Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций

3 08 Лекцм! Я

—

Физиотерапия

Среди физиопроцедур отметим следующие в зависимости И типа нарушений двигательной активности толстой кишки. Прй гипертонической дискинезии кишечника рекомендуют геплолечН ние (аппликации озокерита, парафина на живот), курс 10-12 ЩЧЙЫ цедур; электрофорез с 0,25-0,5% раствором новокаина, сульфатсИ

процедуры. При гипотонической дискинезии - электрофорезе х д И ридом кальция, прозерином; гальванизация с установкой аиодМ на область живота; синусоидальные модулированные токи в cilliffl мулирующем режиме; закаливающие процедуры, стимулирующий водные процедуры: обливания, ванны, души; Л Ф К . Доказана ММ)1| сокая эффективность иглорефлексотерапии нри функциональных запорах у детей с учетом типа нарушений моторики толстой кищ ки.

Местное лечение

Если у ребенка имеются трещины анального канала, геморрой,' рекомендуют сидячие теплые ванны с раствором перманганата калия 1:1000, введение в анальный канал мази Вишневского, облепихового масла. Хороший эффект оказывают мазь и свечи «Прокто седил». При ограниченном перианальном поражении кожи аллер-

носят I -2 раза в день тонким слоем на кожу анальной области после подмывания теплой водой с детским мылом.

* * *

Изложенная программа во многом поможет практическому врачу при лечении функциональных запоров детей. Следует помнить, что лечение запоров должно быть комплексным, последова тельным. Необходимо создать нормальную психологическую обстановку в семье и вне дома. Только при длительном соблюдении всех требований и правил назначенная терапия даст положительный результат.

i

Профилактика запоров неразрывно связана с теми условиями, Которые способствуют их развитию, и должна начинаться уже в I рудном возрасте.

Наш опыт показывает, что около 1/3 грудных детей страдают периодическими запорами. Это связано только с нерациональной орга- I ипзацией вскармливания. Поэтому для профилактики дисфункций

iТолстой кишки у грудного ребенка необходимо придерживаться ос- I! новных правил вскармливания, детально изложенных в лекции 1. I Напомнимние, так какосновныматеринскоположенимолокоя рац- иондеальныйого источникпитания младенцев:всех пита-

'етчерезвводить2 недприкормобычн ыдодо6-58 раз6-месячногов сутки; возраста детям, находящимся наследуеестественнокак можнвскармливании;о дольше сохранятьпри искусственнотественное мвскармлива- вании соки, фруктовые пюре и прикормы назначают на 2 нед раньше обычного срока (в 4'/,- 5 мес);

в качестве меры профилактики запоров важно обеспечить достаточное в соответствующих условиях количест во жидкост и в рационе ребенка.

После годовалого возраста, по мере перевода ребенка на твердую пищу для профилактики запора ребенок должен получать продукты (но возрасту), содержащие достаточное количество растительных пищевых волокон. Отказ от рафинированной пищи, от еды всухомятку, исключение больших интервалов между приемами пищи, употребление овощей и фруктов, богатых клетчаткой, достаточного количества жидкости - этого вполне дост аточно для нормальной деятельности кишечника

Нередко молодые, неопытнее родители в поисках наиболее «здоровой» с их точки зрения пищи кормят своих детей преимущественно белковой, малошлаковой пищей. Обязанностью врача является назначение детям разнообразной пищи, способствующей нормальной деятельности кишечника.

Для профилактики запоров большое значение имеют правши, но организованный режим дня и адекватная психологическая оМ становка. Рациональное чередование занятий и отдыха, исключи нис чрезмерных нагрузок и психических травм ребенка, достаток» ная двигательная активность, доверительный контакт с ребенком вот основные условия здорового образа жизни.

Сложнее обстоит дело с профилактикой запоров у детей, возниЦ]! кающих в результате систематического подавления естественно! <> позыва на дефекацию при изменении привычных для ребенка yciiejjfl вий (начало посещения детского сада, школы), избыточной ciu,(i ливости или отсутствии гигиенических навыков. В детских учрою ; денпях количество туалетов должно быть достаточным, они допжЩ ны быть теплыми, изолированными друг от друга и содержаться И чистоте.

