Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций

В педиатрической практике предпочтительны препараты рас? тельного происхождения. При ваготонии показано применен" настоек плодов лимонника, корня женьшеня, экстракта элеуте кокка и др.; при симпатикогонии - настоев и отваров листа ш (|>ея, плодов и цветков боярышника, корня валерианы, травы и тырника, багульника, зверобоя и др. В сложных случаях могут б использованы новопассит, седуксен, элениум и др. Достижеи более раннего и продолжительного терапевтического эффекта с собсгвуют физиотерапия, игЛорефлексотерания, психотерапия. 1

При клапанной патологии не рекомендуется применение не горых лекарственных средств например, желчегонных npenaj тов. Это связано с тем, что желчегонные средства ст имулируют с рецию желчи, усиливают желчевыделение и неизбежно увеличи ют заброс дуоденального содержимого, основным компоненте которого является желчь, в желудок. Нецелесообразно назначен больным с клапанной недостаточностью, слабостью замыкателем структур миотропных спазмолитиков и холи политиков.

При стойкой недостаточности привратника с дуоденогастральн рефлюксом используют препараты, связывающие компоненты люктата (желчные кислоты) в просвете желудка: энтеросгель, сме фосфалюгель, холестирампн, билишин, полифепан (курс не более дней). Препарат ы для связывания желчных кислот рекомендуется ri нимать за 30-40 мин до приема пищи, а также на ночь. Хорошо свя вают желчные кислоты в просвете желудка пшеничные огруби, можно назначать длительно, особенно при наклонности к запорам

С целью нормализации моторно-эвакуаторной функции пш варйтельного тракта широко применяют домперидон (мотилиум антагонист периферических допаминовых рецепторов. В отлич от мегоклопрамида он не проникает через гематоэнцефаличос барьер и фактически лишен побочных эффектов. Назначав внутрь в виде таблеток или суспензии в дозе 0.25 0,5 мг/кг 3 4 р в день за 15 20 мни до еды и перед сном; разовая доза суспепзи 2,5 5 мл на К) кг массы тела 3 4 раза в день (в 5 мл суспензии держится 5 мг домперидона). Домперидон не следует сочетать с тацидами, т а к как для его всасывания необходима кислая среда,!] аншхолинерт ичйскими препаратами, которые нивелируют э<|) домперидона. Курс лечения 2 3 нед.

Перспективно использование при клапанной недостаточности цитаприда (координакса). Препарат повышает тонус кардиально- р клапана, улучшает пищеводный клиренс, усиливает моторику индеварительного тракта, способст вует ликвидации дуоденогастлыюго и гастроэзофагеального рефлюксов, устранению гипокистической дискинезии толстой кишки. Предназначен для приема щутрь в виде таблеток или суспензии. Детям до 3 лет назначается в !рсднем по 0,2 мг/кг 3-4 раза в сутки, в более старшем возрасте суточная доза составляет от 15 до 40 мг. Суспензию дозируют при омощи прилагаемой пипетки, градуированной на килограммы нссы тела. При лечении клапанных нарушений верхнего отдела нщеварительного тракта цизаприд принимают не позднее чем за

|5 мин до еды и, если нужно, перед сном с каким-либо питьем.

Следует помнить, что прокинетики не рекомендуются при вы- >ком интрадуоденальном давлении, гак как в подобных случаях Они повышают тонус двенадцатиперстной кишки и, следователь-

но, усиливают дуоденогастральный рефлюкс.

Важную роль играет применение средств, повышающих зашитые функции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной ишки. Показаны лекарственные средства, стимулирующие секрснк) слизи (сукральфат, отвары корня солодки, семян льна, смекга др.), улучшающие регенеративные и трофические свойства слиИстой оболочки (солкосерил, актовегин, витамины г руппы В и др.). 'нзначают также препараты калия и магния с целыо ликвидации фицита этих минеральных веществ в слизистой оболочке пищеригельного тракта (магне Bf), аспаркам и др.).

Специальные методы лечения и физиотерапия. Эффективным

особом восстановления дуоденальной проходимости являются чибные промывания двенадцатиперстной кишки. Метод предшшяет собой модифицированное дуоденальное зондирование, и котором в просвет кишки вводят жидкие лекарственные формы щелочной реакцией - антисептические растворы, растворы анОиотиков, бактериофаги или отвары лекарственных растений равы зверобоя, корня аира, солодки, листа шалфея и др.) Лечеб- :е промывания двенадцатиперстной кишки назначают для уменьния воспалительных явлений в слизистой оболочке кишки, сниния внутридуоденального давления, нормализации оттока жел- Н Их производят 1 раз в неделю, на курс 4 процедуры.

