Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций

ющие движения толстой кишки, которые перемешивают содерж и м|1 и способствуют формированию кала, но не вызывают его н р о д в и я В ния. Пропульсивные движения ослаблены, ретроградные - усплоИмЩ Настоящая лекция посвящена функциональным запорам.

Принято считать, что этиология функциональных запоров м | | | 1 гообразна. Ведущими в детском возрасте признаются алимеигмН ные, гиподипамические и неврогенные причины. Н е р а ц и о н а л ь н Н питание наиболее важный фактор нарушения ф у н к ц и о н и р о в а л и кишечника. Изменение характера вскармливания (для детей | р у щ ного возраста) и питания может привести к появлению дисфунЦИ цин кишечника. На первом году жизни ребенка имеют з н а ч е н и й перевод на искусственное вскармливание, раннее и нерационнли! ное введение прикормов, ранний перевод на твердую пищу и ;|ЦД для старших детей отказ от завтрака, нерегулярный и торопдмИ вый прием пищи, обильная поздняя еда, недостаток жидкости, пН требление высококалорийной, малообъемной пищи (икры, шокйн лада, макаронно-мучных продуктов и др.), содержащей недоста1^И ное количество пищевых волокон - основною стимулятора а д н Н ватной кишечной перистальтики. Закрепляющее действие о к а з ы м Л

При наличии алиментарных причин образуется малое количвИ ство каловых масс, нарушается их продвижение по кишечнику, «МИ держимое на длительное время задерживаются в толстой кишке. Э я Н наиболее отчетливо проявляется в зимнее и, особенно, в весен шц)

время, когда заметно сокращается потребление таких п р о д у к т о в богатых растительной клетчаткой, как овощи (свежие, квашснкМН соленые и т. д.). В странах, где в силу национальных особенности! употребляют только низкосортные, грубые виды муки, содержащие} оболочки зерна (отруби), крайне редко наблюдаются запоры, а щ ( Д же такое серьезное заболевание, как дивертикулез толстой кишК1Ш

Вторым по важности этиологическим фактором функциошииИ ных запоров в детском возрасте является гиподинамия малои<1#И вижный образ жизни, длительное сидячее положение. В этих ях к запорам приводит отсутствие полноценных нагрузок на

цы передней брюшной стенки, малого таза, диафрагму, играющцН важную роль в перистальтике кишечника и акте дефекации.

Часто запоры формируются и связи с необходимостью усилием Поли подавлять позывы на дефекацию при отсутствии соответствующих условий, повышенной стеснительности и чувстве ложного сты- 1.1 Нервные окончания в прямой кишке теряют чувствительность из- i.i регулярного переполнения ее каловыми массами, кал скапливает- ш преимущественно в прямой кишке (дисхезия). Обычно это явление •Ирактерно для «домашних» детей, начинающих посещать детские ••школьные учреждения или первый класс школы. Позднее вставаllliie, ут ренняя спешка, когда подавляются позывы на дефекацию, неНипмательность воспитателей и учителей в школе усугубляют положение. Различные стрессовые ситуации, неблагополучные семейные vn ношения, неблагоприятная обстановка в школе, детском саду отрицательно влияют на общее физическое состояние больного, и в том т е л е на перистальтическую активность толстой кишки, вызывая гак Называемые неврогенные запоры.

По мнению 3. Фрейда («Психология бессознательного») и ряда (Отечественных сексологов (Исаев Д. Н., Каган В. Е. 1988), один из (механизмов запоров у легко возбудимых личностей начинает реамшовываться в детском возрасте. Анальная область считается одрой из важных эрогенных зон. 3. Фрейд подчеркивает, что некоторые дети акт ивно задерживают акт дефекации, вызывают накопление каловых масс в прямой кишке и в последующем при их прохождении через задний проход испытывают сильные сладострастные Шцущения. Это приводит к привычным запорам.

Воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта ча- VIо сопровождаются дисфункцией толстой кишки. Врач должен понимать, что пищеварительный тракт человека является эталоном «диной гидравлической системы. Резкое замедление продвижения Шиловых масс по толстой кишке вызывает повышение внутриполо- •Тпого давления в вышележащих отделах. И как следствие внутриШолостной гипертензии (особенно это касается тонкой кишки) нарушаются моторная функция и переваривающая активность кишечника, развиваются заболевания двенадцатиперстной, тощей и подшдошной кишок, поджелудочной железы, билиарпого тракта, желудка и пищевода.