Большое место в профилактических мероприятиях занимаоИДО выработка с раннего детства привычки к опорожнению кишечниЙН в определенное время дня. Частое подавление дефекации неизбежИ но приводит к запорам, поэтому в борьбе против запоров огром|(1}Н значение приобретает воспитание. Рекомендуется высаживать дН тей раннего возраста на горшок в определенное время по утрам, сохранять в режиме дня определенное, достаточное для дефекацИЯ! время для детей старшего возраста. Воспитательные меры должНИИ вестись пе в направлении немедленной дефекации при п о я в л е н и Я позыва, а путем выработки условного рефлекса на дефекацию • определенное время дня, например до или после завтрака. Извес!1!! но, что у большинства людей в силу выработанного условного рсф( лекса позыв на дефекацию появляется по утрам в одно и то же ирМ мя, тотчас после вставания с постели, приема завтрака и т. д. Защм ры у человека будут сохраняться до тех пор, пока он не усвой i при] вила ежедневно пользоваться туалетом в одно и то же время.

Большое значение имеет поза при дефекации. Мы считаем, одним из важных методов предупреждения запоров является д о Щ кация у дегей старше 3 лет в положении сидя на корточках. ПоДвШ ] ное положение тела способствует активному сокращению б р ю ш н И н мышц и диафрагмы, мускулатуры анальной области.

В заключение отмстим, что с помощью своевременных профи» лактических мероприятий можно предупредить возникновение Щ поров. В числе профилактических мер, помимо соблюдения рацнвиЛ

нального питания, важную роль играют общий гигиенический режим, занятия физическим трудом, спортом, лечебной физкультурой.

Литература

Витебский Я. Д. Основы клапанной гастроэнтерологии. Челябинск: Юж.-Урал. книж. изд-во, 1991.

Нитебскнй Я. Д. Питайтесь рационально. Курган: Б. и., 1989.

Денисов М. Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра. М : Изд. Мокесв.

2001.

Илаткина Л. Н. Лечение хронических болезней органов пищеварения. М .: Медицина. 1994.

ЙСоротько Г Ф. Введение в физиологию пищеварительного тракта. Ташкент: Медицина. 1987.

Лснюшкин Л. И. Хирургическая колопроктология детского возраста. М.: Медицина. 1999.

( нчинава И. В.. Горелов Л. В. Детский доктор 2001; 4: 40-44.

ФролькисА. В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л .: Медицина, 1991.

Х.1ВКИН А. И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. М.: Правда, 2000.

Лекция 13

ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ

В педиатрической практике большое значение имеют такие пари*,, зитарные заболевания, как протозоозы (возбудителями которых ямнм* ются простейшие) и гельминтозы (вызываемые низшими червями).

Патогенное влияние паразитов на организм человека опредвя ляется механическим гравмируюшим действием на ткани и opiai ны, нарушением обменных процессов в результате особенносгсЦ характера питания паразитов и расстройства нейрогуморально!) регуляции, токсико-аллергическим воздействием секретов и жен< ретов гельминтов, а также продуктов их распада. Характер течвН ния заболевания зависит от интенсивности инвазии, путей.посту||Н ления возбудителя в организм, его последующей миграции и локмш лизации, особенностей паразита, соотношения между защитными и повреждающими факторами (Яровой П. И. и соавт., 1984).

Механическое воздействие на ткани и органы гельминты могу|' оказывать на всех стадиях развития, что связано с особенностями их биологии. Возбудители кишечных гельминтозов в процессе спои ей фиксации и движения травмируют стенку кишки, вызывая шн рушение ее анатомической структуры. Многие из них снабжеНМП! специальными приспособлениями (присосками, крючьями, хиппии выми пластинками и т. п.) для прикрепления к слизистой оболочки кишечника. Гельминты могут закупоривать просветы и протоКИ! органов, что может привести к тяжелым последствиям, вплоть Mm смертельного исхода.

Паразиты вызывают нарушения обменных процессов за с ч Л активного поглощения основных питательных веществ, причвН наиболее метаболически ценных - белков, витаминов, микротиш ментов и др. Нарушения белкового обмена при гельминтоза* ны< зываются как повышенным потреблением белка растущими парм зитами, так и усиленной потерей его из кишечника. Анемия, разами

бающаяся нри ряде гельминтозов, является следствием гематофагии их возбудителей.

