Клиническая педиатрия. Курс избранных лекций

30 Лекц

углеводы- лактоза и мальтодекстрин (декстринмальтоза), пр ставляющий собой продукт частичного расщепления крахмала; в сто декстринмальтозы в смесь может быть добавлен солодовый стракт, глюкозный сироп, кукурузная и другие виды патоки;

таурин - аминокислота, не входящая в коровье молоко, но держащаяся в грудном молоке, необходима для нормального раз тия головного мозга, органа зрения;

карнитин - производное глутаминовой кислоты, необходим д правильного усвоения жиров и белков печенью; при его дефиц развивается дистрофия печени и других органов;

II минеральных веществ, рекомендованных ВОЗ, и все необхо мые витамины.

Всем этим требованиям удовлетворяют следующие адаптиров? ные молочные смеси:

«Бебелак 1, 2» («Нутриция», Голландия/Россия); «Мамекс» («Интернейшнл Нутришнл Ко», Дания); «НАН», «ПАН кисломолочный» («Нестлс», Швейцария); «Нутрилон» («Нутриция», Голландия); «Нутрилон Омнео» («Нутриция», Голландия); «Нэнни» («Бибиколь», Новая Зеландия/Россия); «Фрисолак» («Фризленд Ныотришн», Голландия); «ХиПП ПРЕ», «ХиПП 1»(«ХиПП», Австрия).

К адаптированным молочным смесям относят также «казеинов формулы» - смеси, основной белок которых предст авлен казеином, содержащие деминерализованной молочной сыворотки; эти смеси составу ближе к коровьему молоку. В эту группу смесей входят:

«Нестожен» («Нестле», Швейцария); «Симилак», «Симилак с железом» («Аббот Лабораториз»,

ния); «Энфамил», «Энфамил с железом» («Мид Джонсон», Голлапди;

Частично адаптированные смеси в них отсутствует демине лизованная сыворотка, не полностью сбалансирован жирнокисл ный состав, кроме лактозы они содержат сахарозу, крахмал. К эт смесям от носятся:

«Малютка Истринская», «Малыш Истринский» - растворим молочные смеси с гречневой, рисовой или овсяной мукой («Ис Нутриция», Россия);

ДОмщшка», «Малыш»-молочныесмеси быстрого приготовления с рисовой или овсяной мукой («Истра-Нутриция», Россия);

К ц л н ы ш к о » (Сибайский М К К , Башкортостан/Россия), ullotк'дующие формулы», или «продолжающие» молочные смеSfmi.Mi.iio предназначены для питания детей с 5 - 6 мес; в назва-

Mtu ю используется цифра «2». Они меньше приближены к ' MMV молоку, представляют разновидность частично адаптиро- 1.1» смесей. В этих смесях отсутствуют молочная сыворот ка, таводержится крахмал, сахароза. Количество белка и энергети- "Щ Ценность их выше, чем «стартовых» смесей. К «последующим

|ЛЙМ» относятся:

fOen.iK 2» («Нутриция», Голландия); : f | H ' I M I U I 2» - ( « Д а н о н » , Франция);

доИнничко раст воримое» для детей от 1 года («Несгле», Голландия); n t h ipn юн 2» («Нутриция», Голландия);

J m i t t o M c n » («Фризленд Ныотришн», Голландия); \н1 III 2» («ХиПП», Австрия);

Вцфами I 2» («Мид Джонсон», Голландия/США).

Мри выборе адекватной для вскармливания здорового ребенка Необходимо учитывать:

|рмс I ребенка в первые 2 3 нед жизни следует назначать тольЩмыс смеси, в дальнейшем возможно применение и кисломо-

I MCV ей в соотношении 1:1;

jtlwiib адаптированноеги смеси до 5-6 мес применяются «стар- ";и 1'Меси, после 5 - 6 мес - «последующие формулы» (или «проjMUHc» смеси), кефир и другие неадаптированные кисломолоч-

14 и, цельное коровье молоко; дмин с а л ь н у ю переносимость смеси.

fi 11 венные смеси для детей с особыми диетическими

Н м Д е н п е в с определенными патофизиологическими отклопе- щ й/1'icpi ней к белкам коровьего молока, нулевой или сниженПНшнч I ыо лактазы, диареей, непереносимостью глютена, ча- |, упорными срыгиваниями, низкой массой тела при рождении ]М||фнм), недоношенных детей и др.