Нарушение функции толстой кишки может происходить по разным причинам. Имеют значение органическое поражение слизистой Иолочки кишечника, холестаз, пищевая аллергия, паразитарные за-

2 9 2 Лекции III

болевания, перенесенные острые инфекционные заболевания, прим | | пероральных антибиотиков, гормональных препаратов. ИсследомН ния последних лет показали, что запоры могут вызываться новыпюМН ным содержанием пищеварительных ферментов в кале (гиперферма(Я тоз), чзо является следствием нарушенного биоценоза кишечника,•

Практические врачи уделяют недостаточно внимания в о с п а л и ! тельным заболеваниям внутренних половых орг анов у д е в о ч в Я Как известно, воспаление внутренних половых органов н е р е д ш И приводит к изменениям в близко расположенной толстой K I I I I I M I спаечным процессам. Очень часто нарушения стула возникают №j| детей после перенесенных полостных операций на брюшной п о л о н ти по поводу острых хирургических заболеваний. Как следстпиН развивается упорный спаечный процесс, нарушающий нормальны|Н пассаж химуса по толстой кишке.

Запор может быть обусловлен нерациональным использовании ем некоторых лекарств. Препаратами-обстипантами являются сролН сгва от кашля, содержащие кодеин и его дериваты (кодгерпин, но(Н кодион, кодинронт, коделак и др.), фенобарбитал, п р о и з в о д н м И фенотиазина, трициклические антидепрессанты, имодиум, смсктиаН гастроцепин, антациды (алмагель, маалокс и др.), ферментные п р Н параты, некоторые седативиые средства (например, санасон, nrjiijj!' сон, пово-пассит). Злоупотребление клизмами и слабительными}! средствами довольно часто приводит к угнетению физиологичвИ кого рефлекса, вызывающего опорожнение кишечника.

Иногда функциональные запоры могут быть симптомом энлокН ринной патологии (сахарного диабета, гипер- и гипотиреоза, г||И перпаратиреоза и др.), психических и неврологических з а б о л е й I ний, муковисцидоза, миастении и др. В этих случаях на перйШ | план выходит клиническая картина основного заболевания. Пм заболеваниях прямой кишки (трещины, выпадение слизистой оАя I лочки, геморрой) часто формируются функциональные з а п о И I вследствие интенсивной боли при дефекации.

Многообразие симптомов отмечается обычно при длительно существующих запорах. В этих случаях у детей наблюдается хроническая интоксикация организма, ухудшается самочувствие, появляют- ся слабость, раздражительность (норой агрессивность), плаксивость, снижается работоспособность, успеваемость в школе и т.д.

Характерны изменения кожи, она становится бледной, норой с [землистым оттенком, дряблой, теряет эластичность. Обязательный спутник хронических запоров полигиповитаминоз, проявляю - щийся сухостью кожи, шелушением, заедами, сухостью и обложенИОстью языка, неприятным запахом из рта, патологическими изменениями волос и ногтей (повышенная ломкость, мутность). Нередки диспсптические явления тошнота, снижение аппетита, извращения вкуса.

При запоре возможно компенсированное, субкомпенсированНое и декомпенсированное состояние. При компенсированном состоянии задержка стула составляет I 2 дня, запоры усиливаются в шмиее время. При субкомпенсированном состоянии запоры длятся но 2 3 дней, превалируют в зимний и весенний периоды. При деКомпенсированном состоянии стул задерживается более чем на 5 •ней либо самостоятельная дефекация вообще отсутствует, ярко Ьыражепы симптомы интоксикации, полигиповитаминоза, отставшие в физическом развитии, отмечается энкопрез. Кал обычно уплощен, сухой, фрагментирован по типу «овечьего», количество его

К бой кашицеобразную массу. В ряде случаев наблюдаются так начинаемые запорные поносы: после отхождения твердой каловой (робки у ребенка остается чувство неполной дефекации, он вновь Идится на горшок, и при этом выделяются жидкие или кашицеобнпные испражнения.

Больные дети жалуются на урчание, ощущения «переливания», |словкости, полноты, вздутия и распирания живота, особенно в •вой его половине. Иногда возникают боли в животе без опреде- •Икой локализации. Боли нередко связаны с формированием ка- Ноных камней, преимущественная локализация которых - левая |шювина толстой кишки (рис. 12.1). Обычно при дефекации возткает резкая боль в анальной области (из-за образования надры-

2 94 Лекция 11

BOB, трещин в анальном канале) и, как следствие, спазм анальньШ мышц. Дети, не решаясь в последующем на болезненный акт деф«и» кации, самопроизвольно подавляют опорожнение кишечника, Ч1а приводит к длительным задержкам стула, а порой и к потере реф| лекса на дефекацию.