В результате длительного поступления секретов и экскретов [гельминтов и продуктов их распада развивается сенсибилизация организма антигенами паразитов. Иммунологические реакции при гельминтозах, направленные на защиту организма от возбудителя, могут стать чрезмерными и приносить вред самому организму. [Это может явиться патогенетическим фактором развития патологических изменений в отдельных органах и системах организма. Многие вопросы, связанные с взаимоотношением между паразитом и организмом хозяина, а также формированием патологического процесса пока еще окончательно не разрешены и требуют дальнейшего изучения.

ПРОТОЗООЗЫ

Возбудителями протозойных инвазий являются одноклеточные организмы, относящиеся к типу простейших (Protozoa). Типичным иротозоозом у детей является лямблиоз - заболевание, вызываемое простейшими класса жгутиконосцев - лямблиями.

Лямблиоз

Лямблиоз (в иностранной литературе - Gardiasis) - наиболее [распространенное, повсеместное протозойное заболевание детей. Почти полное отсутствие эпидемиологических мероприятий в отношении лямблиоза привело к высокой инвазированности лямблиями. особенно ослабленных детей.

Среди педиатров к лямблиозной инвазии в последние годы отмечается двоякое отношение. Одни исследователи полагают, что Лямблии безвредны и не вызывают патологических изменений в Организме, другие, наоборот, считают лямблиоз первопричиной формирования тяжелых заболеваний. По всей видимости, истина Инходится посередине. Мы считаем, что лямблии наносят вред только ослабленному организму, потерявшему по тем или иным причинам (частые и длительные простудные заболевания, вторичный (Иммунодефицит, хронические заболевания пищеварительного Тракта и т. д.) способность эффективно противостоять микроско-

Рис. 13.1. Лямблии: вегетативные формы (а вид в дорсовентральной npoojj ции; б вид в боковой проекции) и цисты (в).

пическим паразитическим организмам. У здорового ребенка с хорошо функционирующей системой иммунной защиты (особенно кишечной), достаточным питанием и физическим развитием лямблии могут находиться транзиторно, через определенное время организм самостоятельно справляется с этой инвазией, не позволяя лямблиям размножаться. Это необходимо учитывать при диагностике

ют две стадии развития вегетативную и цистную. Вегетативные формы лямблий (трофозоиты) - очень подвижны, имеют грушевидную форму (в боковой проекции - серповидную, нанапоминающую «дольку лимона»), длину 9 -21 мкм, ширину - 5-15 мкм (рис. 13.1). Для лямблии характерна двухсторонняя симметрия, тело ее покрыто оболочкой - пелликулой, протоплазма прозрачна, без вакуолей. В передней закругленной части тела лямблии находятся и присасывательный диск (перистома) в виде чашеобразного вдавления, 2 ядра, между которыми проходят опорные стержневые нити

(нксостили). Тело лямблии снабжено 4 парами жгутиков, обсспечиКшоших поступательные или вращательные движения микроорганизма. Размножение лямблий происходит путем деления продольной двойной щелью, трофозоиты удваиваются каждые 9-12 ч, нро- •есс деления занимает 15-20 мин.

Цисты неподвижные формы лямблий, предназначенные для существования во внешней среде. Они имеют овальную форму, длину 10 14 мкм, ширину 7,5 -10 мкм, покрыты двухконтурной прозрачной оболочкой. Зрелая циста содержит 4 ядра, аксостили. Цисты, как и вегетативные формы, способны к делению. Для них ха- I рактерна выраженная кислотоустойчивость.

Эпидемиология. Лямблиоз распространен во всех странах мира, наиболее часто встречается в странах Африки, Азии, Северной Америки. Уровень заболеваемости населения колеблется в пределах 0,5-18 % и заметно повышается в последние годы (Berman М D. i't al., 1987). Признаки заболевания регистрируются у 27-80 % инфицированных лямблиями детей. До последнего времени считали, что резервуаром инфекции является человек. Сейчас доказано, что лямблии могут паразитировать также в организме собак, кошек, морских свинок и, возможно, других животных.