Назначают препарат по 0,5 г (в таблетках или гранулах) до п; ема пищи 3-4 раза в день, курсом 4 6 нед.

2) Коллоидные препараты висмута: коллоидный субцитра! и мута (де-нол. вентрисол) и др. Эти средства наиболее эффекта при «свежем» язвенном дефекте, так как для создания заппи пленки необходимы компоненты плазмы крови, свободные и водорода. Де-нол назначают детям начиная с 7-летнего возра по 1 таб. 3 раза в день за 40 мин до приема пищи и на ночь, табл ка тщательно разжевывается и запивается '/, стакана кипячен воды (!). Курс 4-6 нед. Препарат обычно хорошо переносится, и можны потемнение кала, диспепсия. Не следует сочетать его с д гимн антацидными средствами.

II. Синтетические простагландины Е.

Комплексное протективное воздействие на слизистую оболоЦ верхнего отдела пищеварительного тракта оказывают синтетич кие простагландины Е, мизопростол (сайтотск). Препарат пол ляет секрецию соляной кислоты и пепсина, увеличивает количесТ слизи и плотность слизистого геля, повышает секрецию бикар патов, усиливает кровоток в слизистой оболочке, способствует :: становлению клеток, снижает обратную диффузию ионов водо да. Данные об эффективности и безопасности применения пре рата у дегей отсутствуют. Он может назначаться подросткам ст ше 14 лет по 200 мкг 4 раза в день, во время еды, курс 4- 8 нед.

зопростол быстро выводиться из организма, вследствие чего он нашел широкого применения в клинике.

III. Прочие средства косвенные прозекторы слизистой обо.юч К ним относят солкосерил, акговегин, витамины Л, Е, i рун В (В,, В,, В6> В15), фолиевую кислоту и др. Эти препараты шпр»

применяются в практике. Их назначают как энтералыю, так и рентерально; курс лечения - до 4-6 нед.

Коррекция вегетативных расстройств

Фармакологическое воздействие на вегетативную нервную стему должно проводиться с учетом превалирования активно того или иного ее отдела - парасимпатического или симнатиче го. Рекомендуется назначать вегетотропиую терапию с самых п

Пых дней лечения, использовать физические методы воздействия, рационально сочетая их с лекарственными средствами преимущественно растительного происхождения.

При ваготонии показаны электрофорез с кальцием, мезагоном Itiii шейный отдел позвоночника, гальванизация на воротниковую |ону по Щербаку, аппликации озокерита или парафина на шсйноЮатылочную область. При симпатикотонии широко используют рлектрофорез с 0,5% раствором эуфиллина, папаверином, магнием, бромом на шейный оздел позвоночника, а также синусоидальные модулированные токи частотой 30 Гц параверзебрально на шейную зону (CIV - Th , тепловые аппликации озокерита на воротниковую зону. При смешанном варианте вегетативных дисфункций применяют синусоидальные модулированные токи, гальванизацию и тепловые аппликации на шейно-затылочную область и др. N швисимости от выраженности симгггомов. На курс лечения при Micex видах физиотерапии обычно назначают 10 12 процедур, че- [ipc t 17,-2 мес лечение следует повторить.

Медикаментозная терапия необходима в тяжелых случаях, при упорном течении язвенной болезни, несмотря на использование [комплекса вышеописанных процедур. При ваготонии осуществлякн коррекцию сосудистых расстройств (циннаризин, винпоцетин, Ьазобрал, оксибрал, танакан); назначают «дневные» транквилизаторы медазепам (рудотель), ноотропы пирацетам (ноотропил), •иритинол (энцефабол), препараты кальция (кальция глюконат); •игамин В(> адапгогены (сапарал). При симпатикозонии проводят коррекцию сосудистых расстройств (винкамин), применяют транк-

||олол (обзидан), пророксан (иирроксан); витамины В,, Е.