2 2 0 Лекция ЮЩ

Особое значение в лечении клапанных нарушений имеет фи! отерапия. Среди традиционных процедур в настоящее время н красно зарекомендовали себя и широко используются в клиннч кой практике озокеритовые или парафиновые аппликации, возд" ствие синусоидальными модулированными токами, ультразвук диатермия на переднюю брюшную стенку. Эффективно также I тельное ночное применение сухого тепла на живот.

Нормализация моторики верхнего отдела пищеварительной тракта возможна путем чрсскожной многоканальной программа" емой электростимуляции двенадцатиперстной кишки с подачей эл трических импульсов пачками с частотой 8 12 в I мин, что соотГ ствует частоте сокращения кишки, и длительностью 10-15 мин.

Высокий терапевтический эффект может быть достигнут с | мощью лечебной физкультуры, особенно при функциональных ф мах нарушений дуоденальной проходимости, обусловленных по товисцеральными расстройствами. Уменьшение дуоденальной пертензии отмечается при исходном коленно-ладоппом или кол но-локтевом положении тела. Лечебная физкультура должна 0 направлена на улучшение двигательной функции желудка и j надцатиперстной кишки, повышение тонуса мышц передней бр ной стенки, улучшение дыхания и кровообращения, укреплен! нервно-мышечного аппарата.

Реабилитация детей с клапанной патологией. Цель реабилЦ!

ционпых мероприятий - устранение причин, вызывающих Hty шения дуоденальной проходимости и клапанной песостоятелм! ти. Известно, что обострениям заболеваний органов пишеваро свойственна весенняя и осенняя сезонность. Поэтому курсы пр ворецидивпого лечения должны проводиться в конце лета (амг и зимы (февраль) и заканчиваться к предполагаемому периоду можных обострений. Нелогично дожидаться времени обострен только тогда приступать к лечению.

Обычно в комплекс реабилитационных мероприятий вкли ют диетотерапию, коррекцию вегетативных расстройств, лечещ промывания двенадцатиперстной кишки, физиотерапию (тепло процедуры, в том числе ночное применение сухого тепла на жив а также оптимальную медикаментозную терапию (прокинет^ препараты, улучшающие трофические свойства слизистой обОГ ки), фитотерапию. В период противорецидивного лечения реАй

вобходимо обеспечить облег ченный режим, исключить перенапряжение. стрессовые ситуации.

Таким образом, коррекция клапанной патологии у детей долж- и быть комплексной, индивидуализированной (с учетом причин, >рмы заболевания и степени компенсации процесса), направлен-

иина лечение основного заболевания с обязательным улучшени-

мпроцессов дуоденального транспорта.

Литература

•Тсбский Я. Д. Основы клапанной гастроэнтерологии. Челябинск, 1991.

ТсГккий Я. Д. Патология желчных путей в свете клапанной гастроэнтерологии. Курган, 1993.

icficKHH Я. Д. Питайтесь рационально. Курган. 1989.

иксов М. IO. Практическая гастроэнтерология для педиатра. М: Ичд. Моксев.

2001.

Таблица 1-3. Темпы увеличения массы тела и роста у детей первого года жизни (среднестатистические данные)

корм таким детям можно назначать несколько раньше принятых cpo-j ков (с 4 мес), преимущественно включать в рацион овощные блюда, ограничивая количество соков и каш, богатых углеводами. Если ребенок не удовлетворяется объемом пищи 1000 мл, то за счет увеличения объема менее калорийных блюд можно повысить суточное количество пищи до 1200 мл, увеличивая в пищевом рационе долю свежих фруктов, мяса] и рыбы. Если ребенок избыточно прибавляет в весе, необходимо повысить его физическую активность.

Трудности кормления недоношенных детей обусловлены значительной функциональной незрелостью их организма. Суточное количество молока, необходимое недоношенному ребенку первых месяцев жизни, равняется почти половине массы его тела. Поэтому основным продуктом пищевого рациона недоношенного ребенка должно быть/ ма теринское молоко, как самостоятельно высосанное, так и (при не-

Н|нм11м<>( | и) сцеженное и скормленное с ложечки, в крайнем случае Mtillnpi м>с пастеризованное грудное молоко. Однако только одно Mty'iiii" молоко не всегда может обеспечить маловесному грудному ЯЦснь v (с массой гела при рождении менее 2500 г) достаточную при- В§!< \ и иссе. В настоящее время имеются высокоадаптированные спеЙМИ'И.ш.н' продукты для вскармливания маловесных детей - смеси- Н|И11фнка горы, которые обеспечивают более значительные темпы Blilirii'iiiui роста и массы тела, чем молоко матери. Эти смеси ребе- М| должен получать вместе со сцеженным женским молоком. Таким Н Ь ЙЮМ. наряду с сохранением основных преимуществ и защитных ^ M i ' l i i естественного вскармливания, маловесному ребенку обеспеHtytpioi возможность интенсивного роста.

вННМв'нш.и' аспекты организации питания детей. Под ред. Л. Ф. Казначесвон, Л. Л. I llli n ми иной. Новосибирск. 2000.

