Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций

ТиО.пша 8-1. Рабочая классификация атопического дерматита у детей

Kjti. Отмечается неравномерность ежемесячной прибавки массы тела, периодически возникают поллакиурия и/или олигурия.

Наиболее ранними и частыми симптомами поражения кожи в Ничальной стадии являются г иперемия и отечность кожи щек с лег- ким ее шелушением. Вместе с этими симптомами могут наблюдать- р I пейс (себорейные чешуйки вокруг большого родничка), «молоч- ный струп» (ограниченное покраснение кожи лица и появление на •ill корочек желтоватого цвета). Возможна преходящая эритема

|ржи щек, ягодиц. Особенностью начальной стадии заболевания Мется ее обратимость при условии своевременно начатого лече- 1|И с проведением соответствующих элимипационных мероприя- )Ш и назначением гипоаллергенной диеты.

Стадия выраженных изменений кожи (или период обострения).

((своевременное и неадекватное лечение кожных высыпаний (осо1111 о у детей с неблагоприятным преморбидным фоном) приводит переходу начальной стадии болезни в стадию выраженных измений кожи; этой стадии соответствует период обострения при ре- |дивах атопического дерматита. Клинические формы заболеваем и этой стадии довольно разнообразны и зависят от возраста Цепка. В большинст ве случаев дебют заболевания приходится на риый год жизни, однако оно может начаться в любом возрасте.

ками, к концу года - паровыми котлетами, тефтелями. Мясо и мясные консервы лучше всего давать ребенку одновременно с овощным пюре, которое к этому времени готовят уже более густым.

Кроме мясных блюд, приготовленных в домашних условиях, можно активно использовать специальные детские консервы из говядины («Мясное пюре»), цыплят («Птенчик»), конины («Конек-гор- бунок»), свинины, субпродуктов.

С9-10 мес ребенку можно рекомендовать 1 -2 раза в педелю белую морскую рыбу (треску, хек, судак), также вводя ее с самых малых доз. Если малыш съест полную суточную порцию рыбы (5060 г), мясо в этот день ему не дают. Белки рыбы хорошо сбалансированы по аминокислотному составу, усваиваются лучше белков мяса, рыба богата минеральными веществами, витаминами труппы Б. Мясо и рыба также являются важным источником железа в форме тема.

С77,-8 мес при уменьшении у матери грудного молока ребенку] можно назначить частично адаптированные («последующие») молоч-

ные смеси, представляющие собой специализированные продукты: детского питания на основе коровьего молока со сниженным содержанием белка и оптимизированным жирнокислотным и витаминным составом, обогащенные железом.

При отсутствии подобных смесей их заменяют кисломолочными продуктами детским кефиром, бифидокефиром, ацидолактом, био- ] лактом. Введение этих продуктов имеет как положительные, гак и отрицательные стороны. Кисломолочные продукты оказывают благотворное влияние на работу органов пищеварительного тракта, лег-; ко перевариваются и усваиваются, улучшают микробиоценоз кишечника. Однако эти продукты не являются оптимальными для вскармливания, поскольку содержат много кальция и мало железа и сахара, имеют высокую осмолярность за счет большого содержания бел-1 ка и преобладания насыщенных жирных кислот. Коровье молоко, как и молоко многих других животных, а также кефир и т ворог сильно перегружают почки ребенка, что в дальнейшем может предрас-^ полагать к почечным заболеваниям.

Цельное коровье молоко нельзя применять раньше 6 мес и лучше начинать давать по окончании первого года жизни ребенка. По данным мировой статистики, 70 % людей в той или иной степени не переносят коровье молоко. Проблема заключается в основном в недо4

|к(Ьицн 1-1. Схема введения прикормов (рекомендовано Институтом Нншнии РАМН, 1997)

• l i t п.жлстся количество продукта в дневном рационе рсбе нка.

и и ю ч н о м усвоении лактозы (вторичная лактазная недостаточ- н е й ) , В результате ухудшается всасывание кальция, железа, вигаMllia Л. что может привести к анемии и рахиту. Симптомы неперешкпмосш молока разнообразны: расстройство пищеварения, диа- •»т синдром угнетения или напряжения нервной системы, нарушсЦнт т а , повышенная плаксивость.