Физиотерапия, санаторно-курортное лечение

Локальные физические методы лечения играют важную роль в речении язвенной болезни. В период обострения физиотерапия проипюпоказана, но в период формирования ремиссии (через 2-2'/, нед Иосле заживления язвы) применяют физиопроцедуры глубокого Воздействия на органы верхнего отдела пищеварительного тракта.

284

Этот вид лечения усиливает местное органное кровообращеня улучшая репарацию. Рекомендуется использовать синусоидальЯ модулированные токи (с учетом кислотообразующей функции ж лудка), диадинамические токи, ультразвук, лазеро- и КВЧ-к'рцЦ нию, индуктотермию на область эпигастрия. На курс лечения I значают 10 12 процедур.

Физиотерапия вегетативных расстройств описана выше.

Санаторно-курортное лечение показано лишь в период рем и

сии заболевания. В течение первого года после обострения оно и водится в местных специализированных санаториях, в последу щие годы лечение разрешается за пределами района постоянно проживания на климатических курортах - например, в регно Кавказских Минеральных Вод. Основная цель санаторно-курорЦ

В амбулаторных условиях и в санатории показано примененИ! минеральных вод слабой минерализации (Карачинской-2, СланЦ)! новской. Смирновской, Ессентуки № 4, Боржоми). Количество мН1

РЕАБИЛИТАЦИЯ

После выписки из стационара наблюдение больных детей в тсЧН ние первого квартала должно проводиться ежемесячно, а затем I pill в 3- 6 мес на протяжении 2-3 лет, в последующие годы при отсута пи обострений - 1 раз в год. Медицинское наблюдение осуществляет до момента перевода больного во взрослую амбулаторную сен., диспансерного учета пациент не снимается вне зависимости от кII ракгера течения заболевания. Язвенная болезнь является рецидишЫ рующим заболеванием и педиатр должен осуществлять диспансер* ное наблюдение ребенка до перевода его по возрасту в терапевтич01|| кую сеть, с учета пациента не снимают.

Противорепидивпое лечение язвенной болезни следует проной дить не реже 2 раз в год в конце зимы и лета (чтобы оно быдш закончено к периоду предполагаемого сезонного обострения). Ни

•Качают облегченный режим. Диета должна быть более строгой в гношении механического, химического и температурного щажепия. Показаны антисекреторные средства и препараты, улучшающие защитные свойства слизистой оболочки, витамины; курс 3 4 |сд. При необходимости проводится физиотерапия. Важное значе- ние имеют коррекция сопутствующей патологии пищеварительно- го тракта, санация JlOP-органов, зубов, эрадикация паразитов. Разрешаются занятия физкультурой в специальной группе.

нии.

Литература

Яру им Л. И., Григорьев П. Я.. Исаков В. А., Яковсико Э. П. Хронический гастрит. [ Амстердам, 1993.

Втер М. М. Я >всиная болезнь. Современные аспекты этиологии, патогенеза, саногс- I неза. Новосибирск, 1986.

Вснисов М. Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра. М: Изд. Мокеев,

Г 2001.

Игнатов С. И., Игнатова М. С. Язвенная болезнь. Лечение соматических заболеваний у детей. М.. 1996.

ИиНков В. Л.. Хацкель С. Б., Эрман Л. В. Гастроэнтерология детского возраста в схе-

ВЬолькис А. В. Заболевания желудочно-кишечного тракта и наследственность. СПб: I Специальная литература. 1995.

иронические заболевания кишечника у детей. Под ред. И. А. Бодни. Ташкент, 1986. Циммерман Я. С. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь, 1992.

Лекция 12

ЗАПОРЫ У ДЕТЕЙ

З а п о ры (обстипация) являются важной медико-социальной пмн блемой в связи со значительной распространенностью, в том ч и ( Д в детской популяции, и снижением качества жизни пациентов. fM нашим данным, запоры наблюдаются более чем у 60% болып.Щ К патологией пищеварительного тракта.