Ыршкнн М Я . Ладодо К. С. Питание детей раннего возраста. М., 1991.

ItiiOi"" II II Вскармливание здоровых детей первого года жизни. СПб., 1995.

Лекция 10

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ

До последнего времени болезни пищевода считались уделом тоЛ ко взрослого населения. Однако современные исследования пока' ли, что эзофагеальные проблемы в детском возрасте наблюдаю! довольно часто. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - наи лее распространенное гастроэнтерологическое заболевание, но и же время практически не диагностируемое педиатрами. Почти у ка дого четвертого пятого ребенка выявляются те или иные жалоб указывающие на заболевание пищевода. Заболевание, как прав» не бывает изолированным, а протекает в сочетании с патологией

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Под термином «гастроэзофагеальная рефлюксная болези (ГЭРБ) понимаюч развитие характерных симптомов и/или вое лительное поражение дистальной части пищевода вследствие ион ряющегося заброса в орган желудочного или, в редких случаях, оденального содержимого.

Распространенность ГЭРБ у взрослых высока: до 10 % нас< пня имеют те или иные жалобы, характерные для этого заболе пия. Классической считается схема «айсберга» (Castell D., 1985),, большинства больных (70 75 %) имеются слабовыраженные и с радические симптомы, по поводу которых они не обращаю!' врачу, а самостоятельно принимают лекарства или пользуются ветами знакомых; это «телефонные» рефлюксы - подводная ч «айсберга». Среднюю, надводную часть «айсберга» (20-25 %),

виляют больные рефлюкс-эзофагитом с выраженными или постойными симптомами, но без осложнений, нуждающиеся в регуляром лечении («амбулаторные» рефлюксы). Наконец, вершина «айЛгрга» - небольшая группа больных (1 5 %), у которых возникли чложненпя («госпитальные» рефлюксы).

По данным зарубежной литературы, частота ГЭРБ в детской поуняции составляет 2-4 %. Предварительные эпидемиологические ис1сдоваиня, проведенные в Новосибирске, показали, что у 65 % школьков старших классов имеются жалобы, позволяющие предположить личис моторпо-эвакуаторных расстройств пищевода. «Эидосконитжи позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» обнарунвается при этом в 6-12 % случаев (Хавкин Л. И. и соавт., 2000).

ПАТОГЕНЕЗ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в настоящее время усматривается в ряду кислотозависимых заболеваний, носкольосновным ее патогенетическим фактором является соляная киста. В то же время ГЭРБ служит классическим примером клапап- ii патологии пищеварительного тракта. Каждый эпизод гастроофагеального рефлюкса следствие недостаточности кардиальто клапана на фоне пониженпото тонуса мышечного слоя ннж- )Г0 пищеводного сфинктера (снижение базалытого давления) или сличения частоты периодов его спонтанного расслабления. Вре-

изаимодействия кислоты со слизистой оболочкой пищевода опЦелястся пищеводным клиренсом и в этом механизме перпстальКа пищевода играет решающую роль.

Физиология аптирсф.иоксного механизма. В брюшной части пинода расположен кардиальный клапан, обеспечивающий защипышележащих отделов от заброса кислого желудочного содермого. Учитывая особую важность антирефлюксной функции кар- I, выделяют целый комплекс анатомических структур, обесиечиющих этот механизм. К нему относят нижний пищеводный сфин- "р (исполнительная часть кардиального клапана), слизистую

зетку» (складку Губарева), ножки диафрагмы, косые мышечные (окна желудка, образующие виллизиеву мышечную петлю, ии- |одно-диафрагмальную фасцию Лаймера, острый угол впадения Шевода в желудок (угол Гиса).

Рис. 10.1. Угол Гиса в детском возрасте:

I нормальное состояние (острый угол) у детей с двухлетнего возраста; 2 4 грудных детей (угол около 90°). --Fi

Доказано, что в занирательном механизме кардии основп" роль принадлежит нижнему пищеводному сфинктеру (FIПС), мышечное утолщение в пищеводе имеет собственную иннервац и кровоснабжение и осуществляет специфическую автономную м горную деятельность, что позволяет считать Н П С обособленны морфофункциональным образованием. В норме тонус Н П С созд ет в нижней части пищевода зону повышенного базального давл: ния протяженностью около 2 см. Давление в этой зоне всегда вышнем в желудке. При отсутствии зоны повышенного базального, ления происходит заброс желудочного содержимого в пищевод гастроэзофагеал ьн ы й рефлюкс.

У новорожденных антирефлюксный механизм развит недоел точно: Н П С слаб и недоразвит, протяженность зоны повышенн го давления всего 0,5-1 см. Угол Гиса имеет большую величин (приближается к 90°), что создает условия для заброса желудочно го содержимого в дистальный отдел пищевода (рис. 10.1). В то ж время тонус пилорического сфинктера желудка достаточно выра