И отличие от цельного молока, кисломолочные продукты (кефир, ilpM"" • йогурты, сметана), белые сыры 40% жирности, сливки виол- •рнустимы, поскольку в них содержится очень мало лактозы. Та-

мобразом, при непереносимости коровьего молока начинать нуж-

Рбезлактозной или низколактозной диеты, при наличии клиниЯркон симптоматики применяют безмолочную гипоаллергенную

Острая фаза характеризуется, главным образом, микровези ляцией с последующим формированием корок и чешуек. После вательность высыпаний: эритема а папулы а везикулы а эрозии корки а шелушение. О наступлении хронической фазы свидете ствует возникновение лихенификации; развитие кожных высыг ний можно представить следующим образом: папулы а шелушен а экскориации а лихенификация.

Стадия ремиссии. В период ремиссии отмечается исчезновение значительное уменьшение числа и выраженности симптомов забо вания. Ремиссия может быть различной продолжительности - oi скольких недель и месяцев до 5 и более лет. В тяжелых случаях атоГ ческий дерматит может протекать без ремиссии и рецидивировать течение всей жизни. В стадии неполной ремиссии симптомы заболе ния регрессируют. Этот период некоторые авторы называют подост;. фазой течения атопического дерматита. Полная ремиссия характе зуется исчезновением всех клинических симптомов заболевания.

Клиническое выздоровление. Это стадия заболевания, при ко рой клинические симптомы отсутст вуют в течение 3 и более лог зависимости от тяжести его течения).

Клинические формы атопического дерматита в зависимости

возраста. Выделяют младенческую (в возрасте от 2-3 мес до 3 л детскую (от 3 до 12 лет) и подростковую (от 12 до 18 лет) фор атопического дерматита.

Младенческая форма заболевания имеет характерные призма Кожа детей гиперемирована и отечна, покрыта микровезикулвг Наблюдаются экссудация (мокнутие), корки, шелушение, трещи Поражаются отдельные участки тела, причем излюбленная лок зация - кожа лица за исключением носогубного треугольни Кожные высыпания могут распространяться на наружную нов ность верхних и нижних конечностей, локтевые и подколем"'1 ямки, запястья, туловище, ягодицы. Беспокоит зуд кожных по вов различной интенсивности.

При детской форме определяются гиперемия (эритема), отек ко лихенификация (утолщение кожи с усилением кожного рисунка № зультате постоянного расчесывания и растирания кожи). Наблюди ся папулы, бляшки, эрозии, экскориации, геморрагические короЧ

также трещины, особенно бошенные на ладонях, пальцах подошвах. Кожа сухая, покры- || большим количеством мелкоНасгинчатых и отрубевидных tniycK. Высыпания локализуЁрсн преимущественно на сги- •Пелытых поверхностях конечное i ей, передней и заднебоко- •III поверхности шеи, в локге- •к и подколенных ямках, на Мльной стороне кистей. Могут Кипикать гиперпигментация Ик в результате расчесывания характерные складки кожи

iH'in, выраженности зуда различ- 1'ис. 8.1. Лицо ребенка, больного ато-

(Иькественные экскориации и геморрагические корочки в очагах >рпжсния. Высыпания располагаются на лице (периорбитальная, ^моральная области), шее и верхней части груди (область «дерне»), в локтевых сгибах, вокруг запястий и на тыльной поверх- Ч HI кистей. Зуд сильный. Отмечаются нарушение сна, невротиРКмс реакции.

Первичные и вторичные морфологические элементы высыпаний, •Кктерные для больных с атоническим дерматитом, перечислены

|}II(IJI. 8 - 2 .

Распространенность кожного процесса оценивается по площади |*|он поражения. Учитывая, что площадь одной ладони ребенка РГиетствует примерно I % площади тела, легко подсчитать про-

Таблица 8-2. Основные элементы кожных высыпаний при атопичееиИ дерматите

цент пораженной кожи. Выделяют ограниченный, распространен ный и диффузный атопический дерматит.

кистей или лучезапястных суставов, либо на передней поверхнойЦ! шеи. Вне очагов поражения кожа визуально не изменена.

При распространенном атоническом дерматите кожные высшЦ пания занимают от 5 до 50 % площади кожи и располагаются им I

боким расчесам кожи, особенно в области спины и конечностей Л

Оценка степени тяжести атопического дерматита в клипнчеек(Я практике основывается на учете интенсивности кожных высыпн!

А'опический дерматит у детей: клиника, диагностика и тактика лечения 357

Мни, распространенности процесса, размеров лимфатических узлов,

• с т о т ы обострений в течение года, продолжительности ремиссии. При легком течении заболевания гиперемия кожи, экссудация и (in тушение выражены нерезко, отмечаются единичные папуловези-

Мсзные высыпания, зуд кожных покровов слабый, лимфатические мы увеличены до 3 мм в диаметре. Обострения возникают не чаще I 2 раз в ф д , продолжительность ремиссий до 6-8 и более месяцев.