В педиатрической практике в настоящее время не существу™ четкого определения понят ия «запор», что связано с индивидуи/щИ ными особенностями толстой кишки у детей (Хавкин Л. И., 20dfl Сичинава И. В. и соавт., 2001). Основ1.1ваясь на собственном nptln] тическом опыте и учитывая данные литературы, наиболее ом1Ч|1 мальным для детского возраста определением запора мы считим! следующее.

Запор это нарушение функции толстой кишки, выражаюицш ся урежением возрастного ритма акта дефекации либо его затрут пением, вызванное различными факторами функциональной и|И органической природы. При запоре выделяется малое к о л и ч е с т в сухого и твердого кала, снижается или отсутствует физиологичш|Н кое чувство полного опорожнения кишечника. Для понимания c y l l ности запора у детей рассмотрим основные аспекты физиологшш толстой кишки.

ФИЗИОЛОГИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Из тонкой кишки химус через илеоцекальный клапан б а у п Н ниеву заслонку - переходит в толстую кишку. Вне п и щ е в а р е щ Д илеоцекальный сфинктер закрыт. После приема нищи каждые МЦ 60 с он открывается и химус небольшими порциями (до 15 мл) им! ступает из тонкой в слепую кишку. Толстая кишка человека им«И

подковообразную форму, в ней завершаются процессы пищеварения и формируются каловые массы. Длина толстой кишки составляет у ребенка старше 4-5 лет 1-1,5 м.

Пищевые вещества практически полностью перевариваются и всасываются в тонкой кишке, за исключением растительной клетчатки и ряда других субстанций. Химус подвергается гидролизу в I'толстой кишке под действием ферментов, поступивших из тонкой Кишки, а также сока самой толстой кишки. Секрет толстой кишки состоит из жидкой и плотной частей (последняя представлена слижстыми комочками из отторгшихся эпителиальных клеток и слн1и. продуцируемой бокаловидными клетками); реакция секрета Мелочная (рН 8,5-9,0). Основное количество ферментов содержится в плотной части сока, но их значительно меньше, чем в тонкой кишке. Активное соковыделение в толстой кишке обусловлено механическим раздражением, при этом секреция увеличивается в 8 К) раз.

Суточное количество химуса, переходящего из тонкой кишки в Толстую, у здорового человека колеблется в пределах от 0,5 до 4 л (в среднем 1,5-2 л). В проксимальной части толстой кишки завершается переваривание пищевых веществ. В ней интенсивно всасывается иода (до 6 л в сутки), скорость всасывания зависит от осмотического п гидростатического давления кишечного содержимого. Химус постепенно превращается в каловые массы за счет перистальтических движений, формирующих и продвигающих их к «выходу».

Взависимости от возраста у ребенка за сутки образуется и выиодится в среднем 50 -250 г каловых масс. При растительной пище их больше, чем при смешанной или мясной. После приема черного хлеба, картофеля образуется значительно больше кала, чем после приема такого же количества мяса, - соответственно в 5,6 и 5,1 раза (Г. Ф. Коротько, 1976). При употреблении пиши, богатой волокнами (целлюлозой, гемицеллюлозой, пектином, лигнином), не юлько увеличивается количество кала за счет непереваренных волокон в его составе, но и ускоряется передвижение химуса и формирующегося кала по кишечнику.

Втолстокишечном содержимом определяется огромное количество микроорганизмов - в одном его грамме могут присутствовать W-40 млрд микробов до 240 различных видов. Положительное зна-

чение микрофлоры кишечника состоит в конечном разложении тагков непереваренной пищи и компонентов пищеварительных с ретов; создании иммунологического барьера; подавлении патог ных и условно-патогенных микробов; синтезе некоторых витай нов, ферментов и других биологически активных веществ; учае в обмене веществ организма.