Заглоченные цисты проходят, не изменяясь под влиянием желудочного сока, в тонкую кишку, преимущественно в проксимальную часть, где наиболее активно совершается процесс полостного и пристеночного пищеварения и всасывается булыпая часть углеводов, белков, жиров, витаминов, минеральных солей и микроэлементов. Здесь оболочка цист растворяется под действием щелочного кишечного сока и они превращаются в вегетативные формы, которые интенсивно размножаются продольным делением. Конечные продукты гидролиза пищевых веществ, скапливающиеся в области щеточной каемки в процессе пристеночного пищеварения, недоступны для кишечной микрофлоры из-за плотного прилегания ворсинок друг к другу. В то же время лямблии способны извлекать питательные вещества и различные ферменты непосредственно из щеточной каемки, а следовательно, вмешиваться в процесс мембранного пищеварения и быть одной из причин его нарушения.

В местах локализации лямблий через некоторое время появляются отечность, умеренная воспалительная реакция слизистой оболочки, дегенеративные и атрофические изменения.

нять жизнеспособность во влажной среде до 66-70 сут. В у в л а ж н ш Н ном кале цисты лямблий остаются жизнеспособными до 3 нед, в во*

лии. С учетом устойчивости цист лямблий к воздействиям внешней среды, особенно при нарушении гигиенических мероприятий, сти<1|| новится очевидной высокая степень вероятности заражения вес* > членов семьи, детей в дошкольных детских коллективах.

Если вопрос о паразитировании лямблий в тонкой кишке яилж ется однозначно решенным, то пребывание их и размножение в других отделах кишечника, а также в желчевыводятцей системе остастай ся дискутабельным.

Патогенез. В организме человека при лямблиозной инвазии на» блюдаются следующие патологические изменения:

гравматизация лямблиями слизистой оболочки тонкой КИШКИ и, возможно, желчных путей;

изменение клеточного биохимизма в тканях пораженных учи* стков о р г а н о в пищеварения и включение с т р е с с а к т и в и р у ю ш н г факторов и нейротрансмиттсров с развитием типовых реакций н нарушения обмена белков, углеводов, липидов; активации Xai'tfil ман-эависимых реакций; фосфолиполиз; усиления лизосомальноЦ) п р о н и ц а е м о с т и ; а к т и в а ц и и р е ц е п т о р н о г о а п п а р а т а клеток (по Н. Н. Кузнецову);

изменение микробного пейзажа кишечника;

усугубление ферментной недостаточности и нарушение процесса метаболизма белков, жиров, углеводов;

развитие мальабсорбции:

развитие моторно-эвакуаторных нарушений в билиарной системе и кишечнике и формирование стойких дискинезии;

снижение выработки секреторных IgA, истощение иммунитета; возникновение и закрепление висцеро-висцеральных и висце-

рокутанных патологических связей; накопление продуктов дисметаболизма, в том числе за счет суб-

станций распада жизнедеятельности простейших, и включение общих и резервных адаптационных систем с выделением стресслимигирующих гормонов и нейротрансмиттеров, приводящих к угнетению СРО; активации ангипротеолиза; блокированию Хагеман-за- висимых реакций; антифосфолиполизу; блокированию рецепторзависимого и потенциалзависимого проникновения ионов Са: + в клетки; снижению лизосомальной проницаемости; активации рецепторного аппарата клеток, ответственного за их функциональное ингибированпе (по Н. Н. Кузнецову).

Клиническая картина. Лямблиоз может развиться в любом возрасте, в том числе и у новорожденных, но чаще всего заболевание встречается у детей дошкольного возраста. Болезнь может протекать бессимптомно и в клинически выраженной форме. Выделяют также острую и хроническую форму лямблиоза.

Острая форма отчетливо проявляется у детей раннего возраста в 40 80 % случаев. В старшем возрасте симптоматика острого лямблиоза может отсутствовать. После инфицирования лямблиями, чаще от родителей или старших детей в семье, ипвазированных лямблиями, у ребенка появляется диарея с невысокой лихорадкой, тошнотой, нарушением аппетита. Первоначально стул может быть частым, до 10 раз в сутки, водянистым, пенистым, позднее - жирным, зловонным, «плавающим». Повышается газообразование, живот вздут. Появляются абдоминальные коликообразныс боли, без четкой локализации, порой настолько выраженные, что симулируют картину ««острого живота». У небольшой части детей отмечаются кожные ироииления токсико-аллергичеекого генеза (токсидермия) в виде мелконя гниет ой отечной ярко-розовой сыпи, которая исчезает через 3 -5 |ут, или в виде усиления проявлений аллергического конституционального дерматита (краснота кожи век, голеней).