Атопический дерматит средней тяжести характеризуется мноЬклвенными очагами поражения кожи с достаточно выраженной •ссудацисй или инфильтрацией и лихенификацией, экскориациями и геморрагическими корками. Зуд умеренный или сильный, •нмфатические узлы увеличены до 5-6 мм. Частота обострений - Примерно 3 4 раз в год, длительность ремиссий достигает 2-3 мес. !1! Тяжелому течению заболевания свойственны множественные и иГиипрные очаги поражения со значительной экссудацией, стойкой Инфильтрацией и лихенификацией, с глубокими линейными трс- •Уипами. эрозиями. Зуд сильный, «пульсирующий» или постоянный Практически все группы лимфатических узлов увеличены до N мм. Частота обострений - 5 и более раз в год, ремиссия нспро- •Шжительная (1-1,5 мес), и, как правило, неполная. В крайне гя- |Млм\ случаях атонический дерматит протекает без ремиссий, с ча-

1ми обострениями.

Оценка степени тяжести а гонического дерма гита но системе

ORAD. Для оценки тяжести течения атопического дерматита, Нергизы инвалидности важное значение имеет определение клиЧеской формы атопического дерматита, площади поражения, кпсивности зуда, степени нарушения сна. В этом плане заслунпет внимания система балльной оценки степени тяжести атопиКого дерматита SCORAD [Scoring of Atopic Dermatitis шкантопического дерматита), разработанная Европейской рабочей унпой (1993). Система SCORAD учитывает следующие показа-

186 Лекция

Клинико-этиологические варианты атопического дерматит. основе анамнеза, особенностей клинического течения и резул тов аплергологического обследования выделяют клинико-этн гические варианты атонического дерматита, связанные с nuui пыльцевой, грибковой аллергией и другими ее видами. Эволюц ный аспект изменения спектра сенсибилизации хорошо изве специалистам. Дебютом атопического дерматита у большим детей, особенно раннего возраста, является пищевая аллергия л ее сочетание с аллергическими реакциями на лекарственные пр разы или средства бытовой химии. Дальнейшее течение забол ния связано с постепенно расширяющимся спектром аллерге различных групп (бытовых, пыльцевых, грибковых и др.), при роль пищевых аллергенов в обострениях кожного процесса ум шается незначительно. В большом числе проспективных исслв ваний показано, что сенсибилизация к пищевым продуктам со ияется у подростков в 30 70 % случаев.

Атонический дерматит, обусловленный пищевой аллергией. рактеризуется возникновением кожных симптомов после упот ления пищевых продуктов, к которым повышена чувствителыт Обычно это коровье молоко, злаки, яйцо, морепродукты, овощ фрукты яркой (красной или оранжевой) окраски и т. д. Поло: тельная клиническая динамика наблюдается, как правило, при значении элиминациоиной диеты.

Заболевание, связанное с клещевой сенсибилизацией, отлича тяжелым, непрерывно-рецидивирующим течением, круглогодичн обострениями и усилением зуда кожных покровов в ночное В[ Улучшение состояния наблюдается при прекращении контакта с машней нылыо содержащей клешей Dermatophagoides pteronyssin например, при смене места жительства, госпитализации. Элимина онная диета в этих случаях не даст эффекта.

Обострения атопического дерматита при грибковой ceitcuGi зации обусловлены приемом пищевых продуктов, обсеменепп спорами грибов Alternaria, Aspergillus. Mucor, Candida, или п дуктов, в процессе изготовления которых используются плесне^ грибы (например, сыров). Развитию обострения способствуют Т же сырость, наличие плесени в жилых помещениях, назначение тибиотиков (особенно пеиициллинового ряда). Для грибковой с

Ицлизации характерно тяжелое течение болезни с возникновениЬбострений осенью и зимой.

При пыльцевой сенсибилизации обострение атопического дерма- !и наступает в разгар цветения деревьев, злаковых или сорных lit. У этих больных обострение заболевания может возникать так- |ц связи с употреблением пищи, содержащей аллергены, которые Итог общие антигенные детерминанты с пыльцой деревьев (ореиблоки, баклажаны, абрикосы, персики и некоторые другие прощм растительного происхождения). Как правило, сезонные оборсмия атопического дерматита при этом варианте заболевания 'кчаются с классическими проявлениями поллиноза риноконъцчнвальным синдромом, ларинготрахеитом, обострением брон- н п.ной астмы, однако в ряде случаев протекают изолированно.