Весь процесс пищеварения длится у взрослого человека околи 3 сут, причем наибольшее время приходится на передвижение ост ков пищи по толстой кишке. Моторика ее обеспечивает накоплен кишечного содержимого, всасывание из него воды, формировн каловых масс и их удаление из кишечника. Рентгенологически является несколько видов движений толстой кишки: маятникооб ные обеспечивают перемешивание содержимого, его сгущение ну всасывания воды; перистальтические п антиперистальтические п полняют те же функции; сильные пропульсивные, продвигают содержимое в аборальном направлении, возникающие 3-4 рази сутки (Коротько Г. Ф., 1987). В конце концов кишечное содержим сгущенное и в виде отдельных кусков и комков кала, медленно п двигается по направлению к заднему проходу.

Пассаж толстокишечного содержимого напрямую зависит гидрофильности химуса. Так, в норме в каловых массах содерж ся 72 78 % воды. Если содержание воды снижается до 60 %, то 0 рость пассажа содержимого по толстой кишке уменьшается в 2 р а при содержании воды в каловых массах менее 20 % продвижп химуса становится невозможным.

В нормальных условиях каловые массы скапливаются в cm видной кишке, ампула же прямой кишки обычно пуста. Дефек.г то есть опорожнение толстой кишки от каловых масс, наступи результате раздражения рецепторов прямой кишки накопивши ся в ней каловыми массами. Позыв на дефекацию возникает'ft повышении давления в прямой кишке до 3,92-4,90 кПа. Давло 1.96-2,94 кПа вызывает чувство наполнения прямой кишки падению каловых масс препятствуют сфинктеры прямой кишк внутренний, состоящий из гладких мышц, и наружный, образом ный поперечнополосатой мускулатурой; вне дефекации они и дятся в состоянии тонического сокращения. В результате рефлек ного расслабления этих сфинктеров открывается выход из при кишки и при перистальтических сокращениях кишки кал из

иыбрасывается. В этом процессе большое значение имеет так называемое натуживание. при котором сокращаются мышцы брюшной Ктепки и диафрагмы, повышается внутрибрюшпое давление, дос- | И гаю шее при акте дефекации 21,6 кПа. а т. levator ani нри этом Поднимает анальный сфинктер. У большинства людей дефекация (Происходит 1 раз в сутки, у 30 % здоровых людей 2 раза и более, у В'% - реже 1 раза в сутки.

Первичная рефлекторная дуга, начинающаяся с рецепторов Шрямой кишки, замыкается в пояснично-крестцовом отделе спинlloro мозга. Она обеспечивает непроизвольный акт дефекации, а Произвольный осуществляется нри участии центров продолговатого мозга, гипоталамуса и коры больших полушарий головного Ё|озга. Дефекация является условно-рефлекторным процессом и народится под контролем волевых импульсов, идущих от головного розга, поэтому может подавляться произвольно.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗАПОРОВ

Общепризнанной классификации запоров нет. Запоры можно Иодразделить на первичные, вторичные и идиопатические. Псрвичjpuc запоры вызваны органическими причинами врожденного или Приобретенного характера. К первым относятся пороки развития 1Ьлстой кишки: мегаректум, мегадолихосигма. аноректальные атВцши и стенозы, аномалии развития интрамуральной нервной сйсШмы толстой кишки (болезнь Гиршспрунга). Причинами приобре-

• н п ы х органических запоров могут стать полипоз, опухоли толрой кишки, геморрой, спаечная болезнь. Идиопатические запоры имей встречаются редко. К ним относят инертную ободочную Рпику (нарушение пропульсации) и инертную прямую кишку (на-

ущение опорожнения).

II детском возрасте чаще всего приходится иметь дело со вторичрмми запорами - так называемыми функциональными запорами, •словленными не структурными изменениями кишечника, а наруМиями механизмов регулирования двигательной активности же- Ъочно-кишечного тракта. В основе развития функциональных заipoi< у детей лежат расстройства кишечной моторики (чаще гиперрторика), ослабление позывов к дефекации, несоответствие между Шостью толстой кишки и объемом кишечного содержимого (Фроль-

И||1 7641