Нередко длительно существующие запоры сопровождаются 3KI копрезом, а именно эффектом каломазания несмотря на отсутч ствие акта дефекации, нижнее белье ребенка загрязняется выдели ниями из ануса. Это явление связано с гидравлическим давлением жидких каловых масс на стенки прямой кишки и анальные сфинк> геры. При этом жидкие массы из вышележащих отделов кишки как бы обтекают плотные каловые массы, скопившиеся в прямой киик ке, вызывают растяжение анальных сфинктеров и непроизвольно выделяются наружу. Энкопрез представляет собой весьма серьезный психотравмирующий фактор для ребенка, испытывающего постов янное чувство вины, насмешки со стороны окружающих. Все эт0| усугубляет патологический процесс.

Осложнениями запора могут быть хронические анальные тро» щины, парапроктит, геморрой, у старших детей чувство постояв» ного полового возбуждения. При постоянных запорах повышается риск формирования онкологических заболеваний толстой кишки.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ ЗАПОРАМИ

Диагностический процесс проводится в два этапа. На первом этапе врачу необходимо оценить анамнез (уточнить факторы, способствующие формированию запора, длительность заболевания и т. д.), данные осмотра (в том числе области ануса) и пальцевого исследования прямой кишки. При осмотре обнаруживают признаки астенизации, снижение массы тела. Живот чаще вздут, увеличен н размере, но может быть и втянут. Пальпация живота обычно безбо» лезненна, определяются комки кала (scybala) в различных отделах толстой кишки (рис. 12.1), чаще в нисходящей и сигмовидной киш« ке, слепая кишка может быть увеличена в объеме и приобретает мешковидную форму. Нередко при пальпации илеоцекального углц! выявляют симптом Герца, свидетельствующий о недостаточности баугиниевой заслонки (ребром левой кисти пережимают в поперечи ном направлении ободочную кишку в области печеночного угла и

больного с запором заканчивается осмотром анальной области. Практически у каждого ребенка

обнаруживают трещины в анальной области, расчесы, гнперкератоз с инфильтрацией тканей, повышенную влажность кожи вокруг ануса. Для осмотра сфинктерной зоны ягодицы следует растянуть в стороны: нередко определяются воспаление (сфинкгерит), растепление геморроидального сплетения, трещины, чаще на задней поверхности анального канала.

Пальцевое исследование ануса и конечной част и прямой кишки является обязательным. Палец вводят осторожно в анальный канал и определяют тонус произвольного сфинктера, сила которого обычно снижена, высота стояния сжимающего кольца уменьшена. Далее производят осмотр по окружности с целыо выявления утолщений, неровностей, рубцов, инфильтратов, трещин, свищей и др.

Затем оценивают анальный рефлекс. При раздражении кожи и слизистой оболочки анального канала головкой булавки, иалоч-

2 9 6 Лекция ЮЩ

кой, свернутой бумажкой или другими тонкими предметами про» извольный (наружный) сфинктер заднего прохода сокращаетецШи Эти сокращения хорошо видны, причем отмечается втяжение заД«|| него прохода. Анальный рефлекс обычно снижен (иногда иолпоо» тыо отсутствует) у пациентов, страдающих недержанием кали, Анальный рефлекс исчезает при длительных заболеваниях, который сопровождаются мацерацией перианальной кожи и нарушением М | иннервации.

Второй этап обследования - инструментальный. Необходимы ми исследованиями этого этапа являются ректороманоскопия и/и ни колоноскопия. Эндоскопически могут быть выявлены различные' структурные изменения толстой кишки, обусловливающие обеги»! нацию например, воспаление слизистой оболочки толстой кишки || различной протяженности, чаще левосторонний и дистальный ко лит. При функциональном запоре изменений слизистой оболочки

ностировать воспалительные заболевания толстой кишки, установить стадию болезни, оценить эффективность лечения. Гистохимическое исследование активности холинэстеразы имеет значение при дифференцировании болезни Гиршспрунга с функциональным мо» гаколоном.

У больных с запорами, как правило, необходимо исключим! гастрит, дуоденит, язвенную болезнь, для чего необходимо пропс дение гастродуоденоскопии.