'Миологически значимой при агоническом дерматите может fb тидермалышя сенсибилизация; в этих случаях заболевание чтряется при контакте ребенка с домашними животными или целиями из шерсти животных. При эпидермальной аллергии боШ1. нередко сочетается с аллергическим ринитом.

Следует учитывать, что «чистые» варианты грибковой, клеще- И. пыльцевой и эпидермальной сенсибилизации встречаются ред- | Обычно речь идет о преобладающей роли того или иного вида дсргена.

II качестве иллюстрации дебюта и течения атопического дерма- 1 it приведем историю болезни пациента 12 лет.

II.шел Б. поступил в аллергодсрматологический центр Муниципальной клиничееВольницы № I Новосибирска 23.10.97 с жалобами на выраженный, («скальпиру- •1Й») зуд кожи, «кровавые» расчесы, покраснение кожи шеи, сгибательной поверх- |1 и локтей, подколенных ямок, боковой поверхности груди, нарушения сна. Кроме А, ребенок жаловался на эпизодические приступообразные боли в правом подрсбе- I н ншгастрни, возникающие натощак и через 20 30 мин после еды, особенно посЬппгребления жирной пиши; загрудинную изжогу (1 2 раза в неделю), отрыжку, небитый запах изо рта, повышенное газообразование в кишечнике. Отмечал также •ость, возникающую к вечеру, повышенную раздражительность. Маслсдствен- (III. у матери бронхиальная астма (?), хронический гастрит. У отца рецидивирую- ||1 бронхит (бронхиальная астма?), рецидивирующая крапивница. У деда по линии wpii язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

188 Л

Мальчик родился 23.01.S5. и срок, от первой беременности, протекавшей точом I половины. В 30 недель беременности мать перенесла ОРВИ. Роды в срок, са тела ребенка при рождении 3200 г, рост 52 см. К грули приложен через 6 ч рождения, естественное вскармливание до 14 мес. Первый прикорм введен в 5 манная каша на молоке. На первом месяце жизни перенес везикопустулсз. .'I

При сборе анамнеза выяснилось, что в грудном возрасте (с 2 мес) у ребенка лялась преходящая эритема щек с легким шелушением. Участковый педиатр, и давший ребенка, назначал тавегил, наружно гепариновую мазь и гормональную «Флуцнннр», успокоив родителей, что с возрастом кожные проявления «дин пройдут. В возрасте 5 мес. кроме высыпаний и гиперемии щек, появилось пора кожи локтевых и подколенных сгибов, шеи. До 3 лет адекватного обследования чеиия не проводилось. В 3 тола произошло резкое ухудшение состояния после ребления в пищу шоколада и напитка какао (значительные везикулезные высып зуд, вторичное инфицирование кожи). До настоящего времени заболевание н цидивирующнй характер. Мальчик соблюдает гнпоаллергенную диету частично рноднчсскн ее нарушает.

В трудном возрасте отчетливо прослеживались ранние симптомы поражени щеварителыюго тракта: частые срыгивания, рвота, неустойчивый стул (передо запоров и поносов), вздутие живота. Мать отмечает, что после введения в кач' прикорма манной каши, приготовленной на молоке, ребенок становился беспоко после еды, длительно плакал. Боли в животе появились с 10-летнего возраста. С да они были кратковременными, в настоящий момент боли длительные, возни чаще после приема жирной пищи и локализуются в нравом подреберье. После еды* мсчаются тянущие боли в верхней половине живота. Боли беспокоят в течение i года, без видимой сезонности обострений.

При поступлении сост ояние пациента средней степени тяжести, активен, созн ясное. Масса тела 48 кг, рост 152 ем. Отмечались выраженная сухость кожных кровов, I нперемия кожи лица, шеи, верхней половины груди, сгибательных по» ностей рук н ног. внутренней поверхност и бедер и половых органов В очагах и<1 жения инфильтрация, мокпутис, корочки, расчеты, на сгибательных поверхнос конечностей - лихеннфикация. Индекс SCORAD равен 58 баллам (при максималь ' значении 103 балла).

Зев бледный, язык густо обложен бело-желтым налетом. Хсйлит, глубокие эй" с геморрагическими корочками. Изо рта неприятный запах. Живот правильной < мы. мягкий, болезненный при пальпации в области э т и асгрня и в правом иолр Пузырные снмпгомы Ортнсра. Ксра положительные. Печень увеличена в размера счет левой доли, которая выступает из-под реберного края на 3 см. Селезенка не и