бычий (невооруженный) цепень (Taeniarhynchus saginatus) представляет собой крупную цестоду длиной 6-7 м (рис. 13.7). Сколекс (головка) снабжен четырьмя присосками. Стробила (тело) состоит из множества члеников (проглоттид), находящихся на разных стадиях развития. Формирование члеников происходит у шейки цестоды, в зоне роста. Строение гермафродитного членика представлено на рис. 13.8. В зрелых члениках находится одна лишь матка, которая состоит из медиально расположенного ст вола с 18-32 боковыми ответвлениями. Матка и ответвления наполнены инвазионными яйцами, которых насчитывается до 175 тыс штук. За год одна особь можег отторгнуть до 2500 проглоттид с общей суммой яиц около 440 млн. в которых находятся инвазионные онкосферы.

Возбудитель тепиоза цепень свиной, или вооруженный (Taenia solium). Длина стробилы достигает 1,5-2 м. Головка, кроме чет ырех присосок, снабжена двойной короной крючьев. Яйца свиного цепня по размерам и строению практ ически не отличаются от яиц бычьего цепня. Зрелый членик свиного цепня, в котором содержится до 30 55 тыс. яиц, отличается от членика бычьего цепня не только меньшими размерами, но и числом боковых отверстий матки. которых у свиного цепня 8 16.

Жизненный никл возбудителен. Развит ие бычьего цепия происходит со сменой двух хозяев. Окончательный хозяин человек, промежуточный - крупный рогатый скот, реже буйвол, зебу, як, северный олень. В организме человека половозрелый паразит локализуется в тонком отделе кишечника. Когда стробила достигает нужного размера, перезрелые членики поочередно отрываются от нее и вместе с фекалиями выходят наружу, по могут выделяться и самостоятельно. Ежедневно выделяется в среднем 6 1! (от I до 23) члеников. Ст робила при этом не укорачивается, так как в переднем отделе тела от зоны роста шейки формируются все новые и новые молодые проглотгиды, которые постепенно созревают и отодвигаются кзади.

Рис. 13.7. Строение половозрелой тенииды:

1 - головка (сколекс); 2 шейка; 3 тело (стробила); сколексы свиного (А) и бычьего (Б) цепней.

Попавшие во внешнюю среду стробилы некоторое время двигаются, выделяя большое количество яиц. Во внешней среде наружная оболочка яйца быстро разрушается и остаются онкосферы (в

Рис. 13.8. Гермафродитыый членик бычьего цепня (но Ю. А. Березанцеву, Е.

всргаюший канал; 7 - половой бугорок.

почве, на траве, сене, в местах содержания скота и т. д.), которые сохраняются от нескольких дней до года.

При попадании яйца или онкосфсры в организм животного промежуточного хозяина (например, при поедании травы, сена, загрязненных яйцами паразита) зародыш превращается в следующую стадию цистицерк. Это происходит в мышечной ткани животного (миокард, язык, жевательные и скелетные мышцы) в течение 3 4 мес. Финны сохраняют свою жизнеспособность до 8 16 мес, после чего дегенерируют и погибают. Финны имеют пузырьковидную форму с втянутым во внутрь сколексом, длина которого 1 6 мм. поперечник 4-10 мм.

Развитие до половозрелой стадии гельминта происходит только в кишечнике окончательного хозяина человека, в органы IM которого они попадают при употреблении в пищу недостаточно проваренного финнозного мяса животных - промежуточных хозяев. В кишечнике цистицерк освобождается от тканей, выворачивается сколекс, прикрепляется присосками к слизистой оболочке (обычно двенадцатиперстной кишки) и начинает регенерирован! проглоттиды через 3 мес после попадания цистицерка в организм человека. Взрослая особь бычьего цепня за сутки удлиняется на 7 10 см и достигает длины 6 7 м и более. Бычий цепень, как правило, паразитирует у человека в единственном экземпляре, хотя описаны случаи и множественной инвазии. Длительность парази гированни иногда достигает 20 лет.

Жизненный цикл свиного цепня аналогичен бычьему. Окончательный хозяин человек, промежуточный свинья. Половозрелые цепни паразитируют в тонкой кишке человека. Развитие цистицерка происходит в теле (мышцах, жировой ткани) свиньи в течение 2 2,5 мес. Важной биологической особенностью свиного цепня является возможность развития цистицерков в организме человека, минуя промежуточного хозяина. Попадание онкосфер в желудок человека происходит через рот с загрязненными пищевыми продуктами или непосредственно с загрязненных рук, а также путем забрасывания зрелых члеников цепня у больных тениозом при ретроперистальтических движениях (например, при рвоте).

Эпидемиология. Тениидозы распространены повсеместно, особенно в районах с развитым животноводством (разведение крупного и мелкого скота). Источником инвазии является больной человек, выделяющий во внешнюю среду инвазионные элементы (проглоттиды, онкосферы). которыми заражается промежуточный хозяин, а затем через недостаточно обработанное мясо последнего происходит передача инвазии здоровому человеку. Особенно опасны больные люди, пораженные тениидозами, которые трудятся на животноводческих фермах, а также доярки. В городах заражение может осуществляться через не прошедшее санитарный контроль мясо скота, свиное сало, зараженное финнами ценней (приобретенное на неприспособленных рынках, у частных продавцов и т.д.).

Наибольшему риску заражения человек подвергается при употреблении сырого мясного фарша (проба на вкус), шашлыков и дру-