Рентгенологическое исследование (ирригография) дает возмояМ ность оценить анатомическое строение толстой кишки, выявим, полипы, опухоли, аномалии строения кишки и другие изменения, У здорового ребенка при нормальной перистальтике кишечники полное очищение от ренггеноконтрастного средства происходит и | течение 24 48 ч. При наиболее часто встречающейся гипокинемь ческой дискинезии толстой кишки часть ренггеноконтрастного BC«i щества выделяется в первые 48 ч, а оставшаяся часть задерживаете* в дистальном отделе кишечника до 72-120 ч.

Большое значение для рационального лечения имеет определен ние преобладающего типа двигательных нарушений толстой кишки. Тензографические исследования показывают, что гипермотор»

ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАПОРОВ

Консервативное лечение функциональных запоров достаточна! сложная и длительная задача, оно может быт ь эффективным юлы ко при условии предварительно проведенною обследования бол|И ного. позволяющего расшифровать конкрет ную причину кишечнЯ го стаза у ребенка. Задачами лечения являются нормализация кишечного транзита, устранение болевого синдрома при акте дефекЯ ции, установление рефлекса на дефекацию, коррекция патологиченких состояний п дисбиоценоза кишечника. Важным считается ус г» ранение стрессовых ситуаций, нормализация психологической ой» становки, в большинстве случаев помощь психотерапевта и иевро» патолога оказывает благоприятное влияние па течение заболенА<{ ния.

Организация диетического питания

Диетотерапия первоочередная задача лечения алиментарныv запоров, чаще всего нормализация рациона питания приводит к улучшению состояния без медикаментозного лечения. При назначении диетического питания следует строго подойт и к вопросу о характере двигательных нарушений кишечника, ошибочная тактика может привести к значительному ухудшению состояния.

Способствуют опорожнению кишечника продукты, содержащий органические кислоты: кислое молоко, фруктовые соки, черны хлеб, кислые фрукты и др.; сахаристые вещества: различные сах ра, мед. сиропы, сладкие блюда; соленые блюда; продукты, в C O C T I которых входит углекислота (минеральные воды); жиры; продук ты, содержащие большое количество оболочек растительных клеток: овощи, гречневая, ячневая крупы; продукты в холодном виде; лыс вина.

Задерживают опорожнение кишечника продукты, содержат

танин (черника, крепкий чай, какао, натуральные красные вина)| пища в протертом виде; каши: манная и рисовая: слизистые супы, кисели; теплые и горячие блюда.

Индиферен гные продукты: мясо и рыба в рубленном виде, napi

вые блюда из них; черствый хорошо выпеченный пшеничный хле! изделия из детской муки; пресный творог.

При назначении диеты учитывают тип двигательных нарушений толстой кишки: гиперили гипомоторный. Тип нарушений моторики определяется на основании характера клинической симптоматики. данных электрофизиологического обследования и др. (см. табл. 12-1).

При гипермоторной дискинезии толстой кишки диетическое лечение проводится в два последовательных этапа. На первом этапе следует исключить прием грубой, механически раздражающей пиши, по возможности полностью исключить грубую клетчатку, так как при повышенной перистальтической активности кишечника резко усиливается спазм кишки и, как следствие, возникает болевой синдром, более длительно задерживается стул. В питании можно использовать фрукты (без кожицы) в натуральном виде или соки с мякотью. Рекомендуются салаты, пюре, кисломолочные продукты, мясо и рыба в измельченном виде, белый хлеб вчерашней выпечки, мед, варенье, джемы. Эффективно употребление картофельного сока. В нем содержатся лимонная и молочная кислоты, различные соли, преимущественно соли калия, витамин С и соланин, который обладает атропиноподобным действием. Принимают сырой картофельный сок по четверти или полстакана утром натощак п непосредственно перед обедом. Сок готовят перед употреблением, пропуская промытый и очищенный картофель через мясорубку. или с помощью соковыжималки. Предпочтителен картофель розовых и красных сортов, выращенный без использования нитратных удобрений.

Первый этап диетотерапии обычно продолжается 5-7 дней. После стихания болей в животе, при нормализации моторики и тонуса дистальных отделов пищеварительного тракта приступают к следующему этапу диетического лечения.

На втором этапе лечения, а также при гипомоторной дискинезии толстой кишки задачи диетотерапии следующие: 1) значительное увеличение удельного веса в рационе питания грубой клетчатки; 2) употребление пищевых продуктов, богатых калием; 3) соблюдение достаточного водного режима.

Диета должна включат ь продукты, которые содержат большое количество неиспользуемых пищевых компонентов и имеют достаточный объем (поскольку для акта дефекации требуется расширение кишечника фекальными массами), необходимо